RESPONSI NEURO

STROKE INFARK
Oleh:
Decky Firmansyah 010710163
Fariztah Sukainah N. F. 011011021
Pujo Prawiro Negoro 011011155
Alamanda Prycillia P. A. 011011149

Pembimbing:
Nuning, dr., Sp.S
PRESENTASI KASUS
IDENTITAS
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Alamat : Sukolilo no. 100, Kenjeran, Surabaya
Status : Menikah
Pekerjaan : Penjual Makanan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 8 Oktober2014
Pemeriksaan : 15 Oktober 2014
ANAMNESIS
Keluhan utama : wajah merot, bicara pelo, tangan dan kaki
kanan lemah
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan wajah merot, bicara pelo, tangan dan
kaki kanan lemah, sulit digerakkan, terjadi mendadak tujuh hari yang lalu.
Pasien merasakan keluhan tersebut pada pagi hari dan langsung ke
puskesmas terdekat. Dari puskesmas tersebut, pasien dirujuk ke RSU Haji.
Pasien juga merasakan nyeri kepala yang cukup hebat saat itu. Pasien
tidak merasa mual dan muntah. Pasien tidak pernah seperti ini
sebelumnya. Semalam sebelumnya pasien merasa gelisah, susah tidur,
nyeri kepala, dan badan terasa sakit semua. Pasien mengatakan tensinya
220 saat tiba di RSU Haji.
ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat darah tinggi (+) sejak 1 tahun yang lalu, minum Captopril sehari
1x pada pagi hari, tetapi tidak rutin, dan tidak rutin kontrol
Riwayat kencing manis (+) baru diketahui saat pasien MRS di RSU Haji

Riwayat penyakit keluarga:
Suami pasien juga menderita stroke 1 tahun yang lalu dengan kelemahan
di tangan dan kaki kanan dan ada riwayat darah tinggi juga.

ANAMNESA UMUM (REVIEW OF SYSTEM):
Kulit : Kuning -, hiperpigmentasi -, merah -
Kepala : Pusing -, nyeri kepala -, trauma kepala -
Mata : Katarak -, memakai kacamata -
Telinga : Gangguan pendengaran -, sekret -
Hidung dan sinus : Perdarahan -, sering pilek -, bersin -
Mulut : Perdarahan gusi -, suara pelat -, sariawan -
Leher : Kaku leher -, struma -
Jantung : Nyeri dada -, sesak napas -
Paru : asma -, batuk darah -, sputum
Alat pencernaan : mual -, muntah -, muntah darah -, melena -, BAB merah
segar -, Hemoroid -, Konstipasi -, perut membesar -, nafsu makan berkurang -

ANAMNESA UMUM (REVIEW OF SYSTEM):
Saluran kencing : Poliuria -, kencing seperti teh -, nyeri pinggang -, dysuria -,
hematuria -, retensio urin -
Alat kelamin : Sekret -, pembengkakan -,
Alat gerak : Nyeri sendi -, bengkak -, luka -
Sistem saraf : Gangguan memori dan atensi -,Bicara melantur -,
susah tidur -, kejang -
Endokrin : Nafsu makan berkurang -, penurunan berat badan -,
keringat banyak -

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Kondisi pasien : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Kesadaran : GCS 4-5-6
Tek.darah : 140/90 mmHg, berbaring, pada lengan kanan
Nadi : 72 kali per menit, teratur, nadi kuat
Pernafasan : 24 kali per menit
Suhu axiler : 36,3C (axiler)
Suara bicara : normal
Gizi : baik
KEPALA LEHER
Umum : anemia -, icterus -, sianosis -, dispneu -,pembesaran KGB-
Mata
Alis : normal
Bola mata : normal
Kelopak : normal
Konjungtiva : normal
Sclera : normal
Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya +
Lensa : normal
Visus : Sde
Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal
Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal

KEPALA LEHER
Hidung
Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan
Perdarahan : tidak ada
Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gigi : caries -, gigi utuh tampak normal
Gusi : tidak didapat perdarahan
Lidah : tidak kotor
Mukosa : tidak hiperemia, pucat -
Palatum : tidak tampak pucat
Leher
Kel.limfe : tidak didapatkan pembesaran pada leher kiri dan kanan
Trakea : di tengah
Tiroid : tidak didapat pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : tidak ada distensi
Arteri Carotis : teraba pulsasi

THORAX
Umum
Bentuk : simetris, spider nevi
Payudara : simetris,
Axilla : pembesaran KGB -,bulu ketiak rontok-

PARU - PARU
INSPEKSI




Pemeriksaan Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Bentuk Simetris + + + +
Pergerakan Simetris + + + +
Pemakaian otot napas
bantu
-
PARU - PARU
PALPASI




Pemeriksaan Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Trachea Teraba di tengah
Pergerakan Simetris Simetris
Fremitus raba Simetris Simetris
PARU - PARU
PERKUSI




Pemeriksaan Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Nyeri Ketok - - - -
- - - -
- - - -
Kronig isthmus Tidak diperiksa
Batas paru hati ICS VI midclavicular line dextra
PARU - PARU
AUSKULTASI




Pemeriksaan Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara amforik - - - -
Suara gesek pleura - - - -
Mediastinum (crunching) - - - -
Suara bisik - - - -
PARU - PARU
AUSKULTASI




Pemeriksaan Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Suara percakapan - - - -
Bronkofoni/Egofoni - - - -
Rhonki - - - -
- - - -
- - - -
Wheezing - - - -
- - - -
- - - -
JANTUNG
Inspeksi
Iktus : Tidak tampak
Palpasi
Iktus : Teraba, ICS V MCL sinistra
Getaran ( thrill) : tidak didapat
Perkusi
Batas kanan : ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri : ICS V MCL sinistra
Auskultasi
Suara 1, suara2 : tunggal, regular
Suara tambahan : murmur -, gallop -

ABDOMEN
Inspeksi :
Bentuk : supel
Umbilicus : masuk ke dalam
Kulit : kolateral -, vena prominen -
Auskultasi :
bising usus : positif, normal
Perkusi :
Timpani, undulasi (tidak diperiksa), shifting dullness (tidak diperiksa)
Palpasi :
Turgor normal, tonus normal, murphy sign
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba

INGUINAL-GENITALIA-ANUS
Tidak dievaluasi
EKSTRIMITAS
Atas
Akral hangat kering merah
Erythema palmaris -
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi : tidak didapatkan nyeri sendi
Kuku : white nail -
Jari : tidak didapat kelainan
Edema : -

EKSTRIMITAS
Bawah
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi : tidak ada nyeri
Kuku : tidak didapat kelainan
Jari : tidak didapat kelainan
Edema : -
TULANG BELAKANG
Dalam batas normal
STATUS NEUROLOGIS
5- 5
4 5
GCS: 456
Meningeal Sign (-)

Nervus II : Normal; Pupil Isokor 3 mm
Nervus III, IV, VI : Normal
Nervus V : Normal
Nervus VII : Parese sentral N. VII dextra
Nervus XII : Normal


Motorik
Sensorik : Normal
Otonom : Normal
STATUS NEUROLOGIS
Reflek Fisiologis
BPR : +2 | +2
TPR : +2 | +2
KPR : +2 | +2
APR : +2 | +2

Reflek Patologis:
Babinski : - | -
Chaddock : - | -
Hoffman : - | -
Tromner : - | -

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB: 8 OKT 2014)
HGB 16.4 g/dL Kalium 4.3
WBC 7.050 (10^3/ L) Natrium 137
PLT 359 (10^3/ L) Klorida 100
HCT 46.3 CKMB 23

GDA 271
BUN 23
SK 0.7
SGOT 71
SGPT 66
ALBUMIN 4.7

PEMERIKSAAN PENUNJANG (CXR)
jantung terkesan rounded, pinggang
jantung tidak terlihat
Terdapat pelebaran aortic knob
Paru terkesan normal
Sudut costo phrenicus tajam
Tulang dan soft tissue tampak
normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG (CT-SCAN)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (CT-SCAN)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (CT-SCAN)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (CT-SCAN)

Assesment Planning
Dx Tx Mx
Dx. Klinis:
hemiparese
dextra, parese
sentral N. VII,
DM, HT

Dx. Topis: Cortex
Area premotor
sinistra +
Subkorteks lobus
frontalis dextra

Dx. Etiologis:
stroke infark
GDA/GD2JPP/Hb
A1c/Profil lipid
- Tirah baring
- Posisi head up 30
- O2 nasal 10 Lpm
- Aspilet 1 x 80 mg
- Pasang kateter
- Captopril 2 x 25 mg
- Insulin aspart 3 x 6
unit a.c. s.c.
- Insulin detemir 8 unit
s.c.


- VS
- Keluhan

EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan
penyebabnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat
terjadi.
Menjelaskan kepada pasien mengenai prognosis penyakitnya.
Menjelaskan kepada pasien pentingnya kontrol setelah pulang
dari rumah sakit dan pentingnya mengontrol tensi dan gula
darahnya serta mengatur gaya hidup dan pola makan
TERIMA KASIH