Rabies dan Vaksinasi Anti

Rabies
Iskandar Syarif

28/05/2002

Rabies
Epidemiologi
Virologi
Patogenesis
Manifestasi klinis
Terapi dan Pencegahan
2

Epidemiologi
Rabies:
Dilaporkan pada 100 negara di seluruh dunia
> 2.5 milyar penduduk tinggal di daerah
endemik
> 10 juta orang/tahun mendapatkan terapi
Secara global: min. 50,000 kasus/tahun
(underestimated)
Infeksi pada manusia penyebab kematian
no. 10
Kelompok risiko tinggi anak 5-15 th
99% rabies pada manusia di Asia, Afrika
dan Amerika Selatan
Weekly Epidemiological Record, No. 14, 5 April 2002

Epidemiologi
Insiden: (/100,000 penduduk)
India:
3.00
Afrika:
0.001-13
Amerika Latin :
0.01-0.2
Thailand
0.05-0.07
(Banyak yang tidak dilaporkan)
Penderita:
Semua umur
Terbanyak umur 5-15
Laki-laki > perempuan
Weekly Epidemiological Record, No. 14, 5 April 2002

Epidemiologi
Vektor dan reservoir
Asia, sebagian besar Afrika dan Amerika Latin
Terutama anjing
Eropa, daerah Artik dan Sub-Artik
Hewan liar
Amerika Utara
Hewan liar seperti skunk, rakun, coyote, kelelawar
Afrika
mongoose, jackal
Asia Barat
Serigala
Amerika Latin
Kelelawar pengisap darah
Weekly Epidemiological Record, No. 14, 5 April 2002

Epidemiologi
Jumlah hewan positif rabies tahun 2003 - 2004

Jumlah gigitan hewan tersangka rabies tahun

2003 - 2004

700

3000

2723

600

583
573

2500

500
2085

2000
400

Jumlah kasus

1609
1507

1500

1447

Sumber

300
1147

1098 1113
1074 1058
1007

1000

906

200

833
775

179

728

175

148

625
538

525
480

100

Propinsi
Jumlah gigitan hew an tersangka rabies 2003

Jumlah gigitan hew an tersangka rabies 2004

31

00

00

00

00

00

00

00

Jatim

22

Gorontalo

Jateng

DI Yogyakarta

12

10
0

DKI Jakarta

NAD

Kalsel

10

Jabar

21
11

Banten

12

Kalteng

20
12

19

Kaltim

13

Bengkulu

34

Maluku

15

11

Lampung

36

00

NTT

Sumut

28

Sulteng

Jatim

Sulteng

DI Yogyakarta

Kalsel

Gorontalo

DKI Jakarta

NAD

Kaltim

Jabar

Kalteng

Jambi

Riau

Sultra

NTT

Lampung

Sulut

Sumsel

Sumut

Maluku

Sulsel

Sumsel

111
3428 23

71

Riau

139

121

155
138
136
124

Jambi

161
158 159

85

78

72

Sulsel

179

87

279

Banten

282
240

Bengkulu

241

Sultra

357
281

Sulut

363

Jateng

500

Sumbar

477

Sumbar

Jumlah kasus

1740

Propinsi
Jumlah hew an positif rabies 2003

Jumlah hew an positif rabies 2004

Epidemiologi
Jumlah hewan yang diperiksa dan jumlah hewan
positif rabies tahun 2003
800

Jumlah hewan yang diperiksa dan jumlah hewan

positif rabies tahun 2004

699

700

800

699

600

700

583

600

583

500

Jumlah kasus

400

400

300
300

200

100

89
87
78
72

97

Sultra

Sulsel

Sulut

Sulteng

6 6

2 2

Gorontalo

0 0

Kaltim

0 0

Kalsel

0 0

Jatim

DKI Jakarta

0 0

Kalteng

Jateng

0 0

DI Yogyakarta

1 0

Jabar

1 1

Banten

Sumsel

Riau

Jambi

0 0

Lampung

1111

Sumbar

NAD

3131

20

1515

NTT

Sultra

Sulsel

1513
Sulteng

66

24
12
Maluku

3131
22
Sulut

00

Gorontalo

00

Kaltim

00

Jatim

00

Kalteng

Jateng

Lampung

00

DI Yogyakarta

Sumsel

10

DKI Jakarta

11

Jabar

00
Bengkulu

Riau

Jambi

Sumbar

NAD

38
20
00

Propinsi

38

0 0

9494

71

Bengkulu

30
21

97

89
78

24
1513

12

NTT

72

Maluku

87

1111

Banten

100

100

Sumut

30
21 1515

9494

71

Kalsel

100
200

Sumut

Jumlah kasus

500

Jumlah hewan yang diperiksa

Jumlah hewan positif rabies

Propinsi
Jumlah hew an yang diperiksa

Jumlah hew an positif rabies

Epidemiologi
Kasus gigitan hewan tersangka rabies di lima
propinsi utama tahun 2001 - 2004
3000
2713 2723

2500

2381

Jumlah kasus

2085

2000
1740
1740
1714

1609

1507

1500
1000
728

2002
1152
1017
1007

1113
1058

1102
1107

2001

918
817

2003
2004

775

500
0
Sumbar

Sumut

Sumsel

Sulsel

NTT

Propinsi
8

Epidemiologi
Kasus rabies pada enam propinsi utama
tahun 2001 - 2004

15
10

889

5
0

20

18
15
15
12
10
7

22

14
89

45

13

2001
2002

65 5

Lampung

18

NTT

20

Sumbar

Jumlah kasus

25

2003
00

2004

Propinsi
9

Virologi
Bentuk virus Rabies

seperti peluru

Protein G
Permukaan berduri

180 X 75 nm.

5 protein struktural
Gliko-protein
Protein matrix
Nukleoprotein
Virion transkriptase
Nucleocapsid asso.
protein
(NS protein)

Amplop
Protein M

RNA

Aventis Pasteur Medical Education Department

10

Patogenesis - Masa inkubasi

Inokulasi dengan gigitan
binatang

Replikasi virus pada

sel-sel otot sekitar

Melekat ke reseptor
Asetilkolin pada

Invasi ke ujung saraf

neuromuscular junction

Menyebar melalui akson ke sistem syaraf pusat

11

Patogenesis - Gejala klinis

Gejala klinis

Kemungkinan
kontaminasi

Virus menyebar di dalam otak

dan lesi otak

Migrasi melalui syaraf perifer di dalam

kelenjar sekretori dan ekskretori
(pada tahap ini, virus ditemukan di dalam saliva)

12

Patogenesis
Sel yang disukai oleh virus rabies antara lain
neuron-neuron di batang otak dan medulla spinalis
korteks serebri biasanya normal
<< virus di hippocampus (HC)
>> virus di batang otak
neurotransmiter terutama terdapat di HC dan
batang otak
(-) Ab ditemukan di dalam LCS
biasanya virus menyerang dan bermultiplikasi di
dalam otot dan sedikit di dalam kulit (rabies
kelelawar)
kadang-kadang virus langsung menyerang sel-sel
syaraf dan secara retrograde mencapai otak
dalam waktu singkat.
Hemachudha T. Presentation of Rabies : patogenesis dan clinical manifestation. at National Seminar on
Update on Rabies Terapi. Bangkok,: Tawana Ramada, 13-14 Dec. 2001.

13

Patogenesis
Lesi terdiri dari penghancuran neuron pada
batang otak dan medulla spinalis

korteks serebri biasanya normal

<< virus ditemukan di hippocampus (HC)

destruksi batang otak, neuron-neuron inhibisi
ke nukleus ambigeus, yang mengatur fase
inspirasi

spasme otot inspirasi

Hidrofobia: gejala rabies yang paling menonjol
14
Plotkin S.A.. Rabies. di dalam Behrman M.E.: Nelson Textbook of Pediatrics, 14th ed, WB Saunders, 1993,
p.832-833

Manifestasi klinis
Inkubasi
Biasanya 3-8 minggu (20-90 hari)
Tercepat 4 hari; terlama 6-7 tahun
Tergantung pada:
Tempat/derajat luka
Besar inokulum
Banyak syaraf di daerah gigitan
Jarak luka ke SSP (otak)
Jumlah/strain virus
Proteksi dari pakaian dan faktor-faktor lain
Masa inkubasi memanjang pada anak pre-pubertal
Biasanya tidak ada gejala
Weekly Epidemiological Record, No. 14, 5 April 2002

15

Manifestasi klinis
Prodromal

Berlangsung selama 2-10 hari

Tidak ada tanda-tanda spesifik
Demam ringan
Sakit kepala
Malaise
Anoreksia/muntah
Agitasi/iritabilitas
Ansietas
Insomnia
Depresi
Gejala yang khas
Nyeri/parestesia/pruritus
pada atau di dekat
Weekly Epidemiological Record, No. 14, 5 April 2002
luka

16

Manifestasi klinis
Fase neurologik akut
Berlangsung selama 2-10 hari
2 tipe gambaran klinis
Rabies Klasikal
Rabies Non-klasikal
Rabies Klasikal
Tipe Aktif
Tipe Paralitik (Dump rabies)
Rabies Non-Klasikal
Rabies kelelawar
Unusual rabies (strains yang tidak biasa, G1)
Hemachudha T. Presentation of Rabies : patogenesis dan clinical manifestation. at National Seminar on
Update on Rabies Terapi. Bangkok,: Tawana Ramada, 13-14 Dec. 2001.

17

Manifestasi klinis
Fase neurologik akut
Rabies Klasikal Aktif
1. Kesadaran berfluktuasi
Perubahan tingkah laku
Agitasi/bingung sampai periode tenang (lucid period)
2. Spasme fobik
Hidrofobia (patognomonik)
Aerophobia (patognomonik)
Spasme otot-otot leher
Spasme inspirasi yang menyentak-nyentak (jerky)
3. Tanda-tanda stimulasi otonom
abnormalitas pupil
hipersalivasi (1.5 L/hari)
keringat berlebihan
spasme inspirasi (spasme diafragma)
peningkatan sekresi kortison plasma
interval RR memendek

18

Hemachudha T. Presentation of Rabies : patogenesis dan clinical manifestation. at Nati

Update on Rabies Terapi. Bangkok,: Tawana Ramada, 13-14 Dec. 2001.

Manifestasi klinis
Fase neurologik akut
Rabies Klasikal Paralitik (Dump rabies)
1. Ascending systemic paralysis
Flaksiditas dan penurunan refleks-refleks tendon
Demyelinasi neuron dini dan AHC
Nyeri dan fasikulasi ascending pada otot-otot yang dikenai
2. Seperti Sindrom Guillain Barre (SGB) tetapi disertai dengan:
demam
Fungsi sensorik utuh (kecuali rabies kelelawar)
quadriparesis terutama otot-otot proximal
Inkontinensia urine
Spasme Inspirasi
DD/ dengan SGB dan Porfiria (urine hitam, lesi kulit

kronik)

Hemachudha T. Presentation of Rabies : patogenesis dan clinical manifestation. at National Seminar on

Update on Rabies Terapi. Bangkok,: Tawana Ramada, 13-14 Dec. 2001.

19

Terapi
Tidak ada terapi radikal, tetapi letal
jika terapi post-exposure tidak
dilakukan sedini mungkin
Terapi Post-exposure (TPE)
Terapi lokal luka
Anti-rabies immunoglobulin (RIG)
Vaksinasi
20

Terapi Pasca Paparan (TPP)

Terapi Luka

Harus tepat dan menyeluruh

Langkah I : - Secara mekanis dengan sabun & air
- Pemasangan kateter untuk irigasi
lubang luka + anestesi lokal
Langkah II : - Pemakaian cairan pembunuh virus
(povidine-iodine 1% atau alkohol 70% )

21

Terapi Pasca Paparan (TPP)

Anti-rabies immunoglobulin (RIG)
RIG melindungi pasien sampai vaksin memproduksi antibodi
Jenis RIG
Efek
samping
Dosis
Cara pemberian

RIG Kuda
Reaksi Serum
sickness < 1%, 5%
40 IU/Kg

RIG Manusia

Reaksi lokal
20 IU/Kg

Infiltrasi pada tempat

gigitan sebanyak mungkin

Jika memungkinkan secara anatomis, dosis penuh harus disuntikkan di sekitar luka,
dan kalau ada sisanya diberikan pada tempat yang jauh dari tempat vaksinasi.
Plotkin S.A.. Rabies. di dalam Behrman M.E.: Nelson Textbook of Pediatrics, 14th ed, WB Saunders, 1993, p.834-35

22

23

Jenis-jenis vaksin rabies

Vaksin

Bahan

Perhatian

Tempat

Sisa virus hidup

Tidak digunakan lagi

Jaringan Saraf
Pasteur

Medula spinalis kelinci, otak domba,

kambing atau kelinci

Fermi

Mengandung jaringan saraf, sisa virus hidup?

Semple

Otak domba, kambing atau kelinci

Mengandung jaringan saraf

Asia, Afrika

Fuenzalida

Otak tikus (Suckling mouse brain)

Kandungan mielin rendah

Amerika Selatan

Dimurnikan dengan ultrasentrifugasi

Eropa, seluruh dunia

Alergi terhadap antigen burung

Tidak digunakan lagi

Bangsa Burung (Avian)

PDEV

Embrio bebek

DEV

Kultur Sel
HDCV

Fibroblast dengan kultur manusia

Mahal, standar dunia untuk vaksin rabies

US, Eropa, seluruh dunia

RVA

Kultur sel rhesus fetal

Reaksi alergi lebih sedikit

US

PHKCV

Kultur sel ginjal hamster Syria primer

Digunakan di Cina

Cina, Rusia

PCECV

Kultur embrio ayam

Dimurnikan dengan ultrasentrifugasi

Jerman, US, seluruh dunia

PVRV

Vero cell line

Dimurnikan dengan ultrasentrifugasi

24
Perancis, seluruh dunia

Terapi Pasca Paparan (TPP)

VaksinasiRabies : Komplikasi vaksin jaringan syaraf
Reaksi neurologis pasca vaksinasi
Meningo-ensefalitis
Meningo-ensefalomyelitis
Mononeuritis multiplex
Myelitis dorsolumbar transversal
Paralisis Ascenden ( tipe Landry)
Biasanya muncul dalam 1-2 minggu setelah suntikan
pertama
Insiden komplikasi:
Tipe Semple : 1/200-1,600 resipien
letal sampai 14%
Weekly Epidemiological Record, No. 14, 5 April 2002
Tipe Fuenzalida : 1/8,000-27,000 kejadian

25

Terapi Pasca Paparan (TPP)

Vaksinasi Rabies : IM
Regimen ESSEN :
Dosis: satu dosis IM (1.0 or 0.5 ml) ke daerah deltoid
Hari

14

28
5 vial
5 kunjungan

RIG
Regimen Zagreb : Reduced multisite IM regimen (2-1-1)

REGIMEN
STANDAR WHO

Dosis: 2 dosis IM (1.0 or 0.5ml) pada hari 0, satu dosis IM

pada hari 7 dan 21 (ke deltoid)
Hari
0
7
21
x1
x1
Suntikan x2

RIG
WHO Recommendations on Rabies Post-Exposure Terapi. 1997 WHO/EMC/200/96.6

4 vial
3 kunjungan
26

Terapi Pasca Paparan (TPP)

Vaksinasi Rabies : Vaksin
Vaksin Rabies
Vaksin pertama menggunakan virus yang
diinaktivasi & mengandung jaringan syaraf
1. Ensefalitis Post-vaksinasi
2. Antigenisitas rendah

Saat ini, vaksin dari kultur sel yang banyak digunakan

Imunogenisitas dan keamanan meningkat
27

Terapi Pasca Paparan (TPP)

Vaksinasi Rabies : Intra Dermal (ID)
Pemberian intra dermal
Merupakan pilihan pada tempat-tempat :
1. Banyak penderita
2. Sistem cold chain baik
3. Petugas terlatih (well-trained)
Vaksin masih baik dalam 6 jam setelah dibuka
Kontaminasi (infeksi bakteri, abses, sepsis)
Penurunan potensi (>11% 7 hari setelah dibuka)
(penelitian TRC)
WHO recommendations on rabies, 1997,- WHO/EMC/Z00.96.6 dan WER 14,5 April 2002

28

Terapi Pasca Paparan (TPP)

Rabies Vaksinasi
Pada kasus paparan rabies exposure pada anak yang
telah divaksinasi 2 dosis booster akan meningkatkan
produksi antibodi dengan cepat
Booster vaksin :
Hari 0 Hari 3

RIG tidak diperlukan

Jika vaksinasi sebelumnya sudah > 5 tahun,

regimen post-exposure penuh harus diberikan
kembali

29