PENGANTAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENGANTAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Area Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi di area ini mencakup sistem dokumentasi pada perawatan perioperatif, perawatan gawat darurat, dan perawatan
kritis.
Dokumentasi di perawatan perioperatif
Dokumentasi ini meliputi dokumentasi preoperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif.
a. Dokumentasi perawatan preoperatif
Dokumentasi perawatan preoperatif merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada catatan proses keperawatan sebelum
operasi. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain: pengkajian fisiologis, pengkajian psikososial, pendidikan kesehatan
preoperatif, lokasi operasi, tingkat respons, efek medikasi, dan tes diagnostic. Selain itu didokumentasikan pula tanda vital,
pengkajian dan persiapan kulit, alat yang digunakan, pernyataan atau perilaku pasien,dan obat-obatan yang diberikan.
b. Dokumentasi perawatan intraoperatif
Dokumentasi pada perawatan intraoperatif meliputi: jenis prosedur operasi, waktu masuk, waktu anestesi, jenis anestesi dan
insisi. Selain itu dicatat pula restrain yang digunakan, alat pengontrol suhu dan alat pemantauan, adanya alergi, serta medikasi
yang diberikan. Dokumentasi ini juga meliputi lokasi drain, kateter, balutan, total masukan dan keluaran, graft, prostesa (tipe dan
ukuran), jaringan yang diangkat, status isolasi, dan klasifikasi luka. Dokumentasi ini juga meliputi kondisi pasien ketika akan
keluar dari kamar operasi, keadaan sirkulasi, keadaan insisi, nama anggota tim pembedahan dan lain-lain.
c. Dokumentasi pascaoperatif
Dokumentasi pascaoperasi meliputi pengkajian tentang fungsi respirasi, status kardiovaskuler, pengembalian kesadaran,
memantau tanda komplikasi, respons psikososial, pengkajian lanjutan, dan diagnosa keperawatan.Selain itu dicatat pula rencana
keperawatan, intervensi, dan evaluasi serta tindakan untuk mencegah bahaya pascaoperasi, rasa aman dan nyaman, keseimbangan
cairan, serta pencegahan infeksi dan tingkat aktivitas.
Dokumentasi di perawatan gawat darurat
Dokumentasi di perawatan gawat darurat merupakan dokumentasi dalam keadaan kritis.Pencatatan dokumentasi ini dilaksanakan
secara akurat, singkat, dan komprehensif. Dokumentasi ini mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal, melengkapi dan mencatat
survei primer dan sekunder, merumuskan dan mencatat diagnosa keperawatan, dan menyertakan informasi yang diperlukan
dalam situasi resiko tinggi. Perawat mendokumentasikan status mental pasien dan waktu kedatangan.Selain itu perawat juga
mendokumentasikan pendidikan kesehatan yang diberikan pada pasien.
Dokumentasi di perawatan kritis
Dokumentasi di perawatan kritis merupakan kegiatan pencatatan pada kondisi pasien yang kritis.Dokumentasi ini berhubungan
dengan masalah kompleks yang harus dicatat secara adekuat, konsisten, dan komprehensif.
Kondisi kritis merupakan kondisi yang mengakhawatirkan dan mengancam kehidupan.Kondisi ini memerlukan pengkajian secara
kontinu, intensif, dan multidisiplin. Keadaan kritis memiliki beberapa ciri diantaranya: memerlukan perawatan lokal,
hemodinamikanya tidak stabil, memerlukan pemantauan yang terus menerus, restriksi intake dan output, sakit yang berlebihan,
dan status neurologi yang tidak stabil.
Dalam mengatasi masalah pasien kritis, rencana keperawatan mempunyai dua tujuan yaitu menyelamatkan kehidupan dan
mempertahankan kehidupan.Untuk mencapai tujuan tersebut perawat harus memiliki pengetahuan dasar tentang system tubuh
manusia, mampu mengimplementasikan tindakan keperawatan secara cepat, serta mampu berkomunikasi secara efektif dan
efesien dengan staf kesehatan yang berkepentingan.Sedangkan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dalam
keadaan kritis, perawat menggunakan standar yang sesuai dalam pelayanan keperawatan yaitu standar komprehensif dan standar
pendukung.
Standar komprehensif: pertama, data dikumpulkan secara terus menerus yang menyangkut tentang keadaan pasien yang kritis.
Kedua, masalah atau kebutuhan yang teridentifikasi dan prioritasnya berdasarkan data yang terkumpul.Ketiga, rencana asuhan
keperawatan dirumuskan dengan tepat.Keempat, rencana asuhan keperawatan diimplementasikan menurut masalah yang
diprioritaskan.Kelima, hasil asuhan keperawatan dievaluasi secara terus menerus.
Standar pendukung: pertama, mendokumentasikan semua data yang diperlukan pada catatan pasien. Kedua, mencatat masalah
yang aktual atau potensial dan menentukan prioritasnya dalam catatan pasien.Ketiga, mencatat rencana asuhan keperawatan di
catatan pasien.Keempat, mendokumentasikan intervensi dalam catatan pasien.Kelima, mencatat hasil evaluasi dalam catatan
pasien.
B. Sejarah Dokumentasi Keperawatan
Sejak zaman Florence Nightingale, perawat telah menganggap dokumentasi sebagai bagian yang vital dari praktik professional.
Pada tulisan awalnya Nightingale menggambarkan tentang perlunya perawat untuk mencatat penggunaan yang tepat dari udara
segar, cahaya, kehangatan, kebersihan, serta pemilihan dan pemberian diet yang tepat, dengan tujuan mengumpulkan,
menyimpan, da mendapatkan kembali data untuk menatalaksanakan pasien secara cerdas (Seymour, 1954).
Tahun 1930-an Virginia Henderson mencetuskan ide tentang penggunaan rencana keperawatan tertulis untuk
mengkomunikasikan informasi perawatan pasien. Dengan dibentuknya Joint Commision for Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) pada tahun 1951, dokumentasi menjadi cara untuk mengevaluasi asuhan keperawatan. Meskipun saat ini
kita menganggap dokumentasi keperawatan sebagai hal yang esensial bagi keperawatan, tetapi tidak demikian halnya menurut
petugas rekam medis. Akibatnya, dokumentasi keperawatan akan dibuang setelah pemulangan pasien.
Awal tahun 70-an dokumentasi keperawatan menjadi lebih penting, dokumentasi keperawatan semakin maju dan menjadi
mekanisme yang digunakan untuk menentukan penggantian uang terhadap perawatan yang diberikan. Dokumentasi keperawatan
juga berkembang menjadi penghubung yang esensial antara pemberian dan evaluasi perawatan.Hampir semua aspek dari
dokumentasi keperawatan saat ini menjadi bagian permanen dari rekam medis.
C. Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip, yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Capernitto, 1991).
1. Brevity
Brevity adalah ringkas, jadi dalam mencatat dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau
kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan dipahami oleh perawat
lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien.Jadi kita harus memasukan data pada dokumentasi keperawatan dengan
baik dan benar sesuai dengan identitas, laboratorium dan radiologi pada setian klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak
boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses
pembuatannya (Carpenito, 1999).
Dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan tetapi dilihat juga
dari jenis, kualitas, dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Sebagai media untuk mendefinisikan focus keperawatan bagi klien dan kelompok.
Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan pada klien.
Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan professional.
Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.
C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan
Menurut Nursalam (2008), manfaat dokumentasi keperawatan terdiri dari beberapa aspek, diantaranya yaitu:
Aspek hukum : dokumentasi yang dibuat merupakan aspek legal didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari
tindakan yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat, dan institusi.
Kualitas pelayanan, komunikasi : melalui audit keperawatan dokumentasi keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam
membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui
apakah dalam bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
Keuangan : dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakan telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan
dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai dengan aturan yang ditatapkan ditempat masing-
masing.
Pendidikan : dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-siswi perawat.
Penelitian : penelitian keperawatan dengan menggunakan data-data sekunder akan sangat bergantung dengan kualitas dari
dokumentasi keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan
membuat informasi tentang riwayat pasien menjadi kabur.
D. Konsep dan Model Dokumentasi
a. Konsep
Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan
menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Dokumentasi Proses Keperwatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving,
dan riset lebih lanjut.
Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara
adekuat dalam suatu situasi tertentu.
b. Model
1. POR (Problem Oriented Record)
Catatan berorientasi pada masalah disusun erdasarkan masalah klien integrasi semua data dari dokter,perawat dan tenaga kerja
kesehatan lain.
2. SOR (Source Oriented Record)
Catatan berorientasi pada sumber dan menempelkn catatan atas dasar disiplin orang atau sumber pengelola pencatatan.
3. Progress Notes
Catatan yang berorientasi pada perkembangan/kemajuan.
4. CBE (Charting By Exception)
Sistem dokumentasi yng hanya mencatat secara naratif dari hasil temuan yang menyimpang dari keadaan normal
5. PIE (Problems Intervention & Evaluation)
Suatu pendekatan orientasi proses pada dokumenasi dengn penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
6. Focus ( Process Oriented System )
Meggunakan proses keperawatan dalam mengorgansir dokumentasi asuhan.
E. Kecenderungan Dokumentasi Keperawatan saat ini
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan memberikan dampak pada dokumentasi keperawatan.
Oleh karenanya, terjadi perubahan yang dapat mempengaruhi dokumentasi.yaitu :
1. Gerakan praktik keperawatan
2. Cakupan pratika keperawatan
3. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan
5. Peralatan medis
6. Kontrol akreditasi
7. Asuransi kesehatan