LAMPIRAN

1. Personil Penelitian
Nama

: dr.Saulina Dumaria Simanjuntak

Jabatan

: Peserta PPDS-I Kedokteran Jiwa FK-USU/ RSUP HAM

2. Biaya Penelitian
1. Penyediaan obat-obatan

: Rp.

5.000.000

2. Akomodasi dan transportasi

: Rp.

5.000.000

3. Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp.

3.000.000

4. Seminar hasil penelitian

2.000.000

: Rp.

Jumlah

: Rp. 15.000.000

3. Jadwal Penelitian
Waktu

Pebruari

Maret-Agustus

September

Oktober

kegiatan

2010

2010

2010

2010

Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Seminar Hasil

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA KELUARGA

Bapak /Ibu/ Sdr/i Yth,

Saat ini saya sedang meneliti tentang efektifitas risperidon terhadap perbaikan
skor Mini Mental State Examination dan Clock Drawing Test pada pasien
skizofrenik.
PENELITIAN EFEKTIFITAS RISPERIDON TERHADAP SKOR
MINI MENTAL STATE EXAMINATION DAN CLOCK DRAWING TEST
PADA PASIEN SKIZOFRENIK
Mini Mental State Examination adalah suatu alat tes yang digunakan secara
luas untuk menilai dan mengevaluasi kerusakan fungsi kognitif termasuk
didalamnya untuk mengukur orientasi terhadap tempat dan waktu, memori segera,
memori verbal, perhitungan, dan bahasa. Clock Drawing Test adalah suatu alat tes
yang digunakan untuk menilai dan mengevaluasi kerusakan fungsi kognitif. CDT
menggambarkan proses fungsi kognitif secara multipel termasuk kemampuan
untuk mendengar instruksi. Fungsi kognitif adalah kemampuan seseorang untuk
beradaptasi dan menyesuaikan diri serta berinteraksi dengan lingkungannya
dengan cara mendapatkan suatu pengalaman terhadap suatu peristiwa atau
melakukan suatu bentuk penyesuaian terhadap sistim pengetahuan sesuai dengan
kebutuhan dan kenyataan. Beberapa penelitian terdahulu telah menyebutkan
bahwa risperidon terbukti efektif dalam memperbaiki fungsi kognitif pasien
skizofrenik.

Universitas Sumatera Utara

Pada penelitian ini saya akan melakukan tes dengan menggunakan alat
bantu penilaian MMSE dan CDT sebelum diberi pengobatan pada mingggu
pertama

dan

minggu

setelah

pengobatan.

Kemudian

saya

akan

menginformasikan kepada Bapak/Ibu/ Saudara/i hasil dari penilaian tersebut.

Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan
maupun tanpa tekanan dari pihak manapun. Seandainya Bapak/ Ibu/ Saudara/ i
menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak ada kehilangan hak
sebagai pasien.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/ Ibu/Saudara/i yang terpilih sebagai sukarelawan dalam
penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang
telah disiapkan.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas
maka Bapak/ Ibu/Saudar/i dapat menghubungi saya : dr. Saulina Dumaria
Simanjuntak, Departemen Psikiatri FK-USU, telepon 061 8213862 atau telepon
genggam 081362131829. Terima kasih.

Medan, .2010
Hormat saya,

Universitas Sumatera Utara

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Jenis kelamin

: Laki-laki/ Perempuan

Umur

Alamat

Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
efektifitas risperidon terhadap perbaikan skor Mini Mental State Examination
dan Clock Drawing Test pada pasien skizofrenik

dan setelah mendapat

kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan

penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan
tanpa paksaan menyatakan bersedia bahwa pasien diikutkan dalam penelitian
tersebut.
Medan, .2010
Yang memberikan penjelasan

Yang membuat pernyataan persetujuan

dr. Saulina Dumaria Simanjuntak

.
Saksi-saksi:
1. ..
.

2...
.

Universitas Sumatera Utara

DATA SAMPEL PENELITIAN

Nomor :

Tanggal :

Nomor Medical Record :

A. Data Demografik
1. Nama

2. Umur

3. Jenis

: L/P

4. Alamat

5. Pekerjaan

6. Pendidikan

7. Status pernikahan

: Kawin/ Tidak kawin/ Janda/ Duda

8. Berat Badan

B. Diagnosis

C. Pengamatan minggu pertama

: tanggal

Nilai BPRS/ MMSE dan CDT

Terapi

D. Pengamatan minggu kedelapan

(Tahun/ Bulan)

: tanggal

Nilai BPRS/MMSE dan CDT

Terapi

Universitas Sumatera Utara

Mini Mental State Examination (MMSE)

Nama pasien
Umur

:
:

Pendidikan

Alasan diperiksa

Pemeriksa

Tanggal

Riwayat penyakit :
Nilai
Item

Tes

Nilai
maks

ORIENTASI
1

Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa?

Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah

sakit), (lantai /kamar).

REGISTRASI
3
Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya
3
selang 1 detik (misal apel, uang, meja), pasien diminta
mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nilai benda yang
benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan
benar dan catat jumlah pengulangan.

ATENSI DAN KALKULASI

4

Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1

untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5

jawaban atau pasien diminta untuk mengeja terbalik kata
WAHYU (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya UYAHW=2 nilai).

Universitas Sumatera Utara

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5

Pasien diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas.

BAHASA
6

yang

Pasien diminta mengulang kata-kata namun, tanpa,

Pasien

diminta

menyebutkan

nama

benda

ditunjukkan (perlihatkan pensil, buku).

7

bila.
8

Pasien diminta melakukan perintah: Ambil kertas ini

dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di

lantai.
9

Pasien diminta membaca dan melakukan yang dibacanya

10

Pejamkanlah mata anda.

11

Pasien diminta menulis sebuah kalimat secara spontan.

Pasien diminta melihat gambar lalu menyalin gambar.

Skor total

30

Skor : Stadium ringan MMSE 21-26

Stadium sedang MMSE 10-20
Stadium lanjut MMSE < 10
Dikutip dari : Wibisono S. Konas Asosiasi Psikogeriatri Indonesia. Jakarta,
2003

Universitas Sumatera Utara

CLOCK DRAWING TEST (CDT)

Nama pasien

Alasan diperiksa

Umur

Pemeriksa

Pendidikan

Tanggal

Riwayat penyakit :
Item

Tes

Nilai maks

Menggambar lingkaran jam.

Menulis angka jam yang benar.

Meletakkan angka-angka jam yang benar.

Menunjukkan arah jarum jam yang benar

Nilai

Skor total

Clock Drawing Test : jam 11.10

Skor 4 = normal
Gangguan fungsi kognitif bila skor < 4.
Dikutip dari : DR.dr.Martina

W.S

Nasrun,

MD.

CDT

yang

telah

dimodifikasi pada deteksi dini demensia. Seminar Psikiatri di

Medan, Sumatera Utara, Januari 2010

Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Data Pribadi
Nama

: Saulina Dumaria Simanjuntak

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/ Tgl Lahir

: Medan/ 18 Agustus 1971

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jl. Sei Asahan no. 15 Medan

Telepon

: 061-8213862/ 081362131829

Email

Riwayat Pendidikan

Tahun 1978-1984

: SD Methodist-1 Medan

Tahun 1984-1987

: SMP Methodist-1 Medan

Tahun 1987-1990

: SMA Methodist-1 Medan

Tahun 1991-2000

: Pendidikan dokter umum di Fakultas Kedokteran

saulina71@gmail.com

Methodist
Tahun 2008- sekarang

: Pendidikan Spesialis di bidang Ilmu Kedokteran

Jiwa (Psikiatri) Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara

Riwayat Pekerjaan
Tahun 2003-2005

: PTT di Puskesmas Silalahi Kab. Dairi-Sidikalang

Tahun 2006- sekarang

: PNS di RSUD Sidikalang

Universitas Sumatera Utara