LEMBAR QUESIONER KESEHATAN

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan member tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan anda!
1. Bagaimana kondisi ruang kelas dan kamar yang anda
tempati?
a. Bersih
b. gak kotor
!. "otor
#. $eberapa sering kamar dan lingkungan anda dibersihkan?
a. %angsung saat kotor
b. $ehari sekali
!. %ebih dari & hari sekali
&. Berapa orang yang menempati kamar anda?
a. 1 orang (sendiri)
b. #-' orang
!. ( ' orang
). dakah tempat pembuangan sampah di kamar anda?
a. da* di dalam kamar
b. da* di luar kamar
!. +idak ada
'. Bagaimana kondisi halaman dan linkungan anda?
a. Bersih
b. gak kotor
!. "otor
,. Bagaimana ketersediaan air bersih di lingkungan anda?
a. Berlebih
b. -ukup
!. "urang
.. dakah /e!tor yang dapat menyebarkan penyakit di
lingkungan anda?
a. +idak ada
b. da* tandai0
o 1yamuk
o %alat
o +ikus
o "e!oa
2. Berapa kali bak kamar mandi anda dikuras?
a. $etiap hari
b. & hari sekali
!. ( & hari
3. Bagaimana kondisi anda dalam & bulan ini?
a. $ehat
b. $edang4pernah sakit* sebutkan 0 55555..
16. dakah orang disekitar anda yang sedang4pernah menderita
penyakit menular dalam & bulan ini?
a. +idak ada
b. da* sebutkan penyakitnya 0 55555.
11. 7ernahkah ada penyuluhan kesehatan ditempat anda?
a. $ering
b. Jarang
!. Belum pernah
1#. dakah ruang 8nit "esehatan $ekolah (8"$) ditempat
anda?
a. da
b. +idak ada
1&. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari?
a. #-) kali sehari
b. 1 kali sehari
!. +idak gosok gigi
1). Berapa kali anda mengganti pakaian yang anda gunakan?
a. $ehari sekali
b. $ehari lebih dari # kali
!. %ebih dari # hari sekali
1'. Bagaimana !ara anda makan?
a. $atu orang satu piring
b. $atu piring #-& orang
!. ( & orang satu piring
1,. pakah anda mempunyai jaminan kesehatan
(skes4Jamkesmas)?
a. 7unya
b. +idak punya
!. +idak tahu
1.. dakah dana sosial di lingkungan anda?
a. da
b. +idak ada
!. +idak tahu
12. Berapakah penghasilan anda dalam sebulan?
a. 9 &66.666 rupiah
b. &66.666 : '66.666 rupiah
!. '66.666 : 1.666.666 rupiah
d. ( 1. 666.666 rupiah
13. pakah penghasilan anda sudah dapat men!ukupi
kebutuhan anda?
a. %ebih
b. -ukup
!. "urang
#6. Jika anda sakit* bagaimana !ara anda mengatasinya?
a. 7ergi ke dokter4rumah sakit4puskesmas
b. ;enggunakan obat tradisional
!. ;embeli obat di warung
d. <ibiarkan sembuh sendiri
#1. $eberapa sering kegiatan kerja bakti di lingkungan anda?
a. $eminggu sekali
b. $ebulan 1-# kali
!. +idak pernah
##. $udahkah anda mendapat imunisasi?
a. $udah
b. Belum
!. +idak tahu
#&. dakah program pelayanan imunisasi di lingkungan anda?
a. da
b. +idak ada
!. +idak tahu
#). Bagaimana perhatian pengelola sekolah terhadap masalah
kesehatan?
a. +anggap
b. "urang tanggap
!. +idak tanggap
#'. dakah kader4pengurus kesehatan di tempat anda?
a. da
b. +idak ada
!. +idak tahu
#,. dakah 7embina4penyuluh kesehatan di tempat anda?
a. da
b. +idak ada
!. +idak tahu
#.. Berapa sering tindakan =ogging* pemeriksaan jentik
nyamuk* dan pengontrolan lain di tempat anda?
a. $ebulan sekali
b. ( 1 bulan sekali
!. +idak ada
#2. dakah papan in=ormasi di tempat anda?
a. da
b. +idak ada
!. +idak tahu
#3. <ari mana anda mendapat in=ormasi tentang kesehatan?
a. 7apan in=ormasi
b. "oran4majalah
!. >adio4tele/isi
d. +idak pernah
&6. dakah penyebaran in=o-in=o tentang kesehatan di
lingkungan anda?
a. da
b. +idak ada
!. +idak tahu
&1. a