CIDERA KEPALA

A. Pengertian
Cidera kepala adalah pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau
tanpa kehilangan kesadaran (Tucker, 1998).
Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio
(gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu
diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, !!!"#!).
Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan"
1. $eadaan kulit kepala dan tulang tengkorak
a. Cidera kepala terbuka
b. Cidera kepala tertutup
2. Cidera pada %aringan otak (secara anatomis)
a. Commusio serebri (gegar otak)
b. &dema serebri
c. Contusio serebri (memar otak)
d. 'aserasi
1). (ematoma epidural
2). (ematoma subdural
3). )erdarahan sub arakhnoid
(&rgan, 1998"*+)
3. ,danya penetrasi durameter (secara mekanisme)
a. Cidera tumpul
1). $ecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
2). $ecepatan rendah (ter%atuh, dipukul)
b. Cidera tembus
c. 'uka tembus peluru dan cidera tembus lainnya
4. Tingkat keparahan cidera (berdasarkan -C.)
a. Cidera $epala /ingan (C$/) -C. 10112
b. Cidera $epala .edang (C$.) -C. 911
c. Cidera $epala 3erat (C$3) -C. 018
GCS (Glasgow Coma Scale)
4embuka mata (&)
.pontan
Dipanggil5diperintah
Tekanan pada %ari5rangsang nyeri
Tidak berespon
/espon 6erbal (6)
7rientasi baik" dapat bercakap1cakap
3ingung, dapat bercakap tapi disorientasi
$ata yang diucapkan tidak tepat, kacau
Tidak dapat dimengerti, mengerang
Tidak bersuara dengan rangsang nyeri
/espon 4otorik
4ematuhi perintah
4enun%uk lokasi nyeri
/eaksi fleksi
8leksi abnormal thdp nyeri (postur dekortikasi)
&kstensi abnormal
Tidak ada respon, flacid
4
3
2
2
5
4
3
2

!
5
4
3
2

5. 3erdasarkan morfologi
a. 8raktur tengkorak
1). $ranium" linear5 stelatum, depresi5 non depresi, terbuka5 tertutup.
2). 3asis" dengan5 tanpa kebocoran cairan cerebrospinal, dengan5 tanpa
kelumpuhan ner9us 6:::
b. 'esi intra cranial
1). 8o;al" epidural, subdural, intraserebral
2). Difus" konkusi ringan5 klasik, cidera aksonal difus.
B. Etiologi
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar ter%adi akibat kecelakaan lalu lintas
( 4ans%oer, !!!"0).
)enyebab cidera kepala antara lain" kecelakaan lalu lintas, perkelahian, ter%atuh,
dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau
(Corkrin, !!1"1#2).
C. Pato"isiologi
Cidera kepala dapat ter%adi karena benturan benda keras, cidera kulit kepala,
tulang kepala, %aringan otak, baik terpisah maupun seluruhnya.
Cidera ber9ariasi dari luka kulit yang sederhana sampai gegar otak, luka terbuka
dari tengkotak, disertai kerusakan otak, cidera pada otak, bisa berasal dari trauma
langsung maupun tidak langsung pada kepala.
Trauma tak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang
merobek terkena pada kepala akibat menarik leher.
Trauma langsung bila kepala langsung terbuka, semua itu akibat ter%adinya
akselerasi, deselerasi, dan pembentukan rongga, dilepaskannya gas merusak %aringan
syaraf.
Trauma langsung %uga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya. $erusakan itu
bisa ter%adi seketika atau menyusul rusaknya otak oleh kompresi, goresan, atau tekanan.
Cidera yang ter%adi <aktu benturan mungkin karena memar pada permukaan otak,
laserasi substansia alba, cidera robekan, atau hemmorarghi.
.ebagai akibat, cidera skunder dapat ter%adi sebagai kemampuan auto regulasi
serebral dikurangi atau tidak ada pada area cidera, konsekuensinya meliputi hiperemia
(peningkatan 9olume darah, peningkatan permeabilitas kapiler, serta 9asodilatasi arterial,
tekanan intra cranial) ((uddak = -allo, 199!"*).
)engaruh umum cidera kepala %uga bisa menyebabkan kram, adanya
penumpukan cairan yang berlebihan pada %aringan otak, edema otak akan menyebabkan
peningkatan tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan
pada batang otak ()rice and >ilson, 1992"1!1!).
Pat#wa$


D.
%ra&ma
Ci'era Ke(ala
'aserasi kulit kepala
$erusakan di batang otak
)intu masuk kuman Diskontinuitas %aringan
)ecahnya pembuluh
darah
4$" /esiko tinggi infeksi
(ematoma
4$" ?yeri
(yperemia (peningkatan
9olume darah)
)eningkatan permeabilitas
kapiler
6asodilatasi arterial
&dema otak
4$" )erubahan
perfusi %aringan
serebral
)eningkatan T:$
4$" ?yeri kepala
4ual, muntah
4$" ?utrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
)enurunan kemampuan
kognitif, motorik, afektif
)erubahan status
kardio9askuler
4$" $erusakan
pesepsi sensori
4$" Defisit
pera<atan diri
)enurunan intake oral
4$" $erusakan
mobilitas fisik
$elemahan fisik
(ipoksia
(ipotensi
)enurunan
kesadaran
4$" /esiko
,spirasi
$erusakan di hypothalamus
4$" $urang
pengetahuan
4$" )ola nafas tak
efektif
4$"
(ipertermi
/etensi air = ?a oleh
karena pelepasan ,D(
4$" /esiko kekurangan
cairan
Cidera %aringan otak
)ani"estasi Klini*
3erdasarkan anatomis
1. -egar otak (comutio selebri)
a. Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan
kesadaran
b. )ingsan kurang dari 1! menit atau mungkin hanya beberapa detik5menit
c. .akit kepala, tidak mampu konsentrasi, 9ertigo, mungkin muntah
d. $adang amnesia retrogard
2. &dema serebri
a. )ingsan lebih dari 1! menit
b. Tidak ada kerusakan %aringan otak
c. ?yeri kepala, 9ertigo, muntah
3. 4emar otak (kontusio selebri)
a. )ecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan ge%alanya ber9ariasi tergantung lokasi
dan dera%ad
b. )techie dan rusaknya %aringan saraf disertai perdarahan
c. )eningkatan tekanan intracranial ()T:$)
d. )enekanan batang otak
e. )enurunan kesadaran
f. &dema %aringan otak
g. Defisit neurologis
h. (erniasi
4. 'aserasi
a. (ematoma &pidural
@talk dan dieA tanda klasik" penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan
periode lucid (pikiran %ernih), beberapa menit s.d beberapa %am, menyebabkan
penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia)"
1). kacau mental B koma
2). gerakan bertu%uan B tubuh dekortikasi atau dese9erbrasi
3). pupil isokhor B anisokhor
b. (ematoma subdural
1). ,kumulasi darah di ba<ah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena
aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.
2). )erdarahan besar menimbulkan ge%ala1ge%ala seperti perdarahan epidura
3). Defisit neurologis dapat timbul berminggu1minggu sampai dengan berbulan1bulan
4). -e%ala biasanya +1+8 %am post trauma (akut)
5). perluasan massa lesi
6). peningkatan T:$
7). sakit kepala, lethargi, kacau mental, ke%ang
8). disfasia
c. )erdarahan sub arachnoid
1). ?yeri kepala hebat
2). $aku kuduk
3erdasarkan nilai -C. (-lasgo< Coma .cale)
1. Cidera kepala /ingan (C$/)
a. -C. 10112
b. $ehilangan kesadaran5amnesia C0! menit
c. Tidak ada fraktur tengkorak
d. Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2. Cidera $epala .edang (C$.)
a. -C. 911
b. $ehilangan kesadaran dan atau amnesia D0! menit tetapi kurang dari + %am
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak
3. Cidera $epala 3erat (C$3)
a. -C. 018
b. $ehilangan kesadaran dan atau ter%adi amnesia D + %am
c. Euga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial ((udak dan
-allo, 199*"*)
E. Kom(li*asi
$emunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial,
edema serebral progresif, dan herniasi otak
Edema serebral dan herniasi
&dema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan T:$ pada pasien yang
mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang ter%adi kira kira # %am setelah
cedera. T:$ meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun
peningkatan 9olume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.
.ebagai akibat dari edema dan peningkatan T:$, tekanan disebarkan pada %aringan
otak dan struktur internal otak yang kaku. 3ergantung pada tempat pembengkakan,
perubahan posisi keba<ah atau lateral otak (herniasi) melalui atau terhadap struktur kaku
yang ter%adi menimbulkan iskemia, infark, dan kerusakan otak irre9ersible, kematian.
Defisit neurologik dan psikologik
)asien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak
dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik
seperti afasia, defek memori, dan ke%ang post traumatic atau epilepsy. )asien mengalami
sisa penurunan psikologis organic (mela<an, emosi labil) tidak punya malu, emosi agresif
dan konsekuensi gangguan.
$omplikasi lain secara traumatik"
1. :nfeksi sitemik (pneumonia, :.$, sepsis)
2. :nfeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, 9entikulitis, abses otak)
3. 7sifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
$omplikasi lain"
1. )eningkatan T:$
2. (emorarghi
3. $egagalan nafas
4. Diseksi ekstrakranial
F. Penatala*sanaan
1. )enatalaksanaan $epera<atan
a. 4en%amin kelancaran %alan nafas dan control 9ertebra cer9icalis
b. 4en%aga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret
c. 4empertahankan sirkulasi stabil
d. 4elakukan obser9asi tingkat kesadaran dan tanda tanda 9ital
e. 4en%aga intake cairan elektrolit dan nutrisi %angan sampai ter%adi hiperhidrasi
f. 4en%aga kebersihan kulit untuk mencegah ter%adinya decubitus
g. 4engelola pemberian obat sesuai program
2. )enatalaksanaan 4edis
a. 7ksigenasi dan :68D
b. Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)
De;amethasone 1! mg untuk dosis a<al, selan%utnya"
1). 2 mg5* %am untuk hari : dan ::
2). 2 mg58 %am untuk hari :::
3). 2 mg51 %am untuk hari :6
4). 2 mg5+ %am untuk hari 6
c. Terapi neurotropik" citicoline, piro;icam
d. Terapi anti perdarahan bila perlu
e. Terapi antibiotik untuk profilaksis
f. Terapi antipeuretik bila demam
g. Terapi anti kon9ulsi bila klien ke%ang
h. Terapi diaFepam 211! mg atau C)G bila klien gelisah
i. :ntake cairan tidak boleh D 8!! cc5+ %am selama 01+ hari
G. Pemeri*saan Diagnosti*
1. H /ay tengkorak
2. CT .can
3. ,ngiografi
4. )emeriksaan neurologist
H. As&#an Ke(erawatan CKS
1. )engka%ian
Data fokus yang perlu dika%i"
a. /i<ayat kesehatan meliputi" keluhan utama, kapan cidera ter%adi, penyebab cidera,
ri<ayat tak sadar, amnesia, ri<ayat kesehatan yang lalu, dan ri<ayat kesehatan
keluarga.
b. )emeriksaan fisik
1). $eadaan umum
2). )emeriksaan persistem
a). .istem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera" penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)
b). .istem persarafan (tingkat kesadaran5 nilai -C., reflek bicara, pupil, orientasi
<aktu dan tempat)
c). .istem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan %alan
nafas)
d). .istem kardio9askuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi)
e). .istem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan5 minum,
peristaltik, eliminasi)
f). .istem integumen ( nilai <arna, turgor, tekstur dari kulit, luka5 lesi)
g). .istem reproduksi
h). .istem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, 9olume b.a.k)
c. )ola fungsi kesehatan
1). )ola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan
merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat obatan)
2). )ola akti9itas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan, dan
kelemahan otot)
3). )ola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah)
4). )ola eliminasi
5). )ola tidur dan istirahat
6). )ola kognitif dan perceptual
7). )ersepsi diri dan konsep diri
8). )ola toleransi dan koping stress
9). )ola seksual dan reproduktif
10). )ola hubungan dan peran
11). )ola nilai dan keyakinan
2. Diagnosa $epera<atan
Diagnosa kepera<atan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala adalah
sebagai berikut"
1) )erfusi %aringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri
dan atau 9ena terputus.
2) ?yeri akut berhubungan dengan agen in%ury fisik.
3) (ipertermi berhubungan dengan trauma (cidera %aringan otak, kerusakan batang
otak)
4) )ola nafas tak efektif berhubungan dengan hipo9entilasi
5) $erusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif,
afektif, dan motorik)
6) $erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif,
motorik, dan afektif.
7) Defisit pera<atan diri" makan5 mandi, toileting berhubungan dengan kelemahan
fisik dan nyeri.
8) $urang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif,
motorik, dan afektif.
9) /esiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.
10) /esiko kekurangan 9olume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik.
11) /esiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma5 laserasi kulit kepala
12) /esiko tinggi terhadap perubahan nutrisi" kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah.
13) )$" peningkatan T:$ dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan5 darah
di dalam otak.
3+ Rencana Perawatan
,o
Diagnosa
Ke(erawatan
%&-&an 'an *riteria #asil Inter.ensi
1 )erfusi %aringan tak
efektif (spesifik sere1
bral) b.d aliran arteri
dan atau 9ena terputus,
dengan batasan karak1
teristik"
- )erubahan respon
motorik
- )erubahan status
mental
- )erubahan respon
pupil
- ,mnesia retrograde
(gang1guan
memori)
,/C0
1. .tatus sirkulasi
2. )erfusi %aringan serebral
.etelah dilakukan tindakan
kepera<atan selama I.;
+ %am, klien mampu men1
capai "
1. .tatus sirkulasi dengan
indikator"
Tekanan darah sis1
tolik dan diastolik
dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada ortostatik
hipotensi
Tidak ada tanda tan1
da )T:$
2. )erfusi %aringan
serebral, dengan
indicator "
$lien mampu berko1
munikasi dengan %e1
las dan sesuai ke1
mampuan
$lien menun%ukkan
perhatian, konsen1
trasi, dan orientasi
$lien mampu mem1
proses informasi
$lien mampu mem1
buat keputusan de1
ngan benar
Tingkat kesadaran
klien membaik
)onitor %e*anan Intra Kranial
1. Catat perubahan respon klien terhadap
stimu1lus 5 rangsangan
2. 4onitor T:$ klien dan respon neurologis
terhadap akti9itas
3. 4onitor intake dan output
4. )asang restrain, %ika perlu
5. 4onitor suhu dan angka leukosit
6. $a%i adanya kaku kuduk
7. $elola pemberian antibiotik
8. 3erikan posisi dengan kepala ele9asi 0!1
+!
7
dengan leher dalam posisi netral
9. 4inimalkan stimulus dari lingkungan
10. 3eri %arak antar tindakan kepera<atan
untuk meminimalkan peningkatan T:$
11. $elola obat obat untuk
mempertahankan T:$ dalam batas spesifik
)onitoring ,e&rologis (2!21)
1. 4onitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
bentuk pupil
2. 4onitor tingkat kesadaran klien
3. 4onitor tanda1tanda 9ital
4. 4onitor keluhan nyeri kepala, mual, dan
muntah
5. 4onitor respon klien terhadap pengobatan
6. (indari akti9itas %ika T:$ meningkat
7. 7bser9asi kondisi fisik klien
%era(i /*sigen (3321)
1. 3ersihkan %alan nafas dari secret
2. )ertahankan %alan nafas tetap efektif
3. 3erikan oksigen sesuai instruksi
4. 4onitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan
humidifier
5. 3eri pen%elasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. 7bser9asi tanda1tanda hipo9entilasi
7. 4onitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
8. ,n%urkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama akti9itas dan tidur
?yeri akut b.d dengan
agen in%uri fisik, dengan
batasan karakteristik"
- 'aporan nyeri ke1
pala secara 9erbal
atau non 9erbal
- /espon autonom
(perubahan 9ital
sign, dilatasi pupil)
- Tingkah laku eks1
presif (gelisah, me1
nangis, merintih)
- 8akta dari obser9asi
- -angguan tidur
(mata sayu, menye1
ringai, dll)
,/C0
1. ?yeri terkontrol
2. Tingkat ?yeri
3. Tingkat kenyamanan
.etelah dilakukan asuhan
kepera<atan selama I. ;
+ %am, klien dapat "
1. 4engontrol nyeri, de1
ngan indikator"
- 4engenal faktor1
faktor penyebab
- 4engenal onset
nyeri
- Tindakan pertolong1
an non farmakologi
- 4enggunakan anal1
getik
- 4elaporkan ge%ala1
ge%ala nyeri kepada
tim kesehatan.
- ?yeri terkontrol
2. 4enun%ukkan tingkat
nyeri, dengan indikator"
- 4elaporkan nyeri
- 8rekuensi nyeri
- 'amanya episode
nyeri
- &kspresi nyeriJ <a1
%ah
- )erubahan respirasi
rate
- )erubahan tekanan
darah
- $ehilangan nafsu
makan
3. Tingkat kenyamanan,
dengan indicator "
- $lien melaporkan
kebutuhan tidur dan
istirahat tercukupi
)ana-emen n$eri (411)
1. $a%i keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
onset5durasi, frekuensi, kualitas, dan
beratnya nyeri.
2. 7bser9asi respon ketidaknyamanan secara
9erbal dan non 9erbal.
3. )astikan klien menerima pera<atan
analgetik dg tepat.
4. -unakan strategi komunikasi yang efektif
untuk mengetahui respon penerimaan klien
terhadap nyeri.
5. &9aluasi keefektifan penggunaan kontrol
nyeri
6. 4onitoring perubahan nyeri baik aktual
maupun potensial.
7. .ediakan lingkungan yang nyaman.
8. $urangi faktor1faktor yang dapat
menambah ungkapan nyeri.
9. ,%arkan penggunaan tehnik relaksasi
sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.
10. $olaborasi dengan tim kesehatan lain
untuk memilih tindakan selain obat untuk
meringankan nyeri.
11. Tingkatkan istirahat yang adekuat
untuk meringankan nyeri.
)ana-emen (engo2atan (2331)
1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan
cara mengelola sesuai dengan an%uran5
dosis.
2. 4onitor efek teraupetik dari pengobatan.
3. 4onitor tanda, ge%ala dan efek samping
obat.
4. 4onitor interaksi obat.
5. ,%arkan pada klien 5 keluarga cara
mengatasi efek samping pengobatan.
6. Eelaskan manfaat pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya hidup klien.
Pengelolaan analgeti* (221)
1. )eriksa perintah medis tentang obat, dosis
= frekuensi obat analgetik.
2. )eriksa ri<ayat alergi klien.
3. )ilih obat berdasarkan tipe dan beratnya
nyeri.
4. )ilih cara pemberian :6 atau :4 untuk
pengobatan, %ika mungkin.
5. 4onitor 9ital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
6. $elola %ad<al pemberian analgetik yang
sesuai.
7. &9aluasi efektifitas dosis analgetik,
obser9asi tanda dan ge%ala efek samping,
misal depresi pernafasan, mual dan
muntah, mulut kering, = konstipasi.
8. $olaborasi dgn dokter untuk obat, dosis =
cara pemberian yg diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
10. 3erikan obat dengan prinsip 2 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik
dan efek yang tidak diinginkan
0 Defisit self care b.d de1
ngan kelelahan, nyeri
,/C0
Perawatan 'iri "
(mandi, 4akan Toiletting,
berpakaian)
Setela# 'i2eri moti.asi
(erawatan selama 4+524
-am6 (s mengerti cara
memen&#i ADL secara
2erta#a( ses&ai *emam7
(&an6 'engan *riteria 0
4engerti secara seder1
hana cara mandi,
makan, toileting, dan
berpakaian serta mau
mencoba se1cara aman
tanpa cemas
$lien mau berpartisipasi
dengan senang hati
tanpa keluhan dalam
memenuhi ,D'
,IC0 )em2ant& (erawatan 'iri *lien )an'i
'an toiletting
,ktifitas"
1. Tempatkan alat1alat mandi di tempat yang
mudah dikenali dan mudah di%angkau klien
2. 'ibatkan klien dan dampingi
3. 3erikan bantuan selama klien masih
mampu menger%akan sendiri
,IC0 ADL 8er(a*aian
,ktifitas"
1. :nformasikan pada klien dalam memilih
pakaian selama pera<atan
2. .ediakan pakaian di tempat yang mudah
di%angkau
3. 3antu berpakaian yang sesuai
4. Eaga pri9cy klien
5. 3erikan pakaian pribadi yg digemari dan
sesuai
,IC0 ADL )a*an
1. ,n%urkan duduk dan berdoKa bersama
teman
2. Dampingi saat makan
3. 3antu %ika klien belum mampu dan beri
contoh
4. 3eri rasa nyaman saat makan
+ )$" peningkatan tekan1
an intrakranial b.d pro1
ses desak ruang akibat
penumpukan cairan 5
darah di dalam otak
(Carpenito, 1999)
8atasan *ara*teristi* 0
- )enurunan
kesadar1an
(gelisah, disori1
entasi)
- )erubahan motorik
dan persepsi
sensasi
- )erubahan tanda 9i1
tal (TD meningkat,
nadi kuat dan
lambat)
.etelah dilakukan tindakan
kepera<atan selama ....;
+ %am dapat mencegah
atau meminimalkan
komplikasi dari peningkatan
T:$, dengan kriteria "
$esadaran stabil (orien1
asi baik)
)upil isokor, diameter
1mm
/eflek baik
Tidak mual
Tidak muntah
1. )antau tanda dan ge%ala peningkatan T:$
$a%i respon membuka mata, respon
motorik, dan 9erbal, (-C.)
$a%i perubahan tanda1tanda 9ital
$a%i respon pupil
Catat ge%ala dan tanda1tanda" muntah,
sakit kepala, lethargi, gelisah, nafas
keras, gerakan tak bertu%uan,
perubahan mental
2. Tinggikan kepala 0!1+!
7
%ika tidak ada
kontra indikasi
3. (indarkan situasi atau manu9er sebagai
berikut"
4asase karotis
8leksi dan rotasi leher berlebihan
.timulasi anal dengan %ari, menahan
nafas, dan menge%an
- )upil melebar, re1
flek pupil menurun
- 4untah
- $lien mengeluh
mual
- $lien mengeluh
pandangan kabur
dan diplopia
)erubahan posisi yang cepat
4. ,%arkan klien untuk ekspirasi selama
perubahan posisi
5. $onsul dengan dokter untuk pemberian pe1
lunak faeces, %ika perlu
6. )ertahankan lingkungan yang tenang
7. (indarkan pelaksanaan urutan akti9itas
yang dapat meningkatkan T:$ (misal"
batuk, penghisapan, pengubahan posisi,
meman1dikan)
8. 3atasi <aktu penghisapan pada tiap <aktu
hingga 1! detik
9. (iperoksigenasi dan hiper9entilasi klien se1
belum dan sesudah penghisapan
10. $onsultasi dengan dokter tentang
pemberian lidokain profilaktik sebelum
penghisapan
11. )ertahankan 9entilasi optimal melalui
posisi yang sesuai dan penghisapan yang
teratur
12. Eika diindikasikan, lakukan protokol
atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi
obat yang mungkin termasuk sebagai
berikut"
13. .edasi, barbiturat (menurunkan la%u
meta1bolisme serebral)
14. ,ntikon9ulsan (mencegah ke%ang)
15. Diuretik osmotik (menurunkan edema
serebral)
16. Diuretik non osmotik (mengurangi
edema serebral)
17. .teroid (menurunkan permeabilitas
kapiler, membatasi edema serebral)
18. )antau status hidrasi, e9aluasi cairan
masuk dan keluar)
DA9%AR P:S%AKA
3runner dan .uddarth. !!1. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. 6olume ::. &disi 8.
Eakarta" )enerbit 3uku $edokteran &-C.
Carpenito, '.E. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah
Kolaborasi. &disi 8. Eakarta" )enerbit 3uku $edokteran &-C.
Doenges, 4.&. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. &disi 0. Eakarta" )enerbit 3uku
$edokteran &-C.
(udak dan -allo. 199*. Keperawatan Kritis Pendekatan olistik. 6olume ::. &disi *. Eakarta"
)enerbit 3uku $edokteran &-C.
4arion Eohnson, dkk. !!!. !ursing "utcomes #lassification $!"#% &econd Edition. 4osby.
4c. Closkey dan 3uleccheck. !!!. !ursing 'nter(entions #lassification $!'#% &econd
Edition. 4osby.
?,?D,. !!2. !ursing Diagnosis) Definition and #lassification. )hiladelphia" ?orth
,merican ?ursing Diagnosis ,ssociation.