PITTSBURGH SLEEP QUALITY (PSQI)

PETUNJUK : Pertanyaan pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan anda tidur selama sebulan
terakhir. Jawaban anda harus menunjukkan jawaban yang akurat untuk hari dan malam
dalam satu bulan terakhir. Silahkan menjawab semua pertanyaan berikut.

1. Selama sebulan terakhir, jam berapa anda biasa mulai tidur di malam hari ?
BIASA TIDUR JAM
2. Selama sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) Anda biasanya menghabiskan waktu ditempat
tidur, sebelum akhirnya Anda tertidur ?
JUMLAH MENIT
3. Selama sebulan terakhir, jam berapa anda biasanya bangun setiap pagi ?
BIASA BANGUN JAM
4. Selama sebulan terakhir, berapa jam biasanya anda merasakan tidur nyenyak di malam hari ?
JUMLAH WAKTU TIDUR MALAM

PETUNJUK : untuk setiap pertanyaan di bawah ini, pilihlah sesuai dengan waktu kapan benar-benar
terjadi. Silahkan menjawab semua pertanyaan berikut.
5. Selama sebulan terakhir, masalah yang selalu mengganggu tidur Anda .....
Tidak selama
sebulan
terakhir
Kurang
dari sekali
seminggu
Sekali atau
dua kali
seminggu
Tiga kali atau
lebih dalam
seminggu
a) ... tidak bisa tertidur dalam waktu 30 menit
b) ... bangun tengah malam atau bangun pagi
terlalu cepat

c) ...bangun untuk pergi ke kamar mandi
d) ... tidak bisa bernapas dengan nyaman
e) ... batuk atau mendengkur dengan keras
f) ... merasa kedinginan
g) ... merasa kepanasan
h) ... mengalami mimpi buruk
i) ... merasa sakit badan/ pegal-pegal
j) ... alasan lainnya, jelaskan
..................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Seberapa sering selama sebulan terakhir
anda mengalami kesulitan tidur karena
masalah tersebut

Sangat baik Cukup Baik Cukup Buruk Sangat Buruk
6. Selama sebulan terakhir, bagaimana anda
menilai kualitas tidur anda ?

Tidak selama
sebulan
terakhir
Kurang
dari sekali
seminggu
Sekali atau
dua kali
seminggu
Tiga kali atau
lebih dalam
seminggu
7. Selama sebulan terakhir, seberapa sering
anda minum obat (sesuai resep atau tidak)
untuk membantu tidur anda ?

8. Selama sebulan terakhir, seberapa sering
muncul masalah-masalah yang dapat
mengganggu Anda saat mengendarai
kendaraan, makan, atau beraktivitas sosial ?


Tidak ada
masalah
sama sekali
Hanya
masalah
kecil
Semua
masalah
Masalah yang
sangat besar
9. Selama sebulan terakhir, berapa banyak
masalah yang cukup membuat Anda tidak
antusias untuk menyelesaikannya ?


Tidak ada
teman tidur
atau teman
sekamar
Rekan/ teman
sekamar
berada di lain
kamar
Teman dalam
satu kamar,
tapi beda
tempat tidur
Teman di
tempat tidur
yang sama
10. Selama sebulan terakhir, seberapa besar
masalah bagi anda untuk mendapatkan
antusias dalam mengerjakan sesuatu ?


Jika kamu mempunyai teman sekamar atau teman tidur, tanyakan kepada dia seberapa sering dalam satu bulan terakhir
anda mengalami...
Tidak selama
sebulan
terakhir
Kurang
dari sekali
seminggu
Sekali atau
dua kali
seminggu
Tiga kali atau
lebih dalam
seminggu
a) ... mendengkur keras
b) ... lama jeda bernapas pada saat tidur
c) ...kaki berkedut atau menyentak pada saat
tidur

d) ... mengigau atau kebingungan saat tidur
e) ... kegelisahan lainnya pada saat tidur,
jelaskan

..................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
JUMLAH SKOR :
`KESIMPULAN : Baik / Buruk TEKANAN DARAH : mmHg