BAB II

LAPORAN KASUS
A.

ANAMNESIS UMUM

Nama pasien

: Ny. H

Usia

: 23 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Bangsa

: WNI

Agama

: Islam

Alamat

: Sungai Lilin

MRS

: 6 Januari 2014

No rekam medik

: 160287

Nama suami

: Tn. SN

Usia

: 28 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tani

Bangsa

: WNI

Agama

: Islam

Alamat

: Sungai Lilin

Riwayat Kehamilan Sekarang

Menarche

: 12 tahun

Siklus haid

: 28 hari

Lama haid

: 5-7 hari

Banyaknya

: sedang

HPHT

: lupa

Taksiran persalinan

: belum dapat ditentukan

Lama hamil

: belum dapat ditentukan

Gerakan janin dirasakan : sekitar 5 bulan yang lalu

Periksa hamil

: 1 x di bidan

Riwayat Pernikahan : 1x lamanya 4 tahun

Riwayat Sosial Ekonomi : sedang
Riwayat Gizi

: sedang

Riwayat Kontrasepsi : KB pil 1 tahun, berhenti 1 tahun yang lalu

Riwayat Obstetri
No Tempat

Tahun Usia

Jenis

Penyulit Nifas Jenis

bersalin
RSUD 2010

kehamilan persalinan
Cukup
SC
-

Sekayu
Hamil ini

bulan

sehat

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

: disangkal

Penyakit Jantung

: disangkal

Penyakit Ginjal

: disangkal

Penyakit Kelamin

: disangkal

Diabetes Melitus

: disangkal

Tuberkulosis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Operasi
SSTP a/i partus tak maju tahun 2010
Riwayat Persalinan
Dikirim oleh

: Bidan

His mulai dirasakan sejak tanggal

: 5 Januari 2014 pkl. 23.00

Darah lendir sejak tanggal

: 6 Januari 2014 pkl. 02.00

Rasa mengedan sejak tanggal

: 6 januari 2014

Ketuban pecah sejak tanggal

:-

B.

ANAMNESIS KHUSUS

BB

kelamin anak

2800 gr

Keadaan
sehat

Keluhan Utama
Mau melahirkan dengan riwayat sesar
Riwayat Perjalanan Penyakit
12 jam SMRS os mengeluhkan perut mulas yang menjalar ke pingang, hilang
timbul, makin lama makin sering dan makin kuat. Riwayat keluar darah lendir (-),
riwayat keluar air (-). Os pergi ke bidan dan dirujuk ke RSUD Sekayu. Os
mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.
C.

PEMERIKSAAN FISIK

Status presens
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Tekanan darah

: 120/80mmHg

Frekuensi nadi

: 88 kali/menit

Frekuensi pernapasan : 20 kali menit

Temperatur

: 36,2oC

Tinggi badan

: 150 cm

Kepala

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)

Toraks

: simetris

Jantung

: HR: 88 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru

: vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Payudara

: hiperpigmentasi +/+

Hati

: sulit dinilai

Limpa

: sulit dinilai

Edema

: -/-

Varises

: -/-

Status Obstetri

Pemeriksaan Luar
Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (30cm), letak memanjang,
punggung kanan, presentasi kepala, penurunan 4/5, his 2x/10/25, DJJ:145
x/menit, taksiran berat janin 2635 gr.
Pemeriksaan Dalam
VT: portio lunak, medial, eff 75%, pembukaan 3 cm, presentasi kepala, H I,
ketuban (+), penunjuk UUK.
Pintu Atas Panggul
Promontorium

: tidak teraba

Konjugata diagonal

: > 13 cm

Konjugata vera

: > 11cm

Line Inominata

: teraba 1/3-1/3

Bidang Tengah Panggul

Spina ischiadika

: tidak menonjol

Dinding samping

: lurus

Pintu Bawah Panggul

Arkus pubis

: >90o

Kesan panggul

: luas

Bentuk panggul

: ginekoid

Bishop Score
Skor
0
Dilatasi (cm)
0
Pendataran (%)
0-30
Konsistensi
Kaku
Posisi
Posterior
Turunnya kepala -3
Total pada kasus = 7

D.

1
1-2
40-50
Kenyal
Medial
-2

2
3-4
60-70
Lunak
Anterior
-1 s/d +1

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

USG
-

Tampak janin tunggal hidup, presentasi kepala

3
>4
80
+2

Biparietal Diameter & Abdominal Circumference sesuai dengan hamil 37

minggu

Ketuban cukup

Plasenta di corpus posterior

Kesan : hamil 37 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin (06-01-2014 Pukul 07.37)
Hb 10,2 mg/dl
RBC 3.700.000 /m3
WBC 6200 /m3
Ht 32 %
Trombsit 286.000/m3
Sedimen Urin (06-01-2014 Pukul 07.37)
Leukosit 3-4/lpb
Eritrosit 1-2/lpb
Sel epitel (+)
Urin Rutin (06-01-2014 Pukul 07.37)
Bilirubin (-)
Berat jenis 1.021
Darah (-)
Glukosa (-)
Keton (-)
Nitrit (-)
pH 6.0
Protein (+)
Urobilinogen Normal

E.

DIAGNOSIS

G2P1A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten dengan riwayat SC 1x a/i partus tak
maju, janin tunggal hidup presentasi kepala.

F.
Ibu

PROGNOSIS
: dubia ad bonam

Janin : dubia ad bonam

G.

PENATALAKSANAAN
1. Informed Consent
2. Observasi TVI, His, DJJ
3. Rencana partus pervaginam
4. Evaluasi Partograf WHO modifikasi

H.

PARTOGRAF

I.

LAPORAN EKSTRAKSI VAKUM

6 Januari 2014
Pkl. 12.05

St. Presens:
KU: sedang

TD: 120/80mmHg

RR: 20x/menit

Sens: CM

Nafi: 88x/menit

T: 36,4oC

Didapatkan VT: portio tak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), jernih,
bau (-), Kepala, HIII+, UUK Kanan Depan
D/ G2P1A0 hamil aterm inpartu kala II dengan riwayat SC 1x JTH Preskep
P/ Percepat kala II dengan ekstraksi vakum
Episiotomi mediolateral

Dilakukan pemasangan cup vakum ukuran sedang pada UUK menjauhi UUB
Setelah diyakini tidak ada jaringan yang terjepit, tekanan vakum diturunkan
-0,2kg/cm2 selama 2 menit, lalu -0,4 kg/cm2 lalu -0,6 kg/cm2.

Dilakukan evaluasi ulang, tidak dijumpai jaringan ibu yang terjepit dan cup
vakum terpasang dengan benar.

Dilakukan traksi mendatar sejajar bidang lantai sampai puncak hidung berada
di bawah simfisis. Dilakukan traksi ke arah bawah untuk melahirkan muka,
disusul dengan traksi ke arah atas.

Pkl. 12.15
Lahir spontan neonatus hidup, perempuan, BB 2400 g, PB:30cm, Apgar
Score 8/9, PT AGA, dilakukan manajemen aktif kala III yaitu injeksi
Oksitosin 10 IU im, masase fundus uteri, peregangan tali pusat terkendali.

Pkl. 12.25
Lahir lengkap plasenta, BP 510 g, PTP 48 cm, uk 17x18 cm 2. Dilakukan
eksplorasi, tidak ditemukan perluasan luka episiotomi. Luka episiotomi
dijahit terputus satu per satu dengan chromic 2.0. Keadaan umum ibu post
partum baik. Perdarahan aktif (-).