KOMISI ETIK HEWAN (KEH IPB) INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Lembaga Penelitian dan Pengabdian pada

Ma!a"a#at Intit$t Pe"tanian B%g%"
Kamp$ IPB &a"maga' B%g%" Telp .(()*+) ,-)).).' ,-))(/.
0a1 (()*+) ,-)).). Email 2 lp p m 3 bi m a4ipb4a54id
FORMULIR APLIKASI
UNTUK PENGAWASAN DAN PENGGUNAAN HEWAN / JARINGAN
HEWAN UNTUK PENELITIAN
Bagian I2 Pe"n!ataan Peneliti Utama
1. Pernyataan dan tanda tangan Pene!t! Uta"a#
Saya$ yang %ertanda tangan d!%a&a' !n!#
a!br0ken!! Tea' "e"%a(a dan "engert! )erat*ran daa" )engg*naan 'e&an dan
%ag!an dar! t*%*' 'e&an *nt*+ t*,*an )ene!t!an.
b!br0ken!! Se"*a !nd!-!d* yang ter!%at daa" )r./ed*r )ene!t!an 'ar*/
"e")*nya! +*a!0!+a/!$ )engaa"an/)eat!'an yang "e"ada! *nt*+ "ea+*+an
)r./ed*r yang
a+an d!a+*+an )ada )ene!t!an !n!$ dan 'e&an yang a+an d!g*na+an.
c!br0ken!! Pene!t! Uta"a %ertangg*ng ,a&a% ata/ /e"*a )r./ed*r yang
d!a+*+an .e' )er/.n! yang ter!%at )ada )ene!t!an !n!.
d!br0ken!! Se"*a )r./ed*r yang d!a+*+an )ada )ene!t!an !n! a+an d!a+*+an
/e/*a! yang ter(ant*" )ada )r.t.+. yang tea' d!/et*,*! d!/a'+an .e' KEH
IP1. Addendum
a+an d!%er!+an )ada KEH IP1 In/t!t*t Pertan!an 1.g.r a)a%!a ada )er*%a'an
daa" )r./ed*r yang t!da+ ter(ant*" daa" )r.t.+. yang d!a+*+an /e%e*"
d!/et*,*! ata/ addendum.
1.g.r$ 22 Se)te"%er 2314
Pene!t! Uta"a
Rat!' P*tr! D.
Bagian II2 Na"ai Penelitian
M.'.n d!,ea/+an /e(ara /!ng+at$ teta)! /)e/!0!+$ %erda/ar+an )ertanyaan %er!+*t !n! .
1. Pene!t! *ta"a#
Na"a )ene!t! *ta"a # Rat!' P*tr! Da"ayant!
M*t!/enter # ya t!da+
Pene!t!an d!a+/ana+an d! # La%.rat.r!*" 1!.+!"!a IP1
2. J*d* # Ana ! / ! / N! a ! G! 5 ! Pr .t e ! n da n Pr . 0 ! L ! ) ! d Da r a'
3!br0ken!! T*,*an Pr./ed*r#
a. Pene!t!an %. Peat!'an (. Pra+t!+*"
d. Pr.d*+/! ant!%.dy e. Per+e"%ang%!a+an 0. Pr.d*+/! K!t
g. La!nnya ................... .................................. ...........................
4!br0ken!! He&an (.%a
S)e(!e/ T!+*/ )*t!'
1reed//tra!n Sprague Dawley
U"*r Se6 1erat J*"a'
21728 'ar! Jantan
913 g 13 e+.r
5!br0ken!! J*/t!0!+a/! He&an
M.'.n d!,ea/+an aa/an )engg*naan 'e&an dan ,*"a' yang d!g*na+an#
; 1erda/ar+an +etent*an 1POM$ )engg*naan "!n!"a 'e&an )er(.%aan /e%anya+ 13
e+.r.

6!br0ken!! Per+!raan &a+t* )ene!t!an yang da)at d!/ee/a!+an *nt*+ )era+*an 'e&an
; 83781 'ar!
7!br0ken!! R!ng+a/an */*an )ene!t!an yang "enyang+*t t*,*an )ene!t!an$
"an0aat/ree-an/! dan 'a/! )ene!t!an dan aa/an/".t!-a/! *nt*+ "ea+*+an
)ene!t!an
; T*,*an )ene!t!an "enge-a*a/! n!a! g!5! )r.te!n dan +.e/ter. /e(ara dar! %e%era)a
)angan dengan "et.de !n -!-. dan !n -!tr.
8!br0ken!! Ma/aa' et!+ :nyata+an )enda)at anda tentang "a/aa' et!+ yang
"*ng+!n a+an d!'ada)!;#
; T!da+ ada
9!br0ken!! A)a+a' )er(.%aan !n! /*da' )erna' d!a+*+an )ada 'e&an<
; S*da'
10!br0ken!!1aga!"ana (ara "e"!!' 'e&an yang a+an d!g*na+an <
; T!+*/ yang d!/a)!' dar! ga*r t!+*/ yang /a"a$ %er*"*r 21728 'ar!$ -ar!a/! 11 antar
t!+*/ t!da+ e%!' 13 g$ %e*" )erna' d!!%at+an daa" )ene!t!an a!n dan daa"
+eadaan /e'at.
11!br0ken!!Pr./ed*r )er(.%aan :0re+*en/!$ !nter-a dan ,*"a' t.ta /egaa t!nda+an
!n-a/!0 yang a+an d!a+*+an$ d./!/ dan (ara )e"%er!an !"*n./t!"*an ata*
t!nda+an a!n;#
; Per/!a)an /a")e dan ana!/a )r.+/!"at /e*r*' /a")e )r.te!n *,! dan /tandard
:+a/e!n;. F.r"*a/! dan )e"%*atan ran/*" t!+*" /erta ana!/a )r.+/!"atnya.
Mea+*+an Inter-en/! ran/*" dan )e"e!'araan t!+*/ /ea"a 8 'ar! )enye/*a!an
dan 2= 'ar! !nter-en/!$ /erta )eng*")*an 0e/e/$ *r!n$ dan )en!"%angan %erat %adan
t!+*/. Ana!/a n!tr.gen *r!n$ 0e/e/$ dan 'at! t!+*/ )er(.%aan.
12!br0ken!!1a'aya ).ten/!a yang ang/*ng ata* t!da+ ang/*ng /egera ata*
+e"*d!an %a!+ +e !ng+*ngan "a*)*n .%ye+ dan (ara7(ara *nt*+ "en(ega'
ata* "engata/! +e,ad!an :ter"a/*+ ra/a nyer! dan +e*'an a!n;#
; T!+*/ /tre// dar! !ng+*ngan. Unt*+ "eng*rang! /tre/ t!+*/ a%.rat.r!*" 'ar*/
"e")*nya! te")at yang /trateg!/ : %e%a/ dar! /*ara r!%*t$ dan ).*/!;$ anta!
"*da' d!%er/!'+an dan d!/an!ta/!$ /*'* r*angan 22724$> dengan Kee"%a%an
*dara ?37@3A /erta -ent!a/! yang (*+*). >a'aya da)at "a/*+ +e daa" a%$
*+*ran +andang yang /tandart dan %a'an t!da+ "*da' %er+arat$ te")at ran/*"
(*+*) %e/ar$ te")at "!n*" */a'a+an ter'!ndar dar! +.nta"!na/! *dara dan 0e/e/.
13!br0ken!! Pengaa"an yang terda'** :/end!r! ata* .rang a!n; dan t!nda+an
yang 'enda+ d!tera)+an#
; T!da+ ada
14!br0ken!! A)a+a' dengan "engg*na+an 'e&an (.%a da)at "e"%er!+an
"an0aat *nt*+ .%,e+ yang %er/ang+*tan$ *ra!+anB
; Se(ara t!da+ ang/*ng t!da+ %er'*%*ngan$ a+an teta)! dengan "engg*na+an
.%,e+ t!+*/ da)at d!+eta'*! e-a*a/! )r.te!n$ ana!/!/ daya (erna )r.te!n dan
+.e/ter..
15!br0ken!! J!+a "engg*na+an 'e&an /a+!t ,ea/+an d!agn./a dan /!a)a yang
%ertangg*ng ,a&a% "era&atnya. 1!a "engg*na+an 'e&an /e'at ,ea/+an (ara
)e"er!+/aan +e/e'atannya.
; T!da+ "engg*na+an 'e&an /a+!t. Pe"anta*an +e/e'atan "ea*! )enga"atan
0!/!+ ter'ada) +.nd!/! 0!/!+ dan a+t!0!ta/ t!+*/.
16!br0ken!! Jea/+an (ara )en(atatan /ea"a )ene!t!an$ ter"a/*+ e0e+
/a")!ng dan +.")!+a/! a)a%!a ada.
; 1erat ran/*" d!t!"%ang /et!a) 'ar!$ 1erat %adan t!+*/ d!t!"%ang 2 'ar! /e+a
17!br0ken!! 1aga!"ana "e")era+*+an 'e&an (.%a %!a ada ge,aa e0e+ /a")!ng<
; He&an ter/e%*t d!)!/a'+an da'** dengan t!+*/ yang n.r"a. Ana!/a "a/aa'
dan tangan! "a/aa' /e/*a! )r./ed*r yang %a!+ dan %enar.
23 | P e d o m a n K e l a y a k a n E t i k P e n g g u n a
a n H e w a n I n s t i t u t P e r t a n i a n B o g o r
18!br0ken!! Daa" )ene!t!an !n!
"engg*na+an 'e&an (.%a dan a)a+a' d!%er!+an
)era+*an<
ya$ ,ea/+an T!da+

; Dengan d!%er!+an ran/*" yang %er%eda dengan +e.").+ +.ntr.

19!br0ken!! 1aga!"ana (ara "enga"an+an 'e&an agar t!da+
"enggangg* !ng+*ngan /e+!tar :).*/!$ safety dan security; <
; Kandang d!eta++an d! a%.rat.r!*" +'*/*/ $ yang d!eng+a)! dengan e6'a*/e
20!br0ken!! A)a+a' 'e&an yang
tea' d!)erg*na+an daa" e+/)er!"en a+an d! etana/!a< ya$ ,ea/+an
T!da+
; Etana/!a d!a+*+an )ada a+'!r )er(.%aan dengan "engg*na+an (.r.0.r" )e+at.
1.g.r$ 22 Se)te"%er 2314
Pene!t! Uta"a
Rat!' P*tr! Da"ayant!

LAMPIRAN .
CHECKLIST
LEMBAR PENILAIAN KELA6AKAN ETIK
PENELITIAN MENGGUNAKAN HEWAN
Pene!t! Uta"a #
Pen!a!an Keaya+an Et!+ #
Ha/! Pen!a!an # 1. Laya+ Et!+
2!br0ken!! U/* Per%a!+an
3!br0ken!! T!da+ Laya+ Et!+
N% Pe"i7al 87e5# Lit
1. J*"a' 'e&an yang d!)a+a!
a. 1 C 13
%. 13 - 23
(. D 23
2. Man0aat )ene!t!an dan /*"%angan ter'ada) !"*
Pengeta'*an
a!br0ken!! Sangat 1e/ar
b!br0ken!! 1e/ar
c!br0ken!! Ke(!
d!br0ken!! T!da+ ada
8. Pera+*an ter'ada) S*%ye+ Pene!t!an
a!br0ken!! Se"*a /*%ye+ "enda)at+an )era+*an
/a"a
b!br0ken!! Pera+*an ter'ada) /*%ye+ t!da+
/a"a$ d!)!!' /e(ara a(a+
c!br0ken!! Pera+*an ter'ada) /*%ye+
4. Pera+*an ta"%a'an ter'ada) /*%ye+ )ene!t!an yang
1ere/!+.
a. Terda)at )enga"anan ter'ada) !ng+*ngan /e+!tar$ /et!a)
/aat
%. Terda)at )enga"anan ta"%a'an$ &a+t* tertent*
(. T!da+ ada )enga"anan ta"%a'an /ea"a )enet!an
1.g.r$..............................................
Pen!a!$
...............................................
25 | P e d o m a n K e l a y a k a n E t i k P e n g g u n a
a n H e w a n I n s t i t u t P e r t a n i a n B o g o r
LAMPIR
AN 7
KOMISI ETIK HEWAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Lembaga Penelitian dan Pengabdian #epada
Ma!a"a#at Intit$t Pe"tanian B%g%"
Kamp$ IPB &a"maga' B%g%" Telp .(()*+) ,-)).).'
,-))(/.
0a1 (()*+) ,-)).). Email 2 lp p m 3 bi m a4ipb4a54id
PERMOHONAN PENILAIAN
KELA6AKAN ETIKA PENELITIAN PA&A
HEWAN
Ha # Per".'.nan Pen!a!an Et!+a Pene!t!an.
Ke)ada Et'.
K."!/! Et!+
He&an
In/t!t*t Pertan!an 1.g.r
Dengan H.r"at$
Saya yang %ertandatangan d! %a&a'
!n!$ Na"a #
In/t!t*/! # .
J*d* Pene!t!an #
Pene!t!an d!dana! .e' #
1er/a"a !n! /aya a")!r+an "a/!ng7"a/!ng#
7 Pr.)./a .......... e+/
7 F.r"*!r Pen!a!an Et!+a Pene!t!an yang tea' d!!/! eng+a) ....... e+/
M.'.n da)at d!)r./e/ *nt*+ "enda)at+an +eaya+an et!+a )ene!t!an "engg*na+an
'e&an.
De"!+!an$ ata/ )er+enannya d!/a")a!+an ter!"a+a/!'.
1.g.r$ ...........................................
Pe".'.n$
Te"%*/an#
- Ke)aa LPPM IP1
26 | P e d o m a n K e l a y a k a n E t i k P e n g g u n a
a n H e w a n I n s t i t u t P e r t a n i a n B o g o r
LAMPIR
AN 8
KOMISI ETIK HEWAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Lembaga Penelitian dan Pengabdian #epada
Ma!a"a#at Intit$t Pe"tanian B%g%"
Kamp$ IPB &a"maga' B%g%" Telp .(()*+) ,-)).).'
,-))(/.
0a1 (()*+) ,-)).). Email 2 lp p m 3 bi m a4ipb4a54id
.................................. ..........................
LAMPIR
AN 9
KOMISI ETIK HEWAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Lembaga Penelitian dan Pengabdian #epada
Ma!a"a#at Intit$t Pe"tanian B%g%"
Kamp$ IPB &a"maga' B%g%" Telp .(()*+) ,-)).).'
,-))(/.
0a1 (()*+) ,-)).). Email 2 lp p m 3 bi m a4ipb4a54id
TAN&A TERIMA
Tea' ter!"a %er+a/ )e".'.nan +eaya+an et!+a )ene!t!an #
Na"a #
In/t!t*/! #
J*d* Pene!tan #
Pene!t!an d!dana! .e' #
1er+a/ # 1. Pr.)./a FF..e+/
2. I/!an ........e+/
1.g.r$............................
Pener!"a$
:FFFFFFFFFFF;
27 | P e d o m a n K e l a y a k a n E t i k P e n g g u n a
a n H e w a n I n s t i t u t P e r t a n i a n B o g o r
Ha # Pre/enta/! Pen!a!an Et!+a Pene!t!an
Ke)ada Et'.
FFFFFFFFFFFFFFFF..
Angg.ta K."!/! Et!+ He&an
In/t!t*t Pertan!an 1.g.r
M.'.n +e'ad!rannya *nt*+ "en!a! Keaya+an Et!+a Pengg*naan He&an
/e%aga! %er!+*t#
Na"a #
In/t!t*/! #
J*d* Keg!atan .
Keg!atan d!dana! .e' #
Pre/enta/! d!a+/ana+an )ada
Har!/tangga #
P*+* #
Te")at #
1er/a"a !n! d!a")!r+an "a/!ng7"a/!ng 1 :/at*; e+/e")ar#
7 Pr.)./a
7 F.r"*!r Pen!a!an Et!+a Pene!t!an yang tea' d!!/!
Ieng+a). De"!+!an$ ata/ )er'at!annya d!/a")a!+an ter!"a +a/!'.
1.g.r$ ................................................
Ket*a$
............................................................
28 | P e d o m a n K e l a y a k a n E t i k P e n g g u n a
a n H e w a n I n s t i t u t P e r t a n i a n B o g o r
KOMISI ETIK HEWAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Lembaga Penelitian dan Pengabdian #epada Ma!a"a#at
Ma!a"a#at Intit$t Pe"tanian B%g%"
Kamp$ IPB &a"maga' B%g%" Telp .(()*+) ,-)).).' ,-))(/.
0a1 (()*+) ,-)).). Email 2 lp p m 3 bi m a4ipb4a54id
KETERANGAN KELAEAKAN ETIK
HEWAN :GANIMAL ETHICAL
CLEARENCEH;
N. # ....................................
KOMISI ETIK HEWAN INSTITUT PERTANIAN 1OGOR
TELAH MEMPELAJARI SE>ARA SEKSAMA PEMELIHARAAN DAN
PENGGUNAAN HEWAN DALAM RAN>ANGAN KEGIATAN EANG DIUSULKAN$
MAKA DENGAN INI MENEATAKAN 1AHWA#
JUDUL KEGIATAN #
PENANGGUNG JAWA1 KEGIATAN #
INSTITUSI #
DINEATAKAN # LA6AK ETIK
1.g.r$
Ket*a$
..........................
NIP.
29 | P e d o m a n K e l a y a k a n E t i k P e n g g u n a
a n H e w a n I n s t i t u t P e r t a n i a n B o g o r
KOMISI ETIK HEWAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Lembaga Penelitian dan Pengabdian pada
Ma!a"a#at Intit$t Pe"tanian B%g%"
Kamp$ IPB &a"maga' B%g%" Telp .(()*+) ,-)).).' ,-))(/.
0a1 (()*+) ,-)).). Email 2 lp p m 3 bi m a4ipb4a54id
BOGOR )(++
30 | P e d o m a n K e l a y a k a n E t i k P e n g g u n a
a n H e w a n I n s t i t u t P e r t a n i a n B o g o r
31 | P e d o m a n K e l a y a k a n E t i k P e n g g u n a
a n H e w a n I n s t i t u t P e r t a n i a n B o g o r