BIMBINGAN

ACUTE FATTY LIVER IN PREGNANCY

PEMBIMBING
dr. Euis Magdalena, SpOG. MARS

Disusun oleh:
Cynthia Tanuwijoyo (07120090023)









KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT TK.1 BHAYANGKARA RADEN SAID SUKANTO
PERIODE 25 Agusttus 31 Oktober 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN


BAB I
PENDAHULUAN

Penyakit hati akut dalam kehamilan merupakan komplikasi yang serius pada
kehamilan yang pertama kali ditemukan oleh Sheehan pada tahun 1940. Penyakit ini
dikarakteristikan dengan microvesicular steatosis pada hati.
Penyebab utama dari penyakit hati akut dalam kehamilan dianggap oleh karena
disfungsi mitokondria yang dalam oksidasi asam lemak menyebabkan akumulasi dalam
hepatosit. Infiltrasi asam lemak menyebabkan insufisiensi hati akut yang menyebabkan
sebagian besar gejala hadir dalam kondisi ini.
Meskipun dapat mengenai semua umur, penyakit ini sebagian besar diderita oleh
primigravida muda dengan janin laki-laki dan hampir selalu dalam trimester akhir, terutama
pada kehamilan antara 32 sampai 40 minggu, tidak pernah timbul sebelum minggu ketiga
puluh.
Karena etiologinya belum diketahui, maka pengobatan yang diberikan bersifat
suportif intensif dan penanganan obstetric yang baik. Jika tidak didiagnosis dan diobati
segera, penyakit hati akut dalam kehamilan dapat mengakibatkan tingginya morbiditas dan
mortalitas baik pada ibu maupun janin.


BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI

A. ANATOMI HEPAR
Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia
terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas,
yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 1600 gram. Permukaan
atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas
organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan
dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan
v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak
diliputi oleh peritoneum disebut bare area. Terdapat refleksi peritoneum dari dinding
abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.
Macam-macam ligamennya:
a. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding anterior abdomen dan
terletak di antara umbilicus dan diafragma.
b. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig.
falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.
c. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan bagian
dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sebelah
proximal ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan
duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari
Foramen Wislow.
d. Ligamentum Coronaria Anterior kirikanan dan Lig coronaria posterior kiri-kanan :
Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.
e. Ligamentum triangularis kiri-kanan : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria
anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.
Secara anatomis, organ hepar terletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan
melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang
normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus
kanan dpt mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi
hepar secara topografis bukan secara anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.
Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis
yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti
pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri
dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke
dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda
dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang
meliputinya terdiri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang
artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain . Lempengan
sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada
pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli. Di tengah-tengah
lobuli terdapat 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang
menyalurkan darah keluar dari hepar). Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap
tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang
mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris. Cabang dari vena porta dan
A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak
percabangan. Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-
sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke
dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar, air keluar dari saluran empedu
menuju kandung empedu.

B. FISIOLOGI HEPAR
Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi
tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hati
yaitu :

1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat
Pembentukan, perubahan dan pemecahan karbohidrat, lemak dan protein saling
berkaitan 1 sama lain. Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus
menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati
kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen
menjadi glukosa disebut glikogenelisis. Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber
utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa
monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa
tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan
membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan
dalam siklus krebs).

2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak
Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan
katabolisis asam lemak. Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :
1. Senyawa 4 karbon KETON BODIES
2. Senyawa 2 karbon ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan
gliserol)
3. Pembentukan cholesterol
4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid
Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol.
Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid.

3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein
Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. Dengan proses deaminasi,
hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi,
hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya
organ yg membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea.
Urea merupakan end product metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hati,
juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang. globulin hanya dibentuk di dalam hati.
Albumin mengandung 584 asam amino dengan BM 66.000.

4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah
Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan
koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda
asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsik, bila ada
hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harus isomer
biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan
untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.

5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin
Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K

6. Fungsi hati sebagai detoksikasi
Hati adalah pusat detoksikasi tubuh. Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi,
reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun,
obat over dosis.

7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas
Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui
proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi - globulin sebagai imun
livers mechanism.

8. Fungsi hemodinamik
Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/
menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica 25% dan di
dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh
faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu
exercise, terik matahari, shock. Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan
aliran darah.

C. FAAL HATI PADA KEHAMILAN NORMAL
Faal hati selama kehamilan normal dapat dikatakan tidak berubah. Karena pengaruh
kenaikan kadar esterogen, spider naevi dan eritema palmaris dapat ditemukan pada kira-kira
60% wanita hamil normal, kebanyakan pada wanita hamil berkulit putih dan sedikit pada
kulit berwarna. Kedua perubahan ini akan menghilang dalam waktu 46 minggu setelah
melahirkan.
Hati yang normal biasanya tidak teraba selama kehamilan. Hati yang teraba mungkin
didasari karena penyakit hati atau kegagalan jantung. Selama kehamilan kadar bilirubin
serum biasanya normal, pada sebagian kecil wanita hamil terdapat peningkatan bilirubin yang
ringan, tetapi dengan kadar total kurang dan 2 mg%, hal ini mungkin karena peningkatan
metabolisme hemoglobin. Enzim fosfatase alkali dalam serum kadarnya akan naik secara
lambat sampai bulan ke tujuh kehamilan dan akan naik lebih cepat serta mencapai puncaknya
pada bulan ke sembilan, tetapi kadarnya jarang melebihi dua kali batas atas normal;
peningkatan ini disebabkan karena produksi sinsisiotrofoblast di plasenta. Kadar enzim ini
akan kembali normal setelah 28 minggu post partum. Kadar protein total dalam serum
jarang turun sampai di bawah 6 mg%, perubahan ini disebabkan karena penurunan relatif
kadar albumin serum akibat peningkatan volume plasma (dilusi) selama kehamilan. Globulin
dalam serum akan meningkat demikian juga fibrinogen.
Dengan pemeriksaan elektroforesis, tampak globulin alfa dan beta meningkat,
sedangkan globulin gama sedikit menurun. Kolesterol total serum kadarnya meningkat sejak
bulan ke empat kehamilan, mencapai puncaknya sekitar 250 mg% pada bulan ke delapan,
tetapi jarang melebihi 400 mg%. Pada sebagian kecil wanita hamil ekskresi bromsulphalein
(BSP) dapat sedikit terganggu pada trimester ketiga, yang akan cepat normal kembali pada
awal masa nifas.
Pemeriksaan biopsi hati pada wanita hamil yang normal tidak menunjukkan kelainan
histologik, atau kadang-kadang hanya tampak perubahan minimal yang tidak spesifik berupa
perbedaan ukuran hepatosit, bertambah besarnya inti sampai dengan infiltrasi limfosit yang
sangat ringan pada daerah portal serta peningkatan retikulum endoplasmik. Aliran darah ke
hati biasanya juga tidak mengalami perubahan yang berarti



BAB III
PENYAKIT HATI AKUT DALAM KEHAMILAN
1. DEFINISI
Penyebab tersering kegagalan hati akut dalam kehamilan adalah perlemakan hati
(acute fatty liver) yang juga disebut metamorphosis perlemakan akut atau atrofi kuning akut.
Penyakit hati akut dalam kehamilan merupakan komplikasi yang serius pada kehamilan yang
pertama kali ditemukan oleh Sheehan pada tahun 1940. Penyakit ini dikarakteristikan dengan
microvesicular steatosis pada hati.

2. EPIDEMIOLOGI
Penyakit hati akut dalam kehamilan menyerang 1 dari 7000 - `1 dari 16.000
kehamilan di Amerika Serikat. Ada kecenderungan untuk wanita nulipara dan wanita dengan
kehamilan multipel.
Karena kemajuan dalam strategi diagnostik dan perawatan suportif, angka morbiditas
dan mortalitas penyakit ini telah menurun. Pada tahun 1980, Kaplan melaporkan angka
kematian bagi ibu dan janin sekitar 85%. Kematian ibu sekarang diperkirakan 12.5-18%
dengan angka kematian neonatal dari 7-66%.
Sementara kelainan laboratorium dapat bertahan setelah melahirkan, dalam kasus
yang jarang pasien dapat berkembang menjadi gagal hati dengan kebutuhan untuk
transplantasi hati. Morbiditas bayi mencakup peningkatan risiko kardiomiopati, neuropati,
miopati, hipoglikemia nonketotic, gagal hati, dan kematian yang terkait dengan cacat oksidasi
asam lemak pada bayi baru lahir.
Meskipun dapat mengenai semua umur, penyakit ini sebagian besar diderita oleh
primigravida muda dengan janin laki-laki dan hampir selalu dalam trimester akhir, terutama
pada kehamilan antara 32 sampai 40 minggu, tidak pernah timbul sebelum minggu ketiga
puluh.

3. ETIOLOGI
Penyebab penyakit ini masih belum diketahui. Mungkin disebabkan karena reaksi
kepekaan berlebihan terhadap suatu zat yang dihasilkan oleh kesatuan feto-plasenta.
Malnutrisi diduga mempermudah terjadinya penyakit ini.

4. PATOFISIOLOGI
Wanita yang mengalami penyakit akut dalam kehamilan lebih mungkin untuk memiliki
defisiensi rantai panjang 3-hydroxyacyl-koenzim A dehidrogenase heterozigot (LCHAD).
LCHAD ditemukan pada membran mitokondria dan terlibat dalam oksidasi beta asam lemak.
Mutasi gen ini bersifat resesif, oleh karena itu kehamilan yang dalam kondisi fisiologis yang
normal memiliki oksidasi asam lemak yang normal. Namun jika janin homozigot mengalami
mutasi, maka tidak akan mampu mengoksidasi asam lemak. Asam lemak ini diberikan
kepada ibu, karena fungsi enzim yang berkurang sehingga tidak bisa me-metabolisme asam
lemak tambahan.
Kelainan morfologinya hampir mirip dengan kelainan pada keracunan tetrasiklin dan sindrom
Reye. Secara makroskopis tampak hati mengecil, lunak dan berwarna kuning. Sedangkan
kelainan histologisnya berupa infiltrasi lemak intraseluler (mikrovesikel) yang distribusinya
sentrilobuler, kecuali hepatosit di daerah periportal yang biasanya masih tampak normal, juga
tidak didapatkan adanya tanda-tanda nekrosis maupun reaksi inflamasi yang luas; infiltrasi
lemak mungkin juga terlihat di pankreas, ginjal, otak dan sumsum tulang. arah ke
pengembangan penyakit hati akut, yang bisa diatasi dengan terminasi kehamilan.

5. DIAGNOSIS
Penyakit ini onsetnya mendadak, gejala klinis yang timbul dapat berupa malaise, anoreksi,
nausea, vomitus, nyeri epigastrik, ikterus, hematemesis dan perdarahan lainnya, ensefalopati
hepatik dan gagal ginjal. Disfungsi hati bervariasi dari sedang sampai berat yang
bermanifestasi sebagai hipofibrinogenemia,hipoalbuminemia, hipokolesterolemia dan waktu
pembekuan yang memanjang.
. Penyakit ini sering disertai dengan pankreatitis akut dan kadang-kadang disertai juga
dengan toksemia dan koagulasi intra vaskuler (DIC). Biasanya terjadi partus prematur dan
bayinya lahir mati, kematian ibu biasanya terjadi pada hari ke tiga sampai empat minggu
sejak onset, karena hipoglikemi, ensefalopati, perdarahan, infeksi dan gagal ginjal.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikan kadar bilirubin serum (biasanya
di bawah 10 mg%), SGOT (biasanya kurang dan 500 IU), fosfatase alkali, asam urat, amonia
dan ureum. Sedangkan kadar gula darah, albumin, kolesterol dan protrombin akan menurun.
Detoksifikasi hati juga dipengaruhi, sehingga kadar amonia darah meningkat, terutama di
akhir perjalanan penyakit. Pada hampir semua kasus berat, terjadi pengaktifan mencolok sel
endotel disertai kebocoran kapiler yang menyebabkan hemokonsentrasi, sindrom hepatorenal,
asites dan kadang edema permeabilitas paru. Kematian janin lebih sering terjadi pada
keadaan hemokonsentrasi berat. Terjadi leukositosis dan trombositopenia pada ibu. Hemolisis
dapat parah, hal ini mungkin disebabkan oleh efek hiperkolesterolemia pada membrane
eritrosit, akibatnya kadar asam laktat dehydrogenase(LDH) meningkat dan apusan darah tepi
memperlihatkan ekinositosis dan sel darah merah berinti. Selain itu, temuan laboratorium
mungkin konsisten dengan koagulasi intravaskular diseminata (DIC), khususnya,
perpanjangan waktu protrombin, fibrinogen rendah, dan tingkat antitrombin rendah. Hal ini
menghasilkan gambaran klinis yang mirip dengan DIC.
Beberapa yang unik untuk kehamilan, seperti preeklampsia / eklampsia, HELLP, dan
AFLP. Tingginya kadar ALT dapat dilihat pada pasien dengan hepatitis virus; Namun,
tingkat tertinggi terlihat pada pasien dengan cedera hati toksik akut, seperti dapat dilihat
dalam overdosis acetaminophen. Kedua AST dan ALT dapat meningkat karena kerusakan
hati.
Diagnosis pasti berdasarkan hasil biopsi hati, tetapi hal ini sering tidak dapat
dilaksanakan karena adanya gangguan pembekuan darah. Diagnosis bandingnya adalah
hepatitis fulminan, pankreatitis dan kolesistitis.

6. PENANGANAN
Karena etiologinya belum diketahui, maka pengobatan yang diberikan bersifat
suportif intensif dan penanganan obstetric yang baik. Pengobatan ini secara umum sesuai
dengan pengobatan gagal hati dan ginjal. Di samping itu timbulnya hipoglikemi dan
gangguan pembekuan darah harus selalu diwaspadai sehingga dapat segera dikoreksi.
Persalinan biasanya menyebabkan resolusi spontan. Meskipun sebagian mengususlkan
kelahiran perabdominam untuk mempercepat penyembuhan hati namun tindakan tersebut
meningkatkan resiko ibu jika terdapat koagulopati berat. Transfusi whole blood atau packed
red cell, bersama dengan plasma beku segar, kriopresipitat, dan trombosit biasanya
dibutuhkan jika dilakukan pembedahan atau bila terjadi laserasi obstetric sebagai penyulit
persalinan pervaginam.
Disfungsi hati biasanya mereda pasca partus. Fungsi hati biasanya menjadi normal
dalam seminggu dan selama itu diperlukan perawatan medis yang intensif. Terdapat dua
penyakit terkait yang mungkin timbul pada periode ini yaitu diabetes mellitus insipient dan
pankreatitis akut. Diabetes mellitus insipient mungkin disebabkan oleh peningkatan
konsentrasi vasopressin akibat berkurangnya produksi enzim inaktivatornya oleh hati.
Dalam perawatan suportif pasien biasanya pulih sempurna. Kematian ibu biasanya
disebabkan oleh sepsis, perdarahan, aspirasi, gagal ginjal, pankreatitis dan perdarahan saluran
cerna.
Indikasi terminasi kehamilan bergantung pada beberapa faktor berikut :
1. Status janin
Banyak janin menunjukkan bukti asfiksia dan hipoksia, oleh karena itu pemantauan
ketat status janin diperlukan bersamaan dengan kemampuan untuk mempercepat terminasi.
2. Status koagulasi ibu
Karena kelainan koagulasi yang dapat menyertai penyakit ini, biasanya diperlukan
sesar. Bisa juga dengan induksi persalinan, namun bila terminasi tidak dapat dilakukan
dengan aman dalam 24 jam dari saat diagnosis, sesar mungkin optimal.
Pengelolaan hipoglikemia berat yang mungkin terjadi diperlukan untuk menghindari
koma dan kematian. Pasien membutuhkan setidaknya solusi Dextrose 5% untuk
mempertahankan kadar glukosa darah. Glukosa darah harus dipantau ketat sampai kembali
fungsi hati dan pasien mentolerir makanan sehari. Fungsi ginjal juga dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor, termasuk perdarahan ibu, yang dapat menyebabkan nekrosis tubular akut
dan sindrom hepatorenal. Keseimbangan cairan harus diamati secara teliti, karena pasien
dapat terkena edema paru karena tekanan onkotik plasma rendah.











DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Buku Ilmu Kebidanan. Jakarta : Penerbit Prawirohardjo ; 2009
2. Sastrawinata S. Obstetri Fisiologi. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran.
Bandung : Universitas Padjadjaran Bandung ; 2003.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetri
Williams volume 1. Edisi 23. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2013.
4. J Barsoom, Michael, dkk. Acute Fatty Liver of Pregnancy. Diakses online pada 27
September 2014 : http://emedicine.medscape.com/article/1562425