LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki usia 39 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD RSJ HB
Saanin pada tanggal 10 September 2012 dengan keluhan pasien marah- marah, sempat
memukuli orang, dan menghancurkan perabotan rumah sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Pasien diperiksa oleh dokter jaga IGD dan disetujui untuk rawat inap. Ini
adalah sakit untuk yang kesekian kalinya dan dirawat untuk pertama kali, sakit kali ini
lebih berat dari sakit sebelumnya.
Identitas Pasien :
Nama / Panggilan

: Tn. A

Nomor Rekam Medis : 003540

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal Lahir / Umur : 6 Agustus 1973 / 39 tahun

Tempat Lahir

: Pakan Kamis

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pekerjaan / Sekolah

: Petani / Tamat SD

Alamat

: Pakan Kamis Bukittinggi

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku bangsa

: Minangkabau

Suku

: Sikumbang

Status Internus
Keadaan umum

: Sedang

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: Teraba kuat, teratur, frekuensi 62x per menit

Suhu

: 36,5 0C

Nafas

: Abdominotorakal, teratur,frekuensi 18 x per menit

Tinggi Badan

: 170 cm

Berat badan

: 70 kg

Sistim respiratorik

: Inspeksi

: simetris kiri dan kanan statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: sonor kiri dan kanan

Auskultasi : vesikuler normal, rhonki tidak ada, wheezing

tidak ada
Sistim kardiovaskular : Inspeksi
Palpasi

: iktus kordis tidak terlihat

: iktus kordis teraba 1 jari medial linea
midclavicularis sinistra ruang intercostals V,
tidak kuat angkat luas 1 jari

Perkusi

: batas-batas jantung kiri : 1 jari linea

midclavikularis sinistra, kanan: linea sternalis
dextra, atas : ruang intercostal II, bawah: ruang
intercostal V

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada

Sistim gastrointestinal: Inspeksi
Palpasi

: perut tidak tampak membuncit

: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak
ada, nyeri lepas tidak ada

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus positif normal

Sistem genitourinaria : Regio lumbal: Ballotement -/Kelainan khusus

: Tidak ada

Status Neurologikus
I. Urat syaraf kepala (panca indra)
Penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan, dan perabaan baik.
Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada.
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada,
sakit kepala progresif tidak ada
Mata :
-

Gerakan

: gerakan mata bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada

Persepsi

: diplopia tidak ada

Pupil

: isokor, bulat

Reaksi cahaya

:+/+

Reaksi kornea

:+/+

Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

II. Motorik :
-

Tonus

: eutonus

Turgor

: baik

Kekuatan : 555 555

555 555

Koordinasi: baik

Refleks

: Fisiologis (patella) : ++ / ++
Patologis (Babinsky) : - / -

III. Sensibilitas

: halus dan kasar baik

IV. Susunan saraf vegetatif

: fungsi makan, tidur, bangun baik

V. Fungsi fungsi luhur

: aktivitas membaca, menulis, menggambar, memori dan

bahasa terganggu

VI. Kelainan khusus

Kaku

: tidak ada

Tremor

: tidak ada

Nasal stiffness

: tidak ada

Occulogirik crisis : tidak ada

Tortikolis

: tidak ada

Lain lain

: tidak ada

ALLOANAMNESIS
Nama / umur

: Tn. A / 42 tahun

Alamat dan telepon

: Pakan Kamis Bukittinggi

Pekerjaan

: Montir

Pendidikan

: Tamat SMP

Hubungan

: Abang kandung

1. Sebab Utama pasien dibawa ke Rumah Sakit

Pasien marah- marah, sempat memukuli orang, dan menghancurkan perabotan
rumah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
2. Keluhan utama sekarang
Tidak ada

3. Riwayat perjalan penyakit

Pertengahan tahun 1997 pasien bekerja sebagai pegawai restoran di
Medan (pekerjaan ini telah ditekuni selama 3 tahun). Saat itu pasien sangat
khawatir mendengar kabar bahwa restoran tersebut ingin menyaring pegawai
yang hanya mempunyai ijazah SMA. Pasien merasa cemas dan takut dipecat
karena hanya tamat SD. Saat pasien sedang bekerja, dia merasa sakit kepala,
kemudian pasien terjatuh dan tiba-tiba mengalami kejang dengan keadaan
tangan dan kaki lurus selama 10-15 detik, dan tidak sadarkan diri selama lebih
kurang 2 menit. Pasien dibangunkan oleh teman- temannya, dia pun sadar dan
membuka mata namun dia diam tanpa respon saat dipanggil. Setelah sadar
penuh pasien mengatakan bahwa dia melihat bayangan perempuan yang tidak
dikenal melintas dihadapannya. Tidak lama setelah kejadian itu, peristiwa yang
dikhawatirkan pasien terjadi, pasien dipecat dari pekerjaan karena tidak
memiliki ijazah SMA.

Setelah itu pasien bekerja sebagai penjual pakaian di pasar di kota

Medan. Sewaktu pasien sedang bekerja tiba-tiba pasien kembali merasa sakit
kepala. Pasien berobat ke RS Pirngadi Medan, dari hasil CT-Scan dokter
mengatakan bahwa ada penyumbatan di otak, pasien dirawat di rumah sakit
selama 1 bulan. Pasien dipulangkan karena kondisi telah membaik, dan dapat
beraktivitas.

Sejak kejadian itu pasien mudah sekali tersinggung, curiga kalau

melihat orang lain berbicara sambil menatapnya, dan pasien dapat menjadi
marah-marah jika keinginannya tidak terpenuhi. Pasien berobat jalan ke dokter
Sp.KJ dan 2 bulan berobat jalan di Medan, pasien diminta pulang ke kampung
oleh keluarganya, pasien pun menyambung pengobatannya di Bukittinggi.

Tahun 1998 - Agustus 2012 pasien masih kontrol dan mendapatkan obat

dari RS Achmad Mochtar Bukittinggi, kondisi pasien mulai membaik, namun

pasien masih sering di rumah, hanya bekerja mengurus tanaman di sekitar
rumah. Selama mendapatkan obat dari dokter, pasien sering menghentikan
minum obat sesuka hati karena ingin mencoba berobat ke dukun kampung.

Setelah berobat dengan dukun kampung, pasien merasakan tidak ada

perubahan bahkan saat menghentikan minum obat yang didapatkan dari rumah
sakit pasien merasa emosinya kembali tidak stabil, mudah marah ketika ada
permasalahan didalam keluarga atau keinginannya yang tidak terpenuhi, dan

sempat murung beberapa hari pada akhir tahun 2011 setelah ayahnya
meninggal. Pasien juga mudah curiga, oleh karena itu pasien melanjutkan
berobat jalan ke RS dan kembali meminum obat yang diberikan dokter.
Keadaan ini telah terjadi beberapa kali selama 14 tahun belakangan ini.
Hingga akhir Agustus 2012, Pasien kembali tidak minum obat karena
berobat ke dukun kampung. Keadaan pasien tidak membaik, bahkan sakit kali
ini lebih berat dari sebelumnya, saat itu kakak perempuan pasien bertengkar
dengan saudara perempuannya yang lain mengenai keuangan yang digunakan
untuk membantu kebutuhan sehari- hari pasien dan ibunya, pasien tidak suka
dengan keadaan ini dan ia merasa telah menjadi beban dikeluarganya. Tiba- tiba
pasien merasa kepalanya sakit dan jadi marah- marah, pasien juga kembali
melihat bayang- bayang perempuan melintas dihadapannya dan mendengar
suara laki- laki yang memerintahkannya untuk bertindak yang tidak baik seperti
pasien hampir melompat ke dalam sumur karena merasa dirinya adalah hantu
air. Pasien juga mudah curiga dan tersinggung, sempat memukuli orang,
menghancurkan perabotan rumah, dan memecahkan kaca jendela rumah sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit.
4. Riwayat premorbid
-

Bayi

: lahir spontan, ditolong bidan, langsung menangis, tidak ada

riwayat biru, kuning dan kejang.

Anak

: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan seusianya.

Pernah mengalami trauma capitis kerena jatuh di lantai
kamar mandi, pingsan 20-30 detik. Hanya di bawa berobat
ke mantari. Setelah itu tidak ada keluhan yang dirasakan.

Remaja : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan remaja

seusianya. Sangat dekat dengan ayahnya.

Dewasa : Banyak teman, patuh pada orangtua, taat beribadah.

5. Riwayat pekerjaan :
Pasien pernah bekerja selama 3 tahun menjadi pegawai sebuah restoran di
Medan. Karena keluarganya tau bagaimana keadaan pasien, keluarga meminta
pasien pulang kampung dan bekerja sebagai petani mengurus sawah milik
keluarganya.
6. Riwayat pernikahan : Belum menikah, pasien mengatakan dirinya sakit
sehingga tidak mungkin untuk menikah.

7. Riwayat pendidikan
a. SD

: SDN 06 Pekan Kamis tamat 6 tahun, prestasi biasa.

b. SMP

: SMP Pekan Kamis sampai kelas 2, tidak melanjutkan sekolah

karena malas dan sering bolos.

8. Riwayat sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama ibu kandungnya. Tinggal di rumah permanen milik
orangtua, ada listrik, sumber air dari sumur, tidak punya kendaraan bermotor,
punya sawah yang dikelola sendiri.
Pemasukan

: Rp. 300.000

Pengeluaran

: Rp. 300.000

Biaya hidup sehari-hari : Rp. 260.000

Biaya listrik

: Rp. 40.000

Sisa

: Rp. 0

Namun terkadang, kakak-kakak pasien membantu kebutuhan sehari-hari. Untuk

menutupi kekurangan ekonomi dia dan ibunya, pasien memutuskan merantau
pada tahun 1994 ke Medan.
9.

Riwayat penyakit keluarga

pasien
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa.
Putus obat, pertengkaran
dalam keluarga

10. Grafik perjalanan penyakit

Dipecat,
kejang

1997

Cemas akan dipecat,

penghasilan semakin
berkurang

Putus obat

Ayah
meninggal

Putus obat

2000

2006

2011 2012 sept

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I.

Keadaan umum
a. Kesadaran/sensorium

: kompos mentis/baik

perhatian

: ada

b. Sikap

: kooperatif

insiatif

: ada

c. Tingkah laku motorik

: aktif

d. Ekspresi fasial

: kaya

e. verbalisasi dan cara bicara : dapat berbicara, cukup lancar

f. kontak psikik

: dapat dilakukan, cukup wajar, lama.

II. Keadaan spesifik

A. Keadaan alam perasaan
1. Keadaan Afektif

: tumpul

2.Hidup Emosi

a. Stabilitas

: stabil

b. pengendalian

: baik

c. echt-unecht

: echt

d. einfuhlung

: inadekuat

e. dalam dangkal

: dangkal

f. skala diferensiasi

: sempit

g. arus emosi

: cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. daya ingat

: baik

b. daya konsentrasi

: kurang

c. orientasi(waktu, tempat, personal, situasi) : tidak terganggu sejak 2

minggu ini
d. luas pengetahuan umum dan sekolah

: sukar dinilai

e. discrinimative insight

: tidak terganggu

f. dugaan taraf intelegensia

: rata-rata normal

g. discriminative judgement

: tidak terganggu sejak 2

minggu ini

h. kemunduran intelek
C. Kelainan sensasi dan persepsi
a. ilusi

: tidak ada

b. halusinasi

: tidak ada

- akustik

: Ada, sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan

berkurang 3 hari ini, pasien sudah mulai bisa melawan
suara tersebut dengan cara menghardiknya.

- visual

: Ada, sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan

berkurang 3 hari ini.

- olfaktorik : Tidak ada

- taktil

: Tidak ada

- gustatorik : Tidak ada

D. Keadaan proses berfikir
1. Kecepatan proses berfikir

: Cepat

2. Mutu proses berfikir

a. jelas dan tajam

: kurang jelas dan kurang tajam

b. sirkumtansial

: tidak ada

c. inkoherent

: tidak ada

d. terhalang

: tidak ada

e. terhambat

: tidak ada

f. meloncat-loncat

: tidak ada

g. verbigerasi persevarative : tidak ada

3. Isi pikiran
a. pola sentral

: tidak ada

b. fobia

: tidak ada

c. obsesi

: tidak ada

d. delusi

: tidak ada

e. kecurigaaan

: ada sejak 1 bulan sebelum masuk

rumah sakit dan berkurang sejak
2 minggu ini

f. konfabulasi

: tidak ada

g. rasa permusuhan/ dendam : tidak ada

h. perasaan inferior

: ada

i. banyak/sedikit

: banyak

j. perasaan berdosa

: tidak ada

k. hipokondria

: tidak ada

l. lain-lain

: tidak ada

E. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

a. Abulia

: tidak ada

b. Stupor

: tidak ada

c. Raptus

: tidak ada

d. Kegaduhan umum

: ada, seminggu sebelum masuk rumah

sakit berkurang sejak 2 minggu ini

e. Deviasi seksual

: tidak ada

f. Ekhopraksia

: tidak ada

g. Vagabondage

: tidak ada

h. Piromani

: tidak ada

i. Mannarisme

: tidak ada

j. Lain-lain

: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt

: tidak ada

G. Hubungan dengan realita

: terganggu : tingkah laku, pikiran dan

perasaan.

RESUME MULTIPLE AXIS

Axis I. Sindroma Klinis
Pasien marah-marah, melihat bayang- bayang perempuan melintas
dihadapannya dan mendengar suara laki- laki yang memerintahkannya untuk
bertindak yang tidak baik seperti pasien hampir melompat ke dalam sumur
karena merasa dirinya adalah hantu air. Pasien juga mudah curiga dan
tersinggung, sempat memukuli orang, menghancurkan perabotan rumah, dan
memecahkan kaca jendela rumah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Sakit untuk yang kesekian kalinya, dirawat untuk yang pertama kalinya, sakit
sekarang lebih berat dari sebelumnya.
Keadaan umum : komposmentis, kooperatif, aktif, perhatian ada, inisiatif ada,
ekspresi fasial kaya, dapat berbicara, cukup lancar, kontak psikik dapat
dilakukan, cukup wajar, cukup lama.
Keadaan spesifik :
a. Keadaan alam perasaan : tumpul, stabil, pengendalian baik, echt, inadekuat,
dangkal, sempit, cepat.

b. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik, daya konsentrasi kurang,
orientasi tidak terganggu, luas pengetahuan umum dan sekolah sukar
dinilai, discriminative insight tidak terganggu sejak 2 minggu ini dan
discriminative judgement tidak terganggu sejak 2 minggu ini, kemunduran
intelek tidak ada.
c. Kelainan sensasi dan persepsi : akustik ada, sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, visual ada, sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan
halusinasi telah berkurang 3 hari ini.
d. Proses berfikir : cepat, kurang jelas dan kurang tajam, kecurigaan ada sejak
1 bulan sebelum masuk rumah sakit dan berkurang 2 minggu ini, isi pikiran
banyak, kelainan dalam proses berfikir lainnya tidak ada.
e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : kegaduhan umum ada, saat 1
minggu sebelum masuk rumah sakit dan tidak ada sejak 2 minggu ini,
kelainan lainnya tidak ada.
f. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada
g. Hubungan dengan realita : terganggu: tingkah laku, pikiran dan perasaan
Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental
-

Gangguan kepribadian : Tidak ada.

Tanda-tanda retardasi mental : tidak ada.

Axis III. Kondisi Medis Umum

Ada riwayat trauma capitis saat berumur 4 tahun, ada riwayat kejang saat
berumur 24 tahun saat dewasa dan pernah di CT- Scan hasilnya ada
penyumbatan pembuluh darah di otak dan dirawat di RS selama 1 bulan., tidak
ada riwayat malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan
perawatan di rumah sakit.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan

Permasalahan mengenai kurangnya ekonomi keluarga

Pasien belum juga menikah di usia 39 tahun

Pasien sangat merasa kehilangan ayahnya yang telah meninggal.

Axis V. Penilaian fungsi secara global

1. Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara
RT), tidak dapat dilakukan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
2. Pekerjaan sehari-hari (bertani, membersihkan rumah) tidak dapat dilakukan
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
3. Mengisi waktu luang (rekreasi, membaca, menonton TV) tidak dapat dilakukan
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
DIAGNOSIS MULTIPEL AXIS
I.

F07.8 Gangguan kepribadian dan Perilaku Organik Lain Akibat Penyakit,

Kerusakan dan Disfungsi Otak.

II.

Tidak ada diagnosis

III.

G00- G99 Penyakit Susunan Saraf

IV.

Masalah berkaitan dengan primary support group dan ekonomi.

V.

GAF 41-50

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
1. F 20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F 25.0 Skizoafektif Tipe Manik
TERAPI

Haloperidol 3 x 1 tablet @ 1,5 mg

Carbamazepin 2 x 1 tablet @ 200 mg

ANJURAN TERAPI
Konsul bagian saraf
Psikoterapi individual dan kelompok
PROGNOSIS
Klinis

: Dubia ad bonam

Fungsional

: Dubia ad bonam

Sosial

: Dubia ad bonam