LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID (F 20.0)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Agama : Kristen
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Alamat : Rimbua Desa Buri Kecamatan Tana Toraja
Masuk UGD RSKD : 27 November 2013
Alloanamnesis diperoleh dari :
Nama : Tn. F
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Toraja
Hubungan dengan pasien : Saudara pasien (kakak)

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama dan Alasan Masuk RS
Gelisah
B. Riwayat gangguan sekarang
Keluhan dan Gejala :
Pasien masuk RSKD dengan keluhan bicara terus sejak 2 bulan yang
lalu sejak pulang dari Kalimantan.Sejak saat itu pasien sulit tidur bahkan
kadang-kadang pasien tidak tidur.Pasien sering mondar mandir didalam
rumah dan selalu ingin keluar rumah.Pasien juga sering marah apabila
permintaannya tidak dituruti.Pasien juga sering melihat seseorang yang
katanya selalu mengikutinya dengan pisau dan ingin membunuhnya. Pasien


juga sering mendengar suara suara yang menyuruhnya. Menurut pasien
suaratersebut adalah suara Tuhan Yesus yang memberikan ilham padanya
untuk menyelamatkan dunia dari orang jahat. Pasien selalu menatap
matahari dari pagi sampai siang katanya menunggu sesuatu pemberian dari
langit. Pasien juga sering marah dan membuang barang - barang bila
keinginannya tidak dituruti.Menurut keterangan dari keluarganya, kira-kira
7 hari sebelum pulang ke Toraja, pasien mulai berubah perilakunya, cepat
marah dan banyak bicara, sebelumnya pasien sempat berkelahi dengan
rekan kerjanya di Kalimantan yang marah karena pasien mengajak adiknya
ikut bekerja disana.
Hendaya/disfungsi
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaaan (+)
- Hendaya waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial
Tidak jelas
Hubungan gangguan,sekarang dengan riwayat fisik dan psikis
sebelumnya :
Tidak ada
C. Riwayat gangguan sebelumnya
- Trauma (-)
- Infeksi (-)
- Kejang (-)
- NAPZA (+), merokok (1 hari 1 bungkus)
D. Riwayat kehidupan pribadi
- Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir di Desa Buri Kecamatan Tana Toraja tanggal 19 Agustus
1993 , lahir normal, cukup bulan, di rumah ditolong dukun.






- Riwayat masa kanak awal (1 3 tahun)
Pasien memperoleh ASI dari ibunya, tapi tidak diketahui dengan jelas
berapa lama dan sampai kapan.Pertumbuhan dan perkembangan normal,
sesuai anak seusianya.

- Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (4 11 tahun)
Pendidikan terakhir pasien SMP

- Riwayat masa kanak akhir remaja (12 18 tahun)
Pergaulan baik, dikenal sebagai anak yang pendiam dan tertutup

- Riwayat masa dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di Kalimantan (pekerja batako),informasi lain tidak
diketahui
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah

E. Riwayat kehidupan keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara (L,L,L,L). hubungan dengan
keluarga baik. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (+), ibunya.

F. Situasi sekarang
Saat ini pasien tinggal serumah dengan ibu dan ayahnya

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien tidak merasa dirinya sakit

Autoanamnesis (tanggal 28 November 2013 jam 14.00 WITA)
DM : Selamat siang pak, perkenalkan nama saya Ayu, dokter muda yang
bertugas disini, kalau boleh tahu nama bapak siapa?
P : Daniel bali


DM : Bapak tau tidak kenapa bapak dibawa kesini?
P : Saya juga tidak tau dok, saya tidak mau dikurung disini, saya mau bebas
DM : Siapa yang bawa bapak ke sini?
P : adik sama kakakku
DM : Kenapa saudaranya bapak bawa bapak kesini?
P : Saya juga tidak tau dok, kenapa saya dibawa kesini
DM : Katanya bapak sulit tidur, benar begitu?
P : Iya dok, ada yang selalu bisik saya
DM : Siapa itu pak, bapak kenal tidak orangnya?
P : Tidak
DM : Bapak lihat tidak orang yang selalu bisik bapak?
P : Cuma saya yang bisa lihat
DM : Saya dengar bapak juga sering mengamuk, benar begitu pak?
P : Iya saya mengamuk, tatapi saya tidak memukul orang
DM : Kenapa bapak mengamuk?
P : Saya dihina.
DM : Dihina kenapa pak?
P : Katanya kalau kita sabar kita cepat mati
DM : Siapa yang hina bapak, bapak kenal tidak orangnya?
P : Iya, ada yang selalu bisik saya, katanya jangan coba-coba sama saya
DM : Terus apalagi yang dia bilang bapak?
P : Banyak, tapi cuman itu yang paling bikin sakit telingaku sehingga saya
juga tidak bisa tidur karena bisikan itu.
DM : Apalagi dia bilang pak?
P : Jangan coba-coba sama saya, masuk disawit saja kamu, sudah banyak
insyinyur didalam
DM : Menurut bapak suara-suara yang bisik bapak suaranya siapa?
P : Tuhan yang memberikan pada saya, saya tidak mau ambil tapi tuhan
berkata ambil saja cukup sudah kesabaranmu karena selama ini saya
pergi kemanapun dihina. Suara itu juga yang menyuruh saya mmperkosa
ibu saya sendiri
DM : Katanya bapak suka melihat matahari?


P : Ia, saya suka melihat cahaya
DM : Dimana bapak lihat cahaya ?
P : DiToraja dan diluar rumah saya melihat cahaya
DM : Apa yang bapak lihat dalam cahaya?
P : Semua yang terdapat dilangit, ada yang tersimpan didalam cahaya
DM : Apa itu pak?
P : Ia, kalau kita bunuh orang berarti itu sudah kiamat
DM : Selama ini ada yang ingin membunuh bapak?
P : Ia, ada
DM : Siapa itu?
P : Orang licik
DM : Saya bisa lihat tidak orang itu?
P : Kamu tidak bisa lihat orang itu hanya saya yang bisa melihatnya, teman
saya yang satu ini sering suruh kalian tapi kalian tidak tahu, hanya saya
yang tahu.
DM : Orang itu ada disini?
P : Ia, ada didekat saya
DM : Bapak tidak takut?
P : Saya takut
DM : Apa yang bapak pikirkan tentang cahaya?
P : Ia berbahaya, kalau cahaya itu jatuh ketangan orang jahat karena bisa
membunuh sehingga dunia ini akan berakhir, makanya saya pegang supaya
aman karena hanya saya yang bisa menyelmatkan dunia ini
DM : Sejak kapan bapak pegang cahaya ini?
P : Hari rabu sewaktu saya mengawal kapal Amerika, satu minggu saya
tidak pernah tidur karena selalu ada yang mengganggu, biar saya berikan
obat tetapi tidak bisa membantu karena ada yang selalu mengganggu.
DM : Siapa orang yang selalu ganggu bapak?
P : Orang itu membawa pisau
DM : Bapak asalnya darimana?
P : Toraja
DM : Berapa bapak bersaudara?


P : Empat
DM : Bapak umurnya berapa sekarng?
P : Sudah hampir 33 tahun
DM : Keluarga bapak ada yang menderita seperti ini?
P Ibu saya juga menderita seperti ini dikampung, ibu saya buta ditusuk
matanya karena diguna-guna sama dukun, ibu saya memang cantik
orangnya
DM : Sekarang ibu dan bapak ta masih ada?
P : Ia, masih
DM : bapak sekarang tinggal bersama siapa?
P : Sama orang tua
DM : Sebelumnya bapak pernah kecelakaan?
P : Tidak pernah
DM : Bapak merokok?
P : Ia
DM : Bapak baru pertama kali seperti ini?
P : Ia, baru pertama kali
DM : Bapak sering bicara sendiri ?
P : Tidak
DM : Terus sama siapa bapak temani bicara?
P : Tuhan Yesus, allah, roh kudus, bapak
DM : Kapan bapak bicara sama mereka?
P : Siang malam
DM : Baiklah bapak, terima kasih atas informasinya, jangan lupa obatnya
diminum ya pak?
P : Ia, dok

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1) Penampilan
Tampak seorang laki-laki sesuai umur, perawatan diri cukup.
Memakai baju bermotif garis-garis berwarna merah hitam dan


celana jeans hitam kulit sawo matang, rambut hitam lurus dan
perawakan kurus kecil.
2) Kesadaran
Berubah
3) Perilaku dan aktivitas motorik
Tampak tenang
4) Pembicaran
Lancar, spontan, dan intonasi biasa
5) Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati
1) Mood : Sulit dinilai
2) Afek : Restriktif
3) Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual
1) Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Sesuai taraf pendidikan
2) Daya konsentrasi : baik
3) Orientasi (waktu, tempat dan orang) : baik
4) Daya ingat
Jangka Panjang : Baik
Jangka Sedang : Baik
Jangka Pendek : Baik
Jangka Segera : Baik
5) Pikiran abstrak : Terganggu
6) Bakat kreatif : Tidak diketahui
7) Kemampuan menolong diri sendiri : cukup
D. Gangguan persepsi
1) Halusinasi


Visual (+) : Pasien melihat seseorang yang selalu
ingin mencoba membunuhnya
Auditorik (+) : Suara-suara yang menurutnya dari Tuhan
Yesus yang mengatakan memberikan ilham padanya
2) Ilusi : tidak ditemukan
3) Depersonalisasi : tidak ditemukan
4) Derealisasi : tidak ditemukan
E. Proses berpikir
1) Arus pikiran
- Produktivitas : cukup
- Kontinuitas : kadang irelevan, asosiasi longgar
- Hendaya berbahasa : tidak ditemukan
2) Isi pikiran
- Pre-okupasi :Tidak ditemukan
- Gangguan isi pikir : waham kebesaran (Pasien yang dipilih
oleh Tuhan Yesus untuk diberikan ilham sehingga pasien bisa
menyelamatkan dunia dari orang jahat); waham kejar (yakin ada
yang mengikuti dan ingin membunuhnya)
F. Pengendalian Impuls
Terganggu
G. Daya Nilai
1) Norma sosial :Terganggu
2) Uji Daya Nilai : Terganggu
3) Penilaian Realitas :Terganggu
H. Tilikan (insight)
Derajat 1 (pasien menyangkal penuh dirinya sakit)
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisis dan Neurologis


A. Status internus
Keadaan pasien tampak baik, tingkat kesadaran compus mentis,
tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 80x/menit, pernapasan 24x/menit,
suhu 36,5
0
C. Anemis (-), sklera ikterus (-).

B. Status neurologis
GCS E
4
M
6
V
5
, gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), kernig
sign (-)/(-), pupil bulat dan isokor.

IV. Ikhtisar penemuan bermakna
Seorang laki-laki, umur 19 tahun masuk Rumah Sakit tanggal 27
November 2013 dengan keluhan utama gelisah sejak pulang dari
Kalimantan. Sejak saat itu pasien sulit tidur bahkan kadang-kadang pasien
tidak tidur.Pasien sering mondar mandir didalam rumah dan selalu ingin
keluar rumah.Pasien juga sering marah apabila permintaannya tidak
dituruti.Pasien juga sering melihat seseorang yang katanya selalu
mengikutinya dengan pisau dan ingin membunuhnya. Pasien juga sering
mendengar suara suara yang menyuruhnya. Menurut pasien suaru
tersebut adalah suara Tuhan Yesus yang memberikan ilham padanya untuk
menyelamatkan dunia dari orang jahat. Pasien selalu menatap matahari dari
pagi sampai siang katanya menunggu sesuatu pemberian dari langit. Pasien
juga sering marah dan membuang barang - barang bila keinginannya tidak
dituruti. Menurut keterangan dari keluarganya, kira-kira 7 hari sebelum
pulang ke Toraja, pasien mulai berubah perilakunya, cepat marah dan
banyak bicara, sebelumnya pasien sempat berkelahi dengan rekan kerjanya
di Kalimantan yang marah karena psien mengajak adiknya ikut bekerja
disana.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki, wajah
sesuai umur, perawatan diri cukup, memakai baju bermotif garis-garis
berwarna merah hitam dan celana jeans warna hitam, kulit sawo matang,
rambut hitam lurus dan perawakan kurus kecil.Kesadaran berubah, perilaku
dan aktivitas motorik cukup tenang, pembicaraan lancar, spontan dan


intonasi biasa, sikap terhadap pemeriksa kooperatif.Keadaan afektif, mood
sulit dinilai, afek restriktif, empati tidak dapat dirabarasakan.Taraf
pendidikan sesuai, orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat
jangka panjang, sedang, pendek dan segera baik.Konsentrasi dan perhatian
baik, pikiran abstrak terganggu, Kemampuan menolong diri sendiri
cukup.Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi visual yaitu melihat
seseorang yang katanya ingin membunuhnya dan halusinasi auditorik yaitu
suara-suara yang menurutnya dari Tuhan Yesus yang memberikan ilham
padanya. Pada proses pikir produktivitas cukup, kontinuitas kadang
irelevan, asosiasi longgar,tidak didapatkan hendaya dalam berbahasa. Pada
isi pikir terdapat waham kebesaran (pasien merasa dirinya sebagai utusan
Tuhan Yesus yang mendapat ilham), waham kejar (pasien merasa ada yang
mengikuti dan ingin membunuhnya), Pengendalian impuls, norma sosial,
daya nilai, dan penilaian realitas terganggu, tilikan derajat I ( pasien
menyangkal penuh bahwa dirinya sakit), secara umum yang diutarakan
pasien dapat dipercaya.

V. Evaluasi multiaksial
Aksis I
Berdasarkan alloanamnesa, autoanamnesa, dan pemeriksaan status
mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu, bicara sendiri
kadang-kadang mengamuk.Keadaan ini menimbulkan penderitaan
(distress) pada keluarga dan lingkungannya serta menimbulkan disability
dalam fungsi psikososialnya, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya berat
dalam menilai realitas berupa halusinasi dan wahamsehingga didiagnosa
gangguan jiwa psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental
organik dapat disingkirkan dan didiagnosisgangguan jiwa psikotik non
organik.


Dari alloanamnesis, autoanamnesa dan pemeriksaan status mental
didapatkanadanya arus pikir yang kadang irelevan dan asosiasi longgar,
gangguan persepsi berupa halusinasi visual dan auditorik serta adanya
gangguan isi pikiran berupa waham kebesaran dan kejar, perlangsungan
gejala lebih dari 1 bulan sehingga memenuhi kriteria Skizofrenia(F20).
Pada pasien ini didapatkan halusinasi dan waham yang menonjol berupa
waham kejar dan kebesaran sehingga berdasarkan pedoman
penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan
pada Skizofrenia Paranoid (F 20.0).
Aksis II
Dari data-data yang dikumpulkan didapatkan pasien adalah orang yang
pendiam dan tertutup.sehingga dapat dikatakan pasien memiliki ciri
kepribadian skizoid.
Aksis III
Stressor tidak jelas
Aksis IV
Tidak ditemukan
Aksis V
GAF Scale 50 41

VI. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan
psikofarmakoterapi
2. Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai sehingga membutuhkan
psikoterapi
Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi



VII. PROGNOSIS
Malam
Faktor pendukung :
Perlangsungan belum lama
Adanya dukungan dari keluarga
Gejala positif menonjol
Faktor penghambat :
Ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
Onset usia muda
Stressor tidak jelas
Tingkat pendidikan yang kurang
Ciri kepribadian skizoid
VIII. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA
Menurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa (PPDGJ-III), skizofrenia paranoid (F20.0) pada umumnya ditandai
dengan penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran
dan persepsi serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul
(blunted). Kesadaran jerniih dan kemampuan intelektual biasanya tetap
terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang
kemudian.
Pedoman diagnostik, harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang
amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala gejala itu
kurang jelas):
a) - Thought echo : isi pikirannya sendiri yang berulang/bergema dalam
kepalanya
- Thought insertion : isi pikiran asing dari luar masuk ke dalam
pikirannya
- Thought withdrawal : isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu
dari luar dirinya
- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain atau umum dapat mengetahuinya


b) - Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh
sesuatu kekuatan tertentu dari luar.
- Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
sesuatu kekuatan tertentu dari luar.
- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasien pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar.
- Delusion of preception : pengalaman indrawi yang tidak wajar
yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik
atau mukjizat
c) Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar terus menerus terhadap
perilaku pasien
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara
berbagai suara yang bicara), atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh
d) Waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil misalnya perihal
keyakinan agama, politik, kekuatan dan kemampuan di atas manusia
biasa (mampu mengendalikan cuaca).
Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus ada secara
jelas
e) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah
berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas atau disertai ide ide
yang berlebihan yang menetap, terjadi setiap hari selama berminggu
minggu atau berbulan bulan terus menerus.
f) Arus pikiran yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat
inkohorensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme
g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement),
posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea,
negativisme, mutisme, dan stupor.


h) Gejala gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang
jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar,
biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial
dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal
tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.
Adanya gejala gejala khas tersebut di atas telah berlangsung
selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk
setiap fase nonpsikotik atau prodromal).
Harus ada satu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku
pribadi (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya
minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut
dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan secara
sosial.
Sementara untuk mendiagnosis Skizofrenia sesuai PPDGJ III
yaitu harus memenuhi criteria diagnosis untuk skizofrenia, dan
sebagai tambahan :
- Halusinasi atau waham harus menonjol
- Suara-suara yang mengancam pasien atau memrintah atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit,
mendengung, atau bunyi tawa.
- Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat seksual,
atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tapi
jarang menonjol.
- Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau
passivity dan keyakinan dikejar yang beraneka ragam adalah yang
paling khas.
Pada pasien ini, dari gejala maupun pemeriksaan status mental
telah memenuhi kriteria umum Skizofrenia (F.20).Adanya halusinasi
auditorik berupa suara-suara yang memberi perintah dan visual serta
waham kejar dan kebesaran yang menonjol, maka pasien tersebut dapat


didiagnosis sebagai Skizofrenia Paranoid (F.20.0) sesuai dengan
PPDGJ III.
Rencana terapi psikofarmaka yang diberikan pada pasien ini
adalah obat antipsikotik atipikal (generasi II) yaitu risperidon, dengan
mempertimbangkan efektivitasnya yang tinggi dan menghindari
terjadinya efeksamping berupa sindrom ekstrapiramidal dan penurunan
fungsi kognitif, terutama dengan mempertimbangkan usia pasien yang
tergolong muda.
Pemakaian risperidon yang teratur dapat mencegah terjadinya
kekambuhan dan menurunkan jumlah dan lamanya perawatan sehingga
baik digunakan dalam dosis pemeliharaan.

XI. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
- Risperidon 2 mg 2 X 1
Psikoterapi
Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega
Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan cara
menghadapinya
Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang - orang sekitarnya
sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif
untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
berkala.

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat
yang diberikan.