1

ASUHAN KEPERAWATAN
KEJANG DEMAM
A. Diagnosa keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien pada klien dengan kejang demanm
menurut (Cecily L.Betz Dan Lindah A.Sowdend,2002)
1. Peningkatan suhu tubuh b.d proses patologis.
2. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhann tubuh b.d peningkatan suhu
tubuh.
3. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d peningkatan sekresi mucus.
4. Resiko tinggi kejang berulang b.d riwayat kejang.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat.
B. Intervensi keperawatan
Dx 1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses patologis
TUJUAN : Setelah diilakukan tindakan keperawatan 324 jam suhu tubuh normal,
dengan kriteria hasil : TTV stabil, suhu tubuh dalam batas normal
INTERVENSI : Manajemen suhu tubuh
a) Guidance
Kaji tanda-tanda vital
R/ mengetahui status kesehatan pasien
b) Support
Bantu pasien dalam beraktifitas
R/ membantu pasien
c) Teaching
Ajarkan keluarga untuk memberikan kompres
R/ menurunkan suhu tubuh
d) Developmen environment
Ciptakan lingkungan bersih dan tenang
R/memberikan kenyamanan dalam beristirahat
e) Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipyretic
Dx 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh
TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 324 jam kebutuhan cairan
klien terpenuhi. Kriteria hasil:
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
2

Menunjukkan adanya keseimbangan cairan seperti output urin adekuat.
Turgor kulit baik.
membrane mukosa mulut lembab
INTERVENSI : Manajemen cairan
a) Guidance
Ukur dan catat jumlah muntah yang dikleuarkan, warna, konsistensi.
R/ : menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan tubuh
b) Support
Berikan cairan sesuai kebutuhan pasien
R/ : memnuhi kebutuhan cairan pasien
c) Teaching
Aujurkan pasien banyak minum air putihR/ : meningkatkan konsumsi cairan
klien
d) Dev.environment
Ciptakan lingkungan yang bersih dan tenang
R/:Memberikan kenyamanan dalam beristirahat
e) Kolaborasi
Berikan pengobatan seperti obat antimual.
R/ : menurunkan dan menghentikan muntah klien
Dx 3. Tidak Efektinya Bersihan Jalan Nafas b.d Peningkatan Sekresi Mukus
TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 324 jam diharapkan
bersihan jalan nafas kembali efektif Kriteria hasil:
Pasien dapat bernafas efektif kembali
sekresi mukus berkurang
INTERVENSI :Manajemen bersihan jalan nafas
a) Guidance
Kaji pola napas pasien
R/ : untuk mengetahui pola napas pasien.
b) Support
Lakukan penghisapan lendir
R/ : menurunkan resiko aspirasi
c) Teaching
3

Ajarkan keluarga pasien untuk memposisikan pasien semi fowler atau high
fowler
R/ : memudahkan pasien dalam proses respirasi
d) developmen environment
Batasi kunjungan dan berikan ketenangan
R/ memberikan kenyamanan dalam beristirahat
e) colaboration
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Dx. 4. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak
adekuat.
TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 324 jam terjadi
Peningkatan status nutrisi
a) guidance
kaji intake dan output nutrisi
R/mengetahui intake dan output nutrisi
b) support
Bantu klien makan.
R/ membantu klien makan.
c) teaching
Ajarkan kepada keluarga pasien untuk menyelingi makan dengan minum
R/ memudahkan makanan untuk masuk.
d) developmen environment
Mengurangi gangguan seperti bising/berisik, menjaga kebersihan ruangan.
R/ cara khusus meningkatkan napsu makan.
e) Kolaborasi
kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi pasien
MENGINITIS
A. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.
2. Resiko terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan infeksi
pada selaput otak.
3. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit
serius.

4

B. Intervensi keperawatan
Dx. 1 . Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
1. Tujuan :
Pasien tidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat yang dapat
diterima anak
2. Intervensi keperawatan/Rasional:
a. Biarkan anak mengambil posisi yang nyaman:
Gunakan posisi miring, bila ditoleransi, karena kaku kuduk
Tinggikan sedikit kepala tempat tidur tanpa menggunakan bantal karena hal
ini seringkali menjadi posisi yang paling tidak nyaman
b. Berikan analgesik sesuai ketentuan, terutama asetaminofen dengan kodein
1. Hasil yang diharapkan:
Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri atau tanda-tanda nyeri yang
dialami anak minimum
Dx.2. Resiko terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan
infeksi pada selaput otak.
1. Tujuan:
Tekanan intra karanial (TIK) tetap atau berkurang menuju normal
2. Intervensi keperawatan/rasional:
a. Kaji tanda vital, GCS (jika dapat dilakukan) dan tanda-tanda dari terjadinya
penurunan kesadaran
b. Ciptakan dan pertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman
c. Beri posisi head up 3 cm
d. Ukur lingkar kepala setiap hari
e. Olaborasi dalam pemberian cairan adekuat
f. Berikan obat sesuai dengan program; antibiotic, antipiretik, dan antikonvulsan
g. Ikut sertakan keluarga dalam perawatan bayi secara aktif
3. Hasil yang diharapkan:
Tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial selama dalam masa perawatan,
dengan kriteria; reaksi pupil terhadap cahaya (+), refleks normal, gerak dan tangis
yang kuat, respirasi spontan, suhu dalam batas normal.

5

Dx. 3. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita
penyakit serius
1. Tujuan :
Pasien (keluarga) mendapatkan dukungan yang adekuat
2. Intervensi keperawatan/Rasional:
a. Dorong keluarga untuk mendiskusikan perasaan untuk meminimalkan rasa
bersalah dan saling menyalahkan
b. Yakinkan keluarga bahwa awitan meningitis bersifat tiba-tiba dan bahwa mereka
sudah bertindak dengan penuh tanggung jawab dengan mencari bantuan medis
untuk meminimalkan rasa bersalah dan saling menyelahkan
c. Pertahankan agar keluarga tetap mendapat informasi tentang kondisi anak,
kemajuan, prosedur, dan tindakan untuk mengurangi kecemasan
3. Hasil yang diharapkan:
Anak (keluarga) mendapatkan dukungan yang cukup
ENCEPHALITIS
A. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
2. Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
3. Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan
penurunan tingkat kesadaran
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan
kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif
5. Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang
sensori, transmisi sensori dan integrasi sensori
6. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik
B. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Tujuan :
Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakit
Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital dalam batas normal
6

Rasa sakit kepala berkurang
Kesadaran meningkat
Tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.
Rencana Tindakan :
I NTERVENSI
(1) RASIONAL
Pasien bed rest total dengan posisi
tidur terlentang tanpa bantal
Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat
meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak
Monitor tanda-tanda status
neurologis dengan GCS.
Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut
Monitor tanda-tanda vital seperti
TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan
hati-hati pada hipertensi sistolik
Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan
keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuatif.
Kegagalan autoregulasi akan menyebabkan kerusakan
vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan
peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan
diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat
menggambarkan perjalanan infeksi.
Monitor intake dan output Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan
meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang
tidak sadar serta nausea yang menurunkan intake per oral
Bantu pasien untuk membatasi
muntah, batuk. Anjurkan pasien
untuk mengeluarkan napas apabila
bergerak atau berbalik di tempat
tidur.
Aktifitas muntah atau batuk dapat meningkatkan tekanan
intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas
sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi
diri dari efek valsava
Kolaborasi :
Berikan cairan perinfus dengan
perhatian ketat.
Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan
intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan
edema cerebral
Monitor AGD bila diperlukan
pemberian oksigen
Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan
oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya
iskhemik serebral
Berikan terapi sesuai advis dokter Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas
7

seperti: Steroid, Aminofel,
Antibiotika.
kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan kejang.

2. Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
Tujuan : Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol
Kriteria evaluasi :
Pasien dapat tidur dengan tenang
Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.
Rencana Tindakan :
I NTERVENSI RASI ONAL
Independent
Usahakan membuat lingkungan yang
aman dan tenang

Menurunkan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau
kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien
untuk beristirahat
Kompres dingin (es) pada kepala dan
kain dingin pada mata
Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak
Lakukan latihan gerak aktif atau pasif
sesuai kondisi dengan lembut dan hati-
hati
Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan
dapat menurunkan rasa sakit / disconfort
Kolaborasi :
Berikan obat analgesik
Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit.
Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena
berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk
dikaji.

3. Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan
penurunan tingkat kesadaran
Tujuan: Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan
kesadaran
8

Rencana Tindakan :
I NTERVENSI RASI ONAL
Independent :
Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan
otot-otot muka lainnya

Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan
evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat
untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Persiapkan lingkungan yang aman seperti
batasan ranjang, papan pengaman, dan alat
suction selalu berada dekat pasien.
Melindungi pasien bila kejang terjadi
Pertahankan bedrest total selama fase akut Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo,
sincope, dan ataksia terjadi
Kolaborasi :
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti;
diazepam, phenobarbital, dll.

Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan
respiratorius depresi dan sedasi.

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer,
penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif
Tujuan : Tidak terjadi kontraktur, footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi bowell
dan bladder optimal serta peningkatan kemampuan fisik
Rencana Tindakan
I ntervensi Rasional
Independen :
Review kemampuan fisik dan
kerusakan yang terjadi
Mengidentifikasi kerusakan fungsi dan menentukan pilihan
intervensi
Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala
ketergantungan dari 0 - 4
Kemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya
memerlukan bantuan minimal (1)Memerlukan bantuan
moderate (3) Memerlukan bantuan komplit dari perawat
9

(4)Klien yang memerlukan pengawasan khusus karena
resiko injury yang tinggi
Berikan perubahan posisi yang teratur
pada klien
Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan
secara meneyluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta
mencegah dekubitus
Pertahankan body aligment adekuat,
berikan latihan ROM pasif jika klien
sudah bebas panas dan kejang
Mencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat
mempercepat pengembalian fungsi tubuh nantinya
Berikan perawatan kulit secara
adekuat, lakukan masasse, ganti
pakaian klien dengan bahan linen dan
pertahankan tempat tidur dalam
keadaan kering
Memfasilitasi sirkulasi dan mencegah gangguan integritas
kulit
Berikan perawatan mata, bersihkan
mata dan tutup dengan kapas yang
basah sesekali
Melindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya mata
terus menerus
Kaji adanya nyeri, kemerahan,
bengkak pada area kulit
Indikasi adanya kerusakan kulit
5. Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang
sensori, transmisi sensori dan integrasi sensori
Tujuan :
Kesadaran klien dan persepsi sensori membaik
RencanaTindakan :
I ntervensi Rasional
Evaluasi secara teratur perubahan
orientasi klien, kemampuan bicara,
keadaan emosi serta proses berpikir
klien.
Kerusakan area otak akan menyebabkan klien mengalami
gangguan persepsi sensori. Sejalan dengan proses
peneymbuhan, lesi area otak akan mulai membaik sehingga
perlu dievaluasi kemajuan klien
Kaji kemampuan menterjemahkan
rangsang sensori misalnya : respon
terhadap sentuhan, panas atau dingin,
Informasi tersebut penting untuk menentukan tindak lanjut
bagi klien
10

serta kesadaran terhadap pergerakan
tubuh.
Batasi suara-suara bising serta
pertahankan lingkungan yang tenang
Menurunkan kecemasan, dan mencegah kebingungan pada
klien akibat rangsang sensori berlebihan
Tetap bicara dengan klien dengan
suara yang tenang, gunakan kata-kata
yang sederhana dan singkat serta
pertahankan kontak mata
Rangsang sensori tetap diberikan pada klien walaupun dalam
keadaan tidak sadar untuk memacu kemampuan sensori
persepsi klien
Kolaborasi :
Rujuk ke ahli fisioterapi atau okupasi
Untuk dapat memberikan penanganan menyeluruh pada klien
6. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik.
Tujuan : Nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria tidak adanya tanda malnutrisi dengan
nilai laboratorium dalam batas normal
Rencana Tindakan
I ntervensi Rasional
Kaji kemampuan klien dalam menelan,
batuk dan adanya sekret
Faktor-faktor tersebut menentukan kemampuan menelan
klien dan klien harus dilindungi dari resiko aspirasi
Auskultasi bowel sounds, amati
penurunan atau hiperaktivitas suara
bpowell
Fungsi gastro intestinal tergantung pula pada kerusakan
otak, bowelll sounds menentukan respon feeding atau
terjadinya komplikasi misalnya illeus
Timbang berat badan sesuai indikasi Untuk megevaluasi efektifitas dari asupan makanan
Berikan makanan dengan cara
meninggikan kepala
Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi
Pertahankan lingkungan yang tenang
dan anjurkan keluarga atau orang
terdekat untuk memberikan makanan
pada klien
Membuat klien merasa aman sehingga asupan dapat
dipertahankan