JOURNAL READING

MANAGEMENT OF STEVENS-JOHNSON
SYNDROME AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS

Diajukan untuk melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
RST II Soejono Magelang

Oleh :
Dimas Aditya WP
01.209.5872

Pembimbing :
Mayor CKM dr. Susilowati, Sp.KK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2014

PENGELOLAAN SINDROM STEVEN JOHNSON DAN

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK

Rannakoe Lehloenya, BSc, MB CHB.

Divisi Dermatologi, Departemen Kedokteran,
Rumah Sakit Groote Schuur dan Universitas Cape Town,
Afrika Selatan

ABSTRAK
Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan Nekrosis Epidermal Toksik (NET) mewakili dari
beberapa spektrum penyakit yang sama hampir pada semua kasus yang disebabkan oleh obat.
Rujukan dini dan perawatan suportif khusus dalam menurunkan angka kematian. Artikel ini
membahas pentingnya prinsip-prinsip pengelolaan saat merawat pasien dengan SSJ/ NET.
DEFINISI
Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan Nekrosis Epidermal Toksik (NET) mewakili dari
beberapa spektrum penyakit yang sama dan digambarkan dengan persentase luas
permukaan tubuh (BSA) yang terlibat oleh nekrosis dan pengelupasan kulit. SSJ bermakna
jika BSA <10% sedangkan NET bermakna jika BSA > 30%. SSJ / NET saling bertumpang
tindih di antara keduanya. Fitur sistemik atau hipersensitivitas obat mungkin hadir. Semua
bentuk eritema multiform sekarang dianggap menjadi reaksi pasca-infeksi daripada posobat.
ETIOLOGI
SSJ / NET hampir selalu berhubungan dengan obat. Pathogenesisnya adalah
multifaktorial dan mungkin karena interaksi dinamis yang diperoleh dan faktor konstitusi
pada sejumlah obat atau metabolitnya. Ketidakmampuan untuk detoksifikasi antara metabolit
obat yang dapat berfungsi sebagai haptens ketika dikomplekskan dengan host jaringan epitel
dapat memulai reaksi kekebalan. Setelah memulai berbagai pemicu menyebarkan respon
imun yang mengarah ke keratinosit apoptosis, terutama dimediasi oleh Fas dan Fas ligan dan
faktor nekrosis tumor (TNF), atau keadaan toleransi yang diinduksi. Pemicu ini menyebarkan
produksi yang diperoleh dari sistem kekebalan tubuh dengan episode inflamasi yang
diinduksi ketika sel-sel stres. Berbagai macam obat penyebab telah diidentifikasi dan ini
berkaitan dengan spektrum penyakit lokal dan praktek resep lokal. Obat umum yang menjadi
penyebab di Afrika Selatan termasuk obat antituberkulosis, sulfonamid, antikonvulsan, dan
obat antiretrovirus(nevirapine).
HUBUNGAN DENGAN HIV
Data awal pusat menunjukkan bahwa sebagian besar pasien dengan SSJ / NET
terinfeksi HIV dan sekitar tahun 2004 dan 2006 kejadiannya berkisar antara 40% sampai

69%. Serangkaian kasus SSJ / NET dalam literatur menunjukkan peningkatan prevalensi
infeksi HIV. Beberapa studi menunjukkan bahwa hubungan langsung antara kejadian infeksi
SSJ / NET dan HIV juga terinfeksi HIV, sehingga banyak orang ingin lebih mengembangkan
ilmu SSJ/NET.
KLINIS
SSJ / NET adalah suatu kondisi yang serius yang dilaporkan dalam beberapa
literatur dengan angka kematian berkisar antara 10% sampai dengan 75%. Pasien mungkin
datang dengan fase prodromal yakni demam, malaise, batuk, mata perih dan sakit
tenggorokan, yang dimana pasien sering berkonsultasi dengan dokter dan di diagnosa dengan
infeksi saluran pernapasan atas. Setelah 1-3 hari, muncul ruam merah seperti campak yang
kemudian berubah menjadi warna ungu / merah kehitaman dan detasemen epidermal
(Gambar 1a-1c). Telapak tangan dan kaki sering ditemukan rasa sakit, lecet dan eritema.
(Gambar 2a & 2b). Setidaknya satu dari permukaan mukosa terkikis. > 90% dari pasien
mengeluhkan mata, orofaring (Gambar 3) dan alat kelamin juga ikut terlibat. Secara ekstensif
sistem pernapasan dapat ikut terlibat. Nyeri pada lesi kulit dan mukosa. Leukopenia,
eosinofilia dan enzim hati yang abnormal juga telah dilaporkan. dan beberapa pasien
mungkin menunjukkan penurunan fungsi ginjal karena asupan cairan berkurang dalam
kaitannya dengan mereka peningkatan kebutuhan cairan keseluruhan. Perjalanan penyakit
tidak dapat diprediksi dan mustahil untuk menunjukkan presentasi tingkat keparahan akhir
dan luasnya penyakit, oleh karena itu penting untuk memonitor pasien sampai dengan
pengelolaan berakhir.

Gb.1a
makula eritema dengan epidermal nekrosis yang jelas dan berwarna ungu, batas ireguler

Gb.1b
Nekrosis epidermal dengan eritema dan erosi

Gb.1c
Pengelupasan epidermis

Gb.2a
Eritema yang nyeri dengan epidermal nekrosis dan berwarna ungu

Gb.2b

Gb.3
perubahan mukosa pada SSJ/NET. Perdarahan mengikis mukosa dan peri orofisial kulit
Faktor Prognostic
Tujuh parameter telah diidentifikasi sebagai faktor risiko dan dimasukkan ke dalam
skor keparahan penyakit yang disebut SCORNET yang memprediksi mortalitas adalah:
Usia > 40 tahun
Keganasan
Takikardia (pulsasi > 120/minute)
awal epidermal detasemen > 10%
Tingkat serum urea > 10 mmol / l
Tingkat serum glukosa > 14 mmol / l
Tingkat Bikarbonat > 20 mmol / l
Komorbiditas lain yang sering dapat menjadi penyebab lebih tinggi tingkat kematian dan
memiliki efek aditif yang disebutkan di atas faktor.

PENGELOLAAN
Diagnosis Dini
Diagnosis dini telah terbukti mengurangi angka kematian.
Faktor Penyebab
Sebuah tingkat probabilitas untuk asosiasi antara gambaran klinis dan obat
memerlukan evaluasi yang diidentifikasi dari resiko obat yang menyebabkan SSJ / NET.
Hubungan sementara harus menggabungkan antara penilaian terhadap penggunaan obat dan
terjadinya reaksi, termasuk respon terhadap penarikan obat . Di mana sejarahnya yang baik
menjadi penting. Permintaan harus mencakup obat-obatan herbal, 'produk alami', obat sekali
pemberian (dosis tunggal), obat-obatan yang diperoleh dari teman-teman, dll.
Penarikan Awal
Penarikan obat awal dapat meningkatkan hasil. Ini lebih efektif untuk obat jangka
pendek tetapi tampaknya menjadi kurang pentingnya penggunaan obat jangka panjang.
Rujukan Dini
Rujukan dini dan pengelolaan ke bagian spesialis dapat meningkatkan hasil.
Peningkatan ini telah dikaitkan nutrisi yang tepat, menghindari antibiotik dan kortikosteroid,
dan pelaksanaan yang jelas terhadap luka sesuai dengan prosedur pengelolaan.
Perawatan Baik Dan Perawatan Suportif
Disini adalah keunggulan dari pengobatan untuk pasien dan terapi yang spesifik untuk
menunjukkan peran dalam keseluruhan pengelolaan.
Pendekatan Multidisiplin
SSJ / NET adalah gangguan sistemik dan dapat melibatkan banyak organ.
alasan ini, yang termasuk dalam pendekatan tim dermatologis, unit spesialis luka
spesialis ICU, ahli gizi, dokter mata, ahli mikrobiologi, spesialis penyakit menular,
umum dan pusat pengelolaan nyeri baik tim inti dari perawat yang berpengalaman
menjamin pengelolaan yang optimal.

Untuk
bakar,
dokter
dalam

Gizi Yang Memadai

Yang merupakan bagian integral dari pengelolaan SSJ / NET adalah keadaan
hipermetabolik dan adanya peningkatan energi dan protein sebagai persyaratan diet yang
proporsional untuk mempengaruhi BSA.
Asupan oral seringkali sulit karena saluran pencernaan bagian atas (GIT) cedera,
sehingga diet dan modifikasi cairan sangat penting. Pada awal penyakit mengalami disfagia
dan odinofagia yang cukup serius, diet cairan yang lebih dan lebih ditoleransi untuk pasien.
Faktor-faktor yang dipertimbangkan berkaitan dengan suhu dari asupan oral, keasaman

(makanan panas, dingin dan asam dan minuman yang dapat memperburuk nyeri), tekstur dan
kelembaban dari makanan selalu halus, makanan basah lebih cocok daripada kering dan
kasar.
Jika kebutuhan gizi melebihi kemampuan untuk makan maka ada peran untuk
mengurangi pemberian makanan, tetapi penting untuk mendorong asupan oral untuk
menghindari cedera pada saluran pencernaan (GIT).
Pengaturan glikemik dapat menjadi masalah sebagai akibat dari stres dan pengobatan
sebelumnya dengan steroid sistemik. Hiperglikemia merupakan salah satu faktor risiko untuk
menunjukkan hasil, pengaturan glukosa darah harus dipertahankan.
Perawatan Kulit
Hati-hati perlindungan pada dermis yang terkena dan reepitelisasi dini pada kulit
sangat penting untuk mencegah detasemen lebih lanjut. Epidermis yang hancur, bahkan jika
mati, sebagai perlindungan untuk mendasari jaringan yang layak dan regenerasi. Mandi
harian (Gambar 4) dengan bersih, steril, dan tanpa menggunakan pakaian (Gambar 5) yang
diperlukan secara rutin. Ini sangat penting untuk mengobservasi kulit pada saat mandi,
mencatat daerah yang terinfeksi dimana swab harus diambil. penting sebagai terapi antibiotik
awal jika luka menjadi septic sedangkan kultur darah yang luar biasa.

Gbr.4
Perawatan Kulit pada SSJ/NET. Mandi harian

Gbr.4
Perawatan Kulit pada SSJ/NET. Baju steril tanpa benang
Pengelolaan Nyeri
Kontrol nyeri merupakan bagian integral dari manajemen SSJ / NET tetapi tidak
banyak literatur yang bersedia untuk membimbing seseorang kecuali untuk pengelolaan nyeri
akibat luka bakar. latar belakang pasien SSJ / NET sering timbul adanya nyeri saat istirahat
dan aktivititas ringan. Selama prosedur nyeri lebih intens dan berumur pendek dan yang
kedua adalah disebut sebagai nyeri prosedural. Pengelolaan nyeri untuk memenuhi kedua
jenis. Ini menunjukkan bahwa pasien luka bakar cenderung undertreated untuk rasa sakit dan
itu akan tidak akan gegabah untuk berasumsi yang sama untuk SSJ / NET. Pengelolaan nyeri
harus individual, dengan mempertimbangkan sesuai dengan kebutuhan klinis pasien,
kelayakan rute administrasi, risiko penekanan pernapasan dan fasilitas pemantauan. Dalam
pengaturan non-ICU dengan kesadaran penuh adalah lebih seperti terapi oral karena alasan
yang telah disebutkan. Transmukosa oral , short-acting, potensi sedang opioid yang terbaik
untuk prosedural nyeri. Anxiolitik dosis rendah seperti benzodiazepin dapat ditambahkan dan
ini lebih efektif untuk pasien dengan kecemasan tinggi sebelum prosedur dan rasa sakit sejak
awal. Jangka panjang, opioid ringan sampai sedang dapat diberikan dengan parasetamol
harus diberikan untuk dasar nyeri.
Pemantauan
Pemantauan dari tanda-tanda vital adalah bagian penting dari pengelolaan karena
dapat menunjukkan tanda-tanda pertama dari memburuknya suatu kondisi sistemik. Tandatanda awal sepsis adalah hipotermia, takikardia, hipotensi, kebingungan dan diare. Ini
memerlukan intervensi cepat.
Peran Debridement
Hal ini tidak dianjurkan di sebagian besar pusat.

Pengaturan Suhu
Dengan hilangnya integumen pasien dengan SSJ / NET mempunyai gangguan
pengaturan suhu dan sebaiknya di rawat sesuai dengan suhu kamar sesuai lingkungan dan
kelembaban.
Keseimbangan Cairan
Hati-hati dengan pemantauan dari keseimbangan cairan dengan masukan yang ketat
dan grafik pengeluaran penting karena pasien kehilangan cairan secara signifikan dan sering
datang dengan dehidrasi dan penurunan fungsi ginjal. Hal ini perlu dikoreksi karena
merupakan salah satu faktor risiko untuk hasil yang buruk.
Peran Antibiotik Profilaksis
Kebanyakan dokter setuju bahwa lebih baik dibiarkan untuk terbukti terinfeksi.
Pemantauan untuk setiap tanda-tanda infeksi sangat penting untuk mengintervensi sepsis
dengan cepat.
Intravenous Line
Ini bisa menjadi sumber sepsis pada pasien yang diinfus. Jika pasien mengambil
cairan mulut yang cukup maka mereka tidak ditunjukkan. Indikasi spesifik termasuk infeksi
dikonfirmasi membutuhkan antibiotik parenteral atau resusitasi.
Perawatan Mata
Masalah yang paling umum adalah keterlibatan konjungtiva. Hal ini bisa ringan tetapi
bisa berat yang mengarah ke jaringan parut dan komplikasinya yang dapat membutakan
keratopati dan defisiensi sel induk limbal. perawatan suportif umum dengan pelumasan 1-2jam dan penilaian awal oleh dokter mata untuk mencegah atau mengelola komplikasi yang
ditunjukkan. Peran lensa kontak digunakan untuk mencegah sinekia atau bluntinstrument
yang dirilis untuk mengembangkan sinekia. Perban lensa kontak untuk non-penyembuhan
kornea dan transplantasi membran ketuban untuk persisten berat, kerusakan kornea ini
mungkin jika hanya diperlukan.
Hingga 79% dari pasien dengan keterlibatan mata dalam tahap akut SSJ / NET
mendapatkan masalah mata jangka panjang seperti xeroftalmia, ektropion, entropion,
simbelfaron, dan katarak. Pengelolaan harus bertujuan untuk mencegah cacat seminimal
mungkin.
Perawatan Genitalia
Kebersihan yang baik dan penggunaan pakaian non-perekat biasanya cukup untuk
memungkinkan penyembuhan dari erosinya mukosa. Setiap upaya harus dilakukan untuk
mencegah adhesi di dua permukaan. Hal ini penting terutama pada pria yang tidak disunat
seperti fimosis dapat mempersulit pengelolaan. Jika mungkin kateter kemih harus dihindari,

karena dapat menjadi sumber sepsis pada pasien dengan sedikit perlindungan kulit. Namun
jika perawatan konstan penting dikompromikan terutama kekotoran.
Perawatan GIT Bagian Atas
Dorongan asupan oral harus secara terus menerus dan sering karena ini akan
membantu mempertahankan sistem yang paten dan mencegah adhesi. Ringan, obat kumur
harus digunakan 2 jam untuk membersihkan mulut. Krim pelumas dapat digunakan untuk
melembutkan bibir sebelum perdarahan. Pembalut parafin kasa dan krim pelumas digunakan
untuk menutupi erosi dan menghindari kulit yang retak atau bercelah. Terapi antijamur harus
digunakan jika mulut sariawan. Lesi pada bibir dan mulut cenderung bertahan setelah daerah
lain telah mengalami re-epitelisasi.
Sistem Pernapasan (RS)
Beberapa penulis melaporkan keterlibatan sistem pernafasan menjadi suatu hal yang
umum, 10-20% membutuhkan ventilasi. Dalam pengalamannya, keterlibatan sistem
pernafasan biasanya ringan dan sangat sedikit pasien merasa perlu dukungan ventilasi. Dapat
muncul bersamaan dengan nekrosis mukosa trakeobronkial, edema paru, sindrom gangguan
pernapasan dewasa dan infeksi pneumonia atau pneumonitis. Pengumpulan sekresi air liur
bisa menyebabkan rentan terhadap aspirasi dan oleh karena itu perlu sering dibersihkan.
Batuk mungkin sulit, sehingga memunculkan risiko lebih lanjut dari infeksi sistem
pernafasan.
Pengelolaan Spesifik
Steroid Sistemik
Ada kontroversi mengenai penggunaan steroid sistemik, tetapi bukti menunjukkan
bahwa pada kebanyakan steroid sistemik tidak menguntungkan dan paling buruk bisa
berbahaya bagi pasien jika digunakan dalam dosis besar. Untuk pasien dengan syok sepsis,
pengobatan dengan dosis rendah dari hidrokortison mungkin memiliki hasil yang lebih baik
tetapi hal ini belum ditunjukkan pada mereka dengan terkait SSJ/NET.
Intravena Imunoglobulin (IVIG)
IVIG blok Fas / interaksi Fas ligan, mencegah perkembangan apoptosis dari
keratinosit. Jika digunakan pada awal SSJ / NET mungkin dapat menghentikan
perkembangan penyakit. Ditinjau dari French, 9 studi prospektif dan retrospektif terkontrol,
yang lebih dari 10 pasien masing-masing, di mana pasien dengan SSJ / NET dirawat dengan
IVIG. Dia menyimpulkan bahwa pada dosis > 2 mg / kg itu aman dan mengurangi angka
kematian sampai pada kesimpulan yang sama. Sebagai salah satunya tidak bisa memprediksi
prognosis dalam SSJ / NET terutama manfaat yang benar pada kematian tidak jelas. Biaya
untuk manfaat rasio adalah faktor utama yang membatasi penggunaannya di negara-negara
maju.

Siklosporin
Chave dkk meninjau terakhir 10 makalah yang mencakup total dari 20 pasien yang
diobati dengan siklosporin. Mereka menyimpulkan bahwa, jika diberikan pada awal penyakit,
dengan 3-5 mg / kg sehari, baik secara intravena atau oral, selama lebih dari 2 minggu. Ini
menunjukkan perkembangan penyakit tanpa peningkatan risiko dari sepsis.
Plasmapheresis dan Hemodialisis
Ini telah dianjurkan oleh beberapa penulis untuk menghilangkan metabolit obat dan
sitokin yang berpengaruh dari sirkulasi tetapi keduanya masih dipertanyakan nilainya.
MedicAlert
Ini adalah bagian penting dan sering diabaikan dari pengelolaan pasien untuk
mencegah terulangnya kondisi yang berpotensi mengancam nyawa. Yang dimaksud adalah
tanggung jawab dari dokter untuk memfasilitasi proses ini.
Penanganan Ulang
Sebagian besar penulis merekomendasikan bahwa pasien SSJ / NET tidak boleh
lakukan penanganan ulangan. Ada hubungan yang kuat antara SSJ / NET dan obat-obatan
yang digunakan untuk mengelola pandemi HIV yang merajalela dan meningkatnya penyakit
tuberkulosis (TB). Karena terbatas dan tersedianya obat yang efektif untuk dokter yang
mengobati,terutama TB, sehingga perlu untuk diulang.
Saat ini tidak ada penelitian yang baik untuk membimbing seorang dokter tentang
bagaimana memperkenalkan kembali obat-obatan tetapi prinsip-prinsip umum dari biaya
penanganan ulang. Karena berisiko tinggi sifat reintroduksi dari kondisi umum yang harus
terpenuhi.

Harus dilakukan di rumah sakit di bawah pengawasan supervisi dari seseorang yang
berpengalaman dalam pengelolaan dari reaksi obat yang merugikan dan rechallenges.
Mungkin parameter umum pasien harus dekat dengan negara pra-morbid.
Urutan di mana obat individu diperkenalkan tergantung pada kemungkinan diketahui
dari obat untuk menginduksi SSJ / NET. Obat yang paling mungkin menyebabkan
reaksi diperkenalkan terakhir. Jika semua obat lain yang diperkenalkan kembali
berhasil, bar obat ini pelakunya diduga maka asumsi bisa dibuat bahwa itu disebabkan
reaksi dan pasien tidak perlu rechallenged dengan itu.
Obat-obatan diperkenalkan secara berurutan dan bahan-bahan tambahannya. Dapat
dimulai dalam dosis kecil yang dinaikkan selama 3-4 hari sampai terapi dosis normal
tercapai. Harus ditekankan bahwa dosis tambahan tidak rejimen desensitisasi, tetapi
didasarkan pada teori bahwa dosis total obat tertelan mempengaruhi tingkat penyakit.
Tidak ada bukti pada tahap ini untuk mendukung pendekatan atau hal yang lain.
Pemantauan sangat penting untuk mendeteksi dini reaksi apapun. Parameter yang
dipantau bersifat subyektif selama pasien merasa tidak sehat. Ini dapat mencakup
sakit NETggorokan, mata gatal atau terbakar, kulit gatal dan demam. Tujuan

perubahan kulit dan mukosa mungkin tertinggal seperti halnya parameter

laboratorium darah yang abnormal.
Jika ada tanda-tanda reaksi apapun dicatat maka obat yang paling baru diperkenalkan
tersebut segera dihentikan dan pasien dipantau secara ketat. Obat ini tidak
diperkenalkan kembali lagi. Selanjutnya alternatif obat re-introduksi hanya
dilanjutkan setelah pasien telah mencapai dasar parameter lagi.
Untuk rechallenge TBC, pasien harus dimulai pada dua obat antituberkulosis yang
mereka sebelumnya belum pernah terekspos ditambah obat pertama dari rejimen yang
diulang. Hal ini untuk menghindari terjadinya resisten. Keterlambatan dalam
mendapatkan pasien yang lengkap dari obat dapat meningkatkan risiko resistensi.

RINGKASAN
SSJ dan NET adalah suatu kondisi yang mengancam jiwa semakin dilihat sebagai
akibat dari pandemi HIV. Pengelolaannya memerlukan identifikasi awal dan penarikan dari
obat obat atau tidak mungkin diberikan obat tersebut, rujukan ke pusat perawatan khusus
(spesialis) dan mendukung pendekatan multidisiplin. Jika ada kebutuhan untuk re-introduksi
dari salah satu obat, harus dilakukan oleh dokter yang berpengalaman di rumah sakit.