Meta Analasis Efek Propanolol Pada Perdarahan Gastrointestinal

Serta Pasien Sirosis

Abstrak
AIM : Untuk menilai efek propanolol yang dibandingkan dengan plasebo pada perdarahan
Gastrointestinal serta kematian terhadap pasien sirosis dengan menggunakan meta analisis
dari 20 ui klinis yang diterbitkan se!ara a!ak"
ME#$%E : Sebuah meta analisis diran!ang untuk dipublikasikan se!ara a!ak" Artikel yang
diterbitkan untuk penelitian dipilih berdasarkan ME%&I'E yang terkomputerisasi dan
pen!arian manual dari bibliografi artikel yang terkait" %ata dari 20 penelitian terkait yang
memenuhi kriteria inklusi didapat dengan !ara pen!arian terkomputerisasi dan manual" %ata
yang dilaporkan diambil atas prinsip niat untuk memperlakukan dan efek terapi diukur
berdasarkan perbedaan risiko antara propanolol dan plasebo" Estimasi utama dihitung dengan
model a!ak" &alu kami menilai manfaat yang didapat dari propanolol pada risiko perdarahan
gastrointestinal dan total kematian"
(ASI& : Sebanyak )"*+, pasien dilibatkan dalam 20 ui !oba- ,.) pada kelompok propanolol
dan ,2* sebagai kontrol" %i antara /+2 pasien dengan perdarahan saluran !erna bagian atas-
2/) pasien diobati dengan propanolol dan .,/ pasien diobati dengan plasebo atau tidak
diobati" Perbedaan risiko dikumpulkan dari perdarahan gastrointestinal adalah 0)*1 2,+1 3I-
02+1- 0)014 dalam semua per!obaan- 0))12,+1 3I- 02)1- 10)4 dalam ui !oba pen!egahan
primer- dan 02+1 2,+1 3I- 0.,1- 0)014 dalam ui pen!egahan sekunder" Sebanyak 550
pasien meninggal- )** dalam kelompok propanolol dan 2+2 dalam kelompok kontrol"
Perbedaan risiko dikumpulkan dari total kematian adalah 061 2,+1 3I- 0)21- 10.4 dalam
semua per!obaan 7,1 2,+1 3I- 0)*1- 10)4 dalam ui !oba pen!egahan primer- dan 0+1
2,+1 3I- 0,1- 0)14 dalam ui pen!egahan sekunder"
8ESIMPU&A' : Propanolol terbukti mampu mengurangi risiko perdarahan gastrointestinal
baik kronik maupun akut- dan uga mampu mengurangi angka kematian dari perdarahan
gastrointestinal"
PE'%A(U&UA'
Perdarahan gastrointestinal akibat hipertensi merupakan penyebab utama kematian pada
pasien penderita sirosi" 9angkaian pertama dari teradinya perdarahan berakibat fatal yaitu
501 sampai +01 dari penderita dan 2 : . penderita meninggal dalam ;aktu ) tahun"
Penelitian telah membuktikan bah;a propanolol dapat megurangi tekanan <ena portal- aliran
darah portal- dan aliran darah superior portosysmeti! dan kemanuran propanolol dalam
men!egah perdarahan gastrointestinal telah terbukti dalam berbagai penelitian" =eberapa ui
!oba primer dimana propanolol digunakan untuk men!egah perdarahan pada pasien yang
tidak berdarah dan beberapa ui !oba sekunder dengan propanolol digunakan untuk men!egah
timbulnya perdarahan kesemua per!obaan itu menyimpulkan bah;a terapi propanolol
mampu menurunkan insiden perdarahan gastrointestinal" 'amun- seauh ini ui klinis se!ara
a!ak biasanya disertakan ukuran sampel ke!il dan menghasilkan hasil yang bertentangan dan
menghambat para peneliti menarik kesimpulan dari per!obaan ini"
%alam meta analisis setiap kelompok dibandingkan dengan kontrol dari penelitian
yang sama dan efek pengobatan dikombinasikan di semua penelitian untuk memberikan
informasi mengenai adanya pengaruh dan dosis yang signifikan" 8ami telah melakukan
upaya yang maksimal untuk menemukan semua penelitian terkait dengan pen!arian
terkomputerisasi dan manual" &alu kami menggabungkan semua penelitian termasuk
penelitian primer maupun sekunder untuk menilai efektifitas propanolol dibandingkan
dengan plasebo pada pen!egahan perdarahan gastrointestinal"
=A(A' %A' ME#$%E
Meta analisis ini dilakukan sesuai dengan ketentuan yang sudah ditentukan sebelum
penelitian dan rekomendasi metodologis dapat diterima se!ara luas" 8efektifitasan
pengobatan ditentukan berdasarkan perdarahan gastrointestinal kronik atau akut serta
kematian"
SE&E8SI U>I 3$=A
Penelitian yang memenuhi kriteria untuk dimasukkan dalam meta analisis adalah : ?a@
propanolol dibandingkan dengan plasebo ?b@ pasien dipilih se!ara a!ak untuk melakukan
terapi gaya hidup ?!@ pasien dengan sirosis hati ?d@ perdaran primer maupun berulang serta
kematian ?e@ hasil penelitian akan diterbitkan sebagai abstrak atau laporan lengkap"
I%E'#IAI8ASI PE'E&I#IA'
Penelitian yang berkaitan diambil dari database ME%&I'E dengan menggunakan istilah
pen!arian BpropanololC- BsirosiC dan Bperdarahan gastrointestinalC dan dengan membatasi
pen!arian terhadap laporan ui klinis dan penelitian terhadap pasien" Selain itu pen!arian
manual uga dilakukan dengan memriksa daftar referensi dari artikel atau usulan untuk
mengidentifikasi penelitan yang belum dimasukkan kedalam database ME%&I'E" Apabila
ada penelitian berkaitan yang diterbitkan lebih dari satu maka hanya data terbaru dan lebih
lengkap yang akan dimasukkan pada meta analisis" Akhirnya 20 penelitian klinis a!ak yang
memenuhi kriteria- )+ diterbitkan dalam penuh dan + dalam bentuk abstrak"
E8S#9A8SI %A#A
%ata dari setiap ui klinis diulas oleh dua pengulas independen yaitu >in 3heng Dei dan
&iang Ehu" Setiap penelitian dan masing 7 masing enis pengobatan diambil data 7 data
berikut yaitu umlah pasien dan umlah masing 7 masing hasilnya" Perbedaan angka antara
ulasan data independen diselesaikan setelah berdiskusi"
ME#$%E S#A#IS#I8
Semua perbandingan dilakukan dengan a!ak" 8arena karakteristik klinis yang berbeda antara
tiap kelompok penelitian dan ukuran sampel yang ber<ariasi- di asumsikan bah;a
heterogenitas tidak signifikan se!ara statistik maka diputuskan untuk menggabung data
dengan menggunakan model a!ak agar men!apai perkiraan yang lebih konser<atif"
Semua hasil diperkirakan- dihitung dan dikumpulkan menggunakan
metode%erSimonian dan &aird" %ilaporkan estimasi titik ringkasan dan ,+1 3I" Perbedaan
risiko kurang dari nol dilambangkan bagi keuntungan propanolol dan lebih dari nol
dilambangkan bagi keuntungan plasebo" ,+1 3I dari perbedaan risiko tidak termasuk nol
dilambangkan bagi keuntungan yang signifikan se!ara statistik"
(ASI&
Semua ui !oba berumlah 20 dan melibatkan )"*+, pasien- ,.) pasien pada kelompok
propanolol dan ,2* sebagai kontrol"
#abel ) ?terlampir@
%alam 20 ui !oba- /+2 pasien dengan perdarahan saluran pen!eraan bagian atas- 2/)
diobati dengan propanolol- dan .,/ diobati dengan plasebo" #ingkat perdarahan keseluruhan
adalah .)1 untuk propanolol dan 5*1 untuk kontrol" Perbedaan risiko dikumpulkan adalah
0)*1 2,+1 3I- 02+1- 0)014- dan pengurangan signifikansi statistik ?EF 05-.*-PG0-00)-#abel
)@"
Sebanyak 550 pasien meninggal- )** di kelompok propanolol dan 2+2 dalam
kelompok kontrol" #ingkat perdarahan keseluruhan adalah )61 setelah terapi propanolol dan
251 setelah terapi plasebo" Perbedaan risiko dikumpulkan adalah 061 2,+1 3I- 0)21- 10.4-
dan pengurangan karena propanolol se!ara statistik uga signifikan ?EF0.-55- PG0-00)- #abel
2@"
Pada )0 per!obaan- tingkat kematian akibat perdarahan adalah /1 pada kelompok
propanolol dan )21 pada kontrol" Perbedaan risiko dikumpulkan adalah 0+12,+13I- 0,1-
0214 ?EF0.-)2-P F 0G002@
#abel 2 ?terlampir@
PE'3EGA(A' P9IME9
Ada ,/5 pasien di , ui !oba pen!egahan primer" Sebanyak 5*0 pasien diobati dengan
propanolol- sebanyak ,6 pasien mengalami perdarahan saluran pen!ernaan bagian atas-
tingkat keseluruhan adalah 201 dan ))2 pasien meninggal- tingkat keseluruhan adalah 221"
Pada kelompok kontrol terdapat 5*5 pasien tingkat perdarahan se!ara keseluruhan adalah
.)1 ?)+) pasien@ dan kematian .)1 ?)+) pasien@"
Perbedaan risiko yang dikumpulkan dari perdarahan adalah 0))12,+1 3I- 02)1-10
)4- dan kematian adalah 0,1 2,+13I- 0)*1-10)4 keduanya berkurang karena propanolol
memiliki signifikasi statistik ?tabel ) H 2@
8ematian yang disebabkan oleh perdarahan dilaporkan dalam + per!obaan
pen!egahan primer- tingkat keseluruhan adalah /1 pada kelompok propanolol dan )01 pada
kelompok kontrol" Perbedaan risiko dikumpulkan adalah 105 2,+1 3I- 0*1- 014 ?EF02-0/- P
F 0-05@"
PE'3EGA(A' SE8U'%E9
Pada ui !oba pen!egahan sekunder melibatkan *,+ pasien dalam )2 ui !oba- 5+) dilakukan
terapi propanolol dan 555 dengan plasebo"
>umlah pasien yang mengalami perdarahan pada kelompok propanolol adalh )/5
pasien dan pada kelompok kontrol adalah 25+ pasien- tingkat keseluruhannya masing 7
masing adalah .,1 dan /.1" Perbedaan risiko dikumpulkan dari perdarahan adalah
02+12,+1 3I- 0.,1- 0)014- yang memiliki signifikansi statistik ?EF0.-.5- PG0-00)- tabel )@
%alam sema ui !oba pen!egahan sekunder- umlah pasien meninggal setelah
melakukan terapi propanolol adalah 6/ pasien dan )0) pasien pada kelompok kontrol"
#ingkat keseluruhan kematian adalah ).1 dan 201 masing 7 masing perbedaan risiko
dikumpulkan adalah 0+12,+13I- 0,1-10)4 dan pengurangan se!ara signifikansi statistik
?EF02-2/- P F 0-02- #abel 2@
Pada + ui !oba pen!egahan berulang- tingkat keseluruhan kematian akibat perdarahan
adalah /1 setelah terapi propanolol dan )+1 pada kontrol" Perbedaan risikony adalah
0*12,+1 3I- 0)+1- 0214 ?EF02-+.- P F 0-0)@
PEM=A(ASA'
Propanolol mengurangi tekanan portal- aliran darah portal- dan aliran darah superior
portosystemi! kolateral" Sehingga mampu mengurangi tekanan <arises untuk men!egah
perdarahan gastrointestinal bagian atas" 'amun pada beberapa ui !oba risiko perdarahan
gastrointestinal tidak dapat direplikasi" %alam meta analisis ini- kami menilai 20 ui klnis
se!ara a!ak untuk mengetahui efikasi propanolol pada perdarahan gastrointestinal" (asil
keseluruhannya menunukkan bah;a propanolol se!ara signifikan mampu mengurangi risiko
perdarahan saluran pen!ernaan bagian atas- dengan efek yang sama untuk bertahan hidup"
Efek menguntungkan dari propanolol pada perdarahan gastrointestinal baik yg
pertama dan berulang diamati di / ui !oba se!ara keseluruhan" #ingkat rata 7 rata perdarahan
gastrointestinal adalah 2*1 pada pasien dengan terapi propanolol dan 5.1 pada pasien
kontrol- ini menunukkan bah;a inter<ensi terapi ini sangat efektif pada pen!egahan
perdarahan saluran !erna bagian atas" Ui !oba ini uga menunukkan hasil yang positi<e
bah;a propanolol mampu men!egah fase pertama atau kekambuhan perdarahan saluran !erna
bagian atas pada pasien dengan sirosis" %alam / ui !oba telah terbukti bah;a propanolol
tidak efektif untuk men!egah perdarahan <arises- 5 diterbitkan se!ara utuh dan 2 dalam
bentuk abstrak"
(asil dari meta analisis menunukkan bah;a propanolol dalam semua per!obaan baik
ui !oba pen!egahan primer maupun sekunder se!ara signifikan mempengaruhi kelangsungan
hidup" Angka kematian rata 7 rata adalah 201 pada pasien yang di terapi dengan propanolol
dan 261 pada pasien kontrol" Penurunan angka kematian se!ara total konsisten dengan efek
pada kematian akibat perdarahan" Penyebab lain dari kematian termasuk gagal hati- sepsis-
dan pengembangan karsinoma hepatoseluler- tidak termasuk oleh propanolol"
Meskipun efek beta blokade propanolol dapat menurunkan aliran darah di hati- yang
akan menyebabkan penurunan fungsi hati pada pasien sirosis tetapi dekompensasi hati sudah
arang ditemui pada pasien yang diterapi dengan propanolol" Selain itu efek samping dari
propanolol pun arang ditemui seperti hipotensi ?.-/1@- asthenia ?.-51@- keang bronkial
?2-61@- gagal antung ?2-21@- aritmia ?)-51@-
Skleroterapi endoskopik adalah pengobatan kon<ensional untuk mengurangi risiko
perdarahan berulang dan mampu meningkatkan kelangsungan hidup angka panang" Ini
berbeda dengan yang kami dapatkan setelah melakukan meta analasis- tingkat rata 7 rata
perdarahan berulang setelah melakukan skleroterapi endoskopik adalah 521 namun pada
terapi propanolol hanya ./1 dan ++1 pada kelompok kontrol" Sebuah ui klinis
menunukkan bah;a keberhasilan skleroterapi yang digabung dengan terapi propanolol pada
pen!egahan perdarahan primer pada pasien sirosis dengan <arises sama dengan terapi
propanolol saa" %engan kata lain skleroterapi endoskopik tidak konsisten dalam
meningkatkan kelangsungan hidup tidak seperti propanolol- ini uga terkait dengan insiden
efek samping dari skleroterapi seperti perforasi esofagus yang mungkin mengan!am nya;a"
%an uga ini menghabiskan banyak ;aktu bagi dokter mupun pasien"
Sebagai kesimpulan- hasil dari meta analisis menunukkan bah;a propanolol
merupakan terapi yang efektif untuk mengurangi kedua keadian perdarahan dari saluran
pen!ernaan bagian atas serta kematian- dan memiliki keuntungan keamanan penggunaan dan
lebih hemat biaya" %ata gabungan menunukkan bah;a propanolol mengurangi risiko
perdarahan atau perdarahan ulang sekitar 201- dalam pen!egahan primer maupun sekunder
terapi propanolol uga mengurangi angka kematian" Pada per!obaan primer termasuk pasien
dengan <arises yang elas berisiko tinggi pada perdarahan ini elas menunukkan efek yang
positif" =erdasarkan analisis kami- kami akan merekomendasikan propanolol sebagai terapi
angka panang untuk perdarahan gastrointestinal" 'amun- bagi mayoritas pasien dengan
hipertensi portal tanpa <arises yang elas- diperlukan ui !oba multi!enter prospektif yang
diharapkan mampu menentukan manfaat dari propanolol" %iperlukan uga per!obaan lanut
yang membandingkan propanolol dengan skleroterapi untuk mengidentifikasi mana yang
lebih baik untuk pen!egahan sekunder dari perdarahan gastrointesinal"