BAB I

PENDAHULUAN
Selama kurang lebih tiga perempat abad dari abad ke 20, postmatur masih
belum disadari sebagai suatu masalah dimana kehamilan tersebut berhubungan dengan
makrosomia dan kesukaran dalam persalinan. Pada abad pertengahan, kemungkinan
bertambahnya mortalitas janin pada kehamilan meningkat pada kehamilan lewat dari 42
minggu. Hal ini karena minimnya intervensi pada kehamilan tersebut. nduksi persalinan,
khususnya dengan serviks yang belum matang merupakan sesuatu bahaya yang besar.
!"#
$ehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 2%0 hari dari hari pertama haid
terakhir !HPH&#. $ehamilan aterm adalah usia kehamilan antara '% sampai 42 minggu
dan ini merupakan periode dimana terjadi persalinan normal. $ehamilan yang melewati
2(4 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap disebut sebagai post term atau kehamilan
lewat waktu. )ngka kejadian kehamilan lewat waktu ini kira*kira "0 + bervariasi antara
',, + *"4 +. Perbedaan yang lebar disebabkan perbedaan dalam menentukan usia
kehamilan. -ata statistik menunjukkan angka kematian dalam kehamilan lewat waktu
lebih tinggi daripada kehamilan .ukup bulan. -ata itu menunjukkan angka kematian
dalam kehamilan lewat waktu men.apai ,*/ +.
!",""#
$ekhawatiran dalam menghadapi kehamilan lewat waktu ialah meningkatnya
resiko kematian dan kesakitan perinatal. 0isiko kematian perinatal kehamilan lewat
waktu dapat menjadi ' kali lipat dibandingkan kehamilan aterm. -isamping itu ada pula
komplikasi yang lebih sering menyertainya seperti letak de1leksi, posisi oksiput posterior,
distosia bahu dan perdarahan post partum.
2den dkk !"(%/# mengatakan hampir ',00 kehamilan lewat waktu dengan lebih
dari %"', bayi yang dikandung selama 40 minggu dan dilaporkan bahwa beberapa hasil
pengamatan menunjukkan perbedaan men.olok.
!2#
Sehubungan dengan itu tujuan penulisan ini adalah untuk memberikan
pengetahuan kepada kita sebagai dokter umum tentang kehamilan lewat waktu yang
dapat meningkatkan risiko kematian pada ibu dan janin akibat komplikasi yang
ditimbulkannya sehingga kita dapat mengambil keputusan yang tepat dalam menentukan
penatalaksanaan kehamilan lewat waktu ini.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
KEHAILAN LE!AT !AKTU
De"inisi
$ehamilan yang melewati 2(4 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap disebut
sebagai post term atau kehamilan lewat waktu.
#",2#
Insi$en
)ngka kejadian kehamilan lewat waktu ini kira*kira "0 + bervariasi antara ',, +
*"4 +.
!",2,4#
Perbedaan yang lebar disebabkan perbedaan dalam menentukan usia kehamilan.
Hal ini bisa terjadi akibat dari 3
ibu sebanyak "0 + lupa akan tanggal haid terakhir
sukar menentukan se.ara tepat saat ovulasi.
1aktor siklus haid dan kesalahan perhitungan.
masa proli1erasi yang pendek.
Klasi"ikasi
Pada kehamilan lewat waktu terjadi sindrom post matur. Sekitar 20 4' +
sindrom ini dikenali pada saat janin tersebut dilahirkan. &anda post matur dibagi menjadi
' derajat menurut 4li11ord, yaitu
3 !",2#
". Stadium
$ulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit
kering, rapuh dan mudah mengelupas.
2. Stadium
5ejala diatas ditambah dengan pewarnaan mekoneum !kehijauan# pada
kulit
'. Stadium
&erdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.
Pato"isiolo%i
#&'
6ayi postmatur menunjukkan gambaran yang unik dan khas. 5ambaran ini
berupa kulit keriput, mengelupas lebar*lebar, badan kurus yang menunjukkan pengurasan
energi, dan maturitas lanjut karena bayi tersebut bermata termuka, tampak luar biasa
siaga, tua dan .emas. $ulit keriput dapat amat men.olok di telapak tangan dan telapak
kaki. $uku biasanya .ukup panjang. 4li11ord mengajukan bahwa perubahan kulit pada
postmatur disebabkan oleh hilangnya e1ek protekti1 verniks kaseosa. Hipotesis keduanya
yang terus mempengaruhi konsep*konsep kontemporer menghubungakn sindrom
postmaturitas dengan penuaan plasenta. 7amun, 4li11ord tidak dapat mendemonstrasikan
degenerasi plasenta se.ara histologis.
8a9ayeri dkk !"((%# meneliti kadar eritropoeitin plasma tali pusat pada "24
neonatus tumbuh normal yang dilahirkan dari usia '/ sampai 4' minggu untuk menilai
gangguan oksigenasi pada janin, menemukan bahwa kadar eritropoietin plasma tali pusat
meningkat se.ara singni1ikan pada kehamilan yang men.apai 4" minggu sehingga
diambil kesimpulan bahwa ada penurunan oksigenasi janin pada sejumlah kehamilan
postterm.
Penurunan volume .airan amnion biasanya terjadi ketika kehamilan telah
melewati 42 minggu penyebab terbentuknya mekonium kental yang terjadi pada sindrom
aspirasi mekonium. &rimmer dkk. !"((0# mengukur produksi urin janin tiap jam dengan
menggunakan pengukuran volume kandung kemih ultrasonik serial pada '% kehamilan
dengan usia gestasi 42 minggu atau lebih. Produksi urin yang berkurang ditemukan
menyertai oligohidramnion. :eille dkk. !"((0# menggunakan bentuk gelombong -oppler
berdenyut, melaporkan bahwa aliran darah ginjal janin berkurang pada kehamilan
postterm dengan oligohidramnion.
Etiolo%i
Pertanyaan yang perlu diajukan ialah mengapa terjadi penundaan partus melewati
aterm. Sebenarnya penyebab dari post matur masih belum jelas, namun ada beberapa
1aktor yang berhubungan dengan post matur yaitu 3
Herediter
Postmatur sering dijumpai pada suatu keluarga dengan riwayat partus
yang post matur.
$esalahan perhitungan pada HPH&
;erupakan penyebab yang paling sering ditemukan, sebanyak "0 + lupa
akan tanggal haid terakhir.
Hormonal
< penurunan hormon progesteron
peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin,
< prostaglandin yang menyebabkan his yang kuat.
Prostaglandin telah berperan paling penting dalam menimbulkan
kontraksi uterus. 7wosu dkk menemukan perbedaan dalam rendahnya kadar kortisol
pada darah bayi sehingga disimpulkan kerentanan akan stress merupakan 1aktor tidak
timbulnya his, selain kurangnya air ketuban dan insu1isiensi plasenta.
!',4,=,%#
Penekanan pada serviks
6eberapa kemungkinan yang menyebabkan adalah kurangnya stimulus
pada serviks dan kelainan letak janin misalnya pada letak sungsang tidak terjadi penekan
pada ganglion servikale dari pleksus >rankenhauser yang terletak di belakang serviks.
6ila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus dapat dibangkitkan.
-aur haid
5angguan siklus haid bisa berupa ketidakteraturan haid, terjadinya
konsepsi pada masa menyusui atau masa pemakaian pil $6 dan terlambatnya
pengeluaran sel telur dari ovarium.
!2,,,/#
Dia%nosis
Post term adalah kondisi bayi yang lahir akibat kehamilan lewat waktu dengan
kelainan 1isik akibat kekurangan makanan dan oksigen
.!(#
Selain dari itu post matur dapat ditegakkan berdasarkan sbb 3
!",2,4,/#
". )namnesa
a. 0iwayat menstruasi
Pasien harus tahu dengan pasti kapan HPH& untuk menegakkan
diagnosa berdasarkan perhitungan lamanya kehamilan. -iagnosa kehamilan ini lewat
waktu biasanya dari perhitungan rumus naegele. -isamping itu perlu ditanyakan riwayat
$6 terutama tipe hormonal yang bisa menyebabkan gangguan siklus haid berupa
perdarahan yang tidak teratur.
2. Pemeriksaan >isik
!,,=,%,"0#
a. $ehilangan berat badan
Pengukuran berat badan se.ara periodik menunjukkan berat badan yang
tetap atau bahkan menurun.
b. ?ingkar perut
7ormal lingkar perut adalah meningkat dan menetap pada usia kehamilan
'% minggu dan tetap stabil sampai kehamilan tersebut aterm. Pada post matur lingkar
perut dapat berkurang karena )ir ketuban yang berkurang. Penurunan .airan amnion dari
penurunan per1usi renal dan menyebabkan penurunan produksi urin.
.. Palpasi obstetrik
6ila terdapat keraguan, maka pengukuran tinggi 1undus uteri serial dengan
sentimeter akan memberikan in1ormasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Selain dari itu
adalah ukuran janin dan kerasnya tulang kepala janin. 6ila .airan amnion berkurang
perabaan pada uterus akan dirasakan dengan jelas bagian janin.
d. Pemeriksaan dalam
$ematangan servik biasanya menunjukkan kematangan janin. 6ila diraba
tulang tengkorak yang keras melalui servik biasanya menunjukkan suatu maturitas.
'. Pemeriksaan penunjang
< >ungsi dinamik janin pla.enta !>-8P#
!""#
tes ini merupakan alat untuk menguji reaktivitas janin yang men.erminkan
kondisi janin. Penilaian dilakukan pada 2 komponen yaitu @S5 dan 4&5.
:ariabel yang digunakan adalah 3
0eakti1itas 1rekuensi janin
)kselerasi stimulasi
0asio sistolik -iastolik ). @mbilikalis
5erak na1as janin
ndeks .airan amnion
&abel ". Skor penilaian >ungsi -inamik 8anin Plasenta.
Skor 2 0
0eakti1itas -88 A 2 B 2
)kselerasi Stimuli A 2 B 2
0asio S-)@ B ' A '
5erak na1as stimulasi A 2 episode B 2 episode
ndeks 4airan )mnion A "0 4m B "0 .m
Pada kehamilan lewat waktu pemeriksaan antepartum dilakukan mulai usia
kehamilan 4" minggu. )pabila didapatkan nilai >-8P A , maka .ara persalinan
pervaginam ke.uali jika didapat 1a.tor*1aktor lain yang tidak memungkinkan persalinan
tersebut. 8ika nilai >-8P B , maka persalinan dilakukan dengan seksio sesaria se.epatnya
karena kondisi janin yang telah memburuk.
< Pemeriksaan sitologi vagina !indeks kariopiknotik C 20+# mempunyai
sensiti1itas /, + dan tes tanpa tekanan dengan kardiotokogra1i mempunyai spesi1itas "00
+ dalam menentukan adanya dis1ungsi janin plasenta atau postterm.
K(PLIKASI
#)'
6agi bu
0uptur servik terjadi pada /0+ kasus
$e.emasan berlebih
&rauma jalan lahir karena janin yang besar dan alat 6antu persalinan
ndikasi untuk seksio
Perdarahan post partum
;eningkatnya resiko in1eksi post partum karena persalinan yang lama
6agi 8anin
Selama masa kandungan !prenatal#
-alam hal ini kemungkiann terjadi hipoksia janin yang disebabkan
insu1isiensi plasenta.
Selama persalinan !ante partum#
)s1iksia dan kelainan intra.ranial karena 3
Perburukan hipoksia 1etal distress
)bnormalitas pertumbuhan janin
;akrosomia
Dligohidramnion
Setelah lahir !perinatal#
)spirasi mekoneum
Hipoglikemia
)P5)0 skor yang rendah
asalah perinatal
#*+,'
>ungsi plasenta men.apai pun.aknya pada kehamilan '% minggu dan kemudian
mulai menurun terutama setelah 42 minggu, hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan
kadar estriol dan plasental laktogen. 0endahnya 1ungsi plasenta berkaitan dengan
peningkatan kejadian gawat janin dengan risiko ' kali. )kibat dari proses penuaan
plasenta maka pemasokan makanan dan oksigen akan menurun disamping adanya spasme
arteri spiralis.
8anin akan mengalami pertumbuhan terhambat dan penurunan berat, dalam hal ini
dapat disebut sebagai dismatur. Sirkulasi uteroplasenter akan berkurang dengan ,0 +
menjadi hanya 2,0 mlE menit. 8umlah air ketuban yang berkurang mengakibatkan
perubahan abnormal jantung janin. $ematian janin akibat kehamilan lewat waktu ialah
terjadi pada '0 + sebelum persalinan, ,, + dalam persalinan dan ", + postnatal.
Penyebab utama kematian perinatal ialah hipoksia dan aspirasi mekoneum. $omplikasi
yang dapat dialami oleh bayi yang baru lahir ialah suhu yang tak stabil, hipoglikemia,
polisitemia dan kelainan neurologik.
!2#
Penilaian kea$aan -anin $an penan%anan persalinan
Fang terpenting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah menentukan
keadaan janin karena setiap keterlambatan akan menimbulkan risiko kegawatan. -engan
sikap konservati1, risiko kematian perianatal berkisar 0 22+. -i >$@ .enderung untuk
bersikap akti1 setelah menentukan keadaan janin dan dengan demikian tidak menemukan
kematian perinatal.
!2#
Penentuan keadaan janin bisa menggunakan .ara sebagai berikut 3
!2#
". &es tanpa tekanan
6ila memperoleh hasil non reakti1 maka dilanjutkan dengan tes tekanan
oksitosin. 6ila diperoleh hasil reakti1 maka nilai spesi1itas (%,% + menunjukkan
kemungkinan besar janin baik. 6ila ditemukan hasil tekanan yang positi1 meskipun
sensiti1itas relati1 rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengan keadaan postmatur.
2. 5erakan 8anin
5erakan janin dapat ditentukan se.ara subyekti1 dengan normal rata*rata /
kali E 20 menit atau bisa juga se.ara objekti1 dengan tokogra1i yaitu normal rata*rata "0
kali E 20 mnt. 5erakan janin dapat pula ditentukan dengan @S5. -engan menentukan
nilai bio1isik maka keadaan janin dapat dipastikan lebih baik.
'. Penilaian banyaknya air ketuban se.ara kualitati1 dengan @S5 memberikan
banyaknya air ketuban. 6ila ternyata Dligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi
kehamilan lewat waktu.
4. )mnioskopi
6ila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih
baik. Sebaliknya air ketuban yang sedikit dan mengandung mekoneum akan mengalami
risiko '' + as1iksia.
,. DGyto.in 4hallenge &est !D.4.&.#
@ji oksitosin yaitu tetes oksitosin dan diawasi reaksi janin, jika ternyata reaksi
janin berkurang maka akan berbahaya bagi janin dalam kandungan Hasil tes tekanan
yang positi1 menunjukkan penurunan 1ungsi plasenta janin, hal ini mendorong untuk
melakukan .aesaria.
=. >ungsi dinamik janin pla.enta !>-8P#
!""#
PENAN.ANAN
0ekomendasi oleh )meri.an 4ollege o1 Dbstetri.ians and 5yne.ologists !"((/#
untuk 2valuasi dan Penatalaksanaan $ehamilan ;emanjang 3
!"#
". Surveillans antenatal kehamilan postterm harus dimulai pada minggu ke*42
sekalipun tidak ada bukti bahwa pemantauan akan memperbaiki hasil kehamilan.
2. &idak ada bukti bahwa memulai surveillans antenatal antara minggu ke*40 dan 42
lengkap dapat memperbaiki hasil akhir kehamilan.
'. &idak ada satupun proto.ol surveillans antenatal untuk memantau kesejahteraan
janin pada kehamilan postterm yang lebih baik dari proto.ol lainnya.
4. &idak diketahui apakah induksi atau penatalaksanaan menunggu lebih baik pada
pasien postterm dengan serviks yang baik.
,. &erdapat .ukup bukti bahwa induksi atau penatalaksanaan menunggu akan
memberikan hasil yang baik pada pasien postterm dengan serviks yang tidak baik.
=. 5el prostaglandin dapat digunakan dengan aman pada kehamilan postterm untuk
memi.u perubahan serviks dan menginduksi persalinan.
-i >$@ induksi partus dilakukan dengan pemasangan balon kateter 1oley
kedalam kanalis servikalis dan bila setelah 24 jam belum partus spontan dilakukan in1us
oksitosin dan amniotomiH .ara terakhir ini mempunyai keberhasilan %4 + partus
pervaginam dan hanya 4,= +yang mengalami as1iksia.
!2#
nduksi dengan oksitosin dapat dilakukan bila servik telah matang dan bila perlu
dilakukan amniotomi. Prostaglandin 2 dapat pula dipakai untuk mematangkan serviks.
!2#
5awat janin relati1 .ukup banyak dan terutama terjadi pada persalinan sehingga
memerlukan pengawasan dengan kardiotokogra1i. Sebaliknya seksio .aesaria dilakukan
bila terdapat 3
!"2#
a. -eselarasi lambat berulang
b. :ariabilitas yang abnormal !B, dpm#
.. Pewarnaan mekoneum
d. 5erakan janin abnormal ! B, E20mnt#
e. $elainan obstetri yaitu 3
berat bayi C 4000gr
kelainan posisi
partus C "% jam