INSTALASI GAWAT DARURAT

18 Mei 2013
DATA SUBJEKTIF
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 44 tahun
Alamat : Jl.Taman Hamka II Bekasi Timur no ED 4 Bekasi
No MR : 59.53.04.00
Tanggal Masuk : 18 Mei 2013
Jam Masuk : 22.00 WIB
Keluhan Utama : Sakit kepala bagian belakang
Keluhan Tambahan : Mual, muntah
ANAMNESA
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
ANAMNESA
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
ANAMNESA
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
+ 4 bulan yang lalu os mengalami kelumpuhan wajah sebelah kanan, dan
didiagnosa oleh dokter Bells Palsy.
Riwayat darah tinggi, sakit gula, asam urat tinggi, kolesterol tinggi atau
penyakit jantung disangkal.

KEBIASAAN
Pasien sering mengkonsumsi obat panadol sejak lama, pasien meminum itu
saat merasa pusing.

OBAT-OBATAN YANG PERNAH DIMINUM
Prednison


PEMERIKSAAN UMUM
KESADARAN
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : E4M6V5 = 15
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Frekuensi Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 37
O
C
Bentuk badan : piknikus
Gizi : Cukup
Turgor : Baik
Kuku : sianosis (-), CR<2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
RANGSANG MENINGEN
Kaku Kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -/-
Kernig : -/-
Laseque : >70
o
/ >70
o


NERVUS KRANIALIS
NERVUS I
Cavum nasi : Lapang/Lapang
Tes Penghidu : normosmia
NERVUS II
Visus Kasar : Baik/baik
Lapangan pandang : Lapang/lapang
Buta warna : (-)
Funduskopi : tidak dilakukan
NERVUS KRANIALIS
NERVUS III, IV, VI
Sikap bola mata : Simetris
Gerak bola mata : Ke segala arah
Ptosis : -/-
Strabismus : tidak ada
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi konjugae : tidak ada
Pupil : Isokor, bulat 3 mm/3 mm
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+



NERVUS KRANIALIS
NERVUS V
MOTORIK
Membuka dan menutup mulut : Baik
Gerakan rahang : Baik

SENSORIK
Rasa nyeri : simetris, baik
Rasa suhu : simetris, baik
Rasa raba : simetris, baik

REFLEKS
Refleks kornea : +/+
Refleks maseter : +


NERVUS KRANIALIS
NERVUS VII
Sikap wajah : SNL mendatar pada sisi kanan
Mimik : Wajar
Angkat alis : -
Kerut dahi : -
Lagoftalmus : +/-
Kembung pipi : Tidak simetris pada sisi kanan
Menyeringai : SNL mendatar pada sisi kanan
F. Chovstek : (-)
Rasa kecap lidah 2/3 anterior : normogeusia
NERVUS VIII
Nistagmus : (-)
Vertigo : (-)
Tes berbisik : simetris, baik
Tes gesekan jari : simetris, baik
Tes rinne : +/+
Tes Weber : Tidak ada lateralisasi
Tes Schwabach : Pasien sama dengan pemeriksa
NERVUS KRANIALIS
NERVUS IX, X
Uvula : Di tengah
Arkus faring : Simetris
Palatum mole : Intak
Refleks okulokardiak : (+)
Refleks sinus karotikus : (+)
Refleks faring : (+)
Disfonia : (-)
Disfagia : (-)
Disartria : (-)
NERVUS XI
Menoleh : kanan = kiri
Angkat bahu : kanan = kiri
NERVUS XII
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)
Julur lidah : Ditengah, simetris
Tenaga otot lidah : Baik
MOTORIK
Derajat kekuatan otot
5555/5555
5555/5555
Gerakan spontan abnormal
(-)
Tonus otot
Normotoni/normotoni
normotoni/normotoni
Trofi otot
Eutrofi/eutrofi
eutrofi/eutrofi
KOORDINASI
STATIS
Duduk : Baik
Berdiri : Baik
Berjalan : Baik
DINAMIS
Telunjuk hidung : baik
Tumit lutut : baik
Tes romberg : Baik
Tes romberg dipertajam : Baik
Diadokhokinesis : Baik

REFLEKS
REFLEKS FISIOLOGIS
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++

REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
Chaddock : -/-
Rossolimo : -/-
Mendel Bechterew : -/-
Hoffman Trommer : -/-
Klonus lutut : -/-
Klonus kaki : -/-
SENSIBILITAS
EKSTEROSEPTIF
Rasa raba : simetris, baik
Rasa nyeri : simetris, baik
Rasa suhu : simetris, baik
PROPIOSEPTIF
Rasa gerak dan arah : Baik
Rasa sikap : Baik
Rasa getar : Baik, simetris
VEGETATIF
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
FUNGSI LUHUR
Memori : Baik
Bahasa : Baik
Afek dan emosi : Baik
Visuospasial : Baik
Kognitif : Baik
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

PEMERIKSAAN LAB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14-16 g/dl
Leukosit 5-10 ribu/uL
Hematokrit 40-48 %
Trombosit 150-400 ribu/L
Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dL
RESUME
RESUME

Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37
O
C
Bentuk badan : atletikus
Gizi : Cukup
Rangsang Meningen : (-)

Rangsang Meningen : (-)
N I : baik
N II : baik
N III, IV, VI : baik
N V : baik
N VII : Sikap wajah : SNL mendatar pada
sisi kanan
Angkat alis : -/-
Kerut dahi : -
Lagoftalmus : +/-
Kembung pipi : Tidak simetris pada sisi
kanan
Menyeringai : SNL mendatar pada sisi
kanan
N VIII : baik
N IX, X : baik
N XI : baik
N XII : baik

RESUME
Motorik : derajat kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
gerakan abnormal (-), normotoni, eutrofi
Koordinasi : baik
Refleks fisiologis : ++/++
Refleks patologi : -/-
Sensibilitas : simetris, baik
Vegetatif : baik
Fungsi luhur : baik
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS
Parese N.VII dextra et sinistra

DIAGNOSA TOPIS
N VII dextra et sinistra tipe perifer

DIAGNOSA ETIOLOGI
Bells Palsy

TERAPI
Pro rawat inap
Diet : biasa, tidak merangsang
IVFD : I RL + 1 amp Neurobion 5000mg/ 24 jam
Mm/ : Dexamethason 3x1
Omeprazole amp 2 x 1mg
Ondacentron 2 x 1 k/p mual
Sanmag 3 x 1 (trisicate 325mg, kolodi
Al(OH)
3
, papaverin HCL 30mg, Chlordiazepoxide
HCL 5mg, vit b1 2mg, vit b2 2mg, vit b6, vit b12,
niacinamid 5mg, Ca pantothenate 1mg) 3 x 1
PEMERIKSAAN ANJURAN
EEG