KONSEP MEDIS

SINDROM NEFROTIK

A. Definisi
Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis
yang ditandai dengan proteinuria masif ( 3 3,5 g/hari atau rasio protein kreatinin pada
urin sewaktu >300-350mg/mmol), hipoalbuminemia (<25 g /l), hiperkolesterolemia(total
kolesterol > 10 mmol/L), dan manifestasi klinis edema periferal. Pada proses awal atau
SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak semua gejala tersebut harus ditemukan.
Sindrom Nefrotik adalah status klinis yang ditandai dengan peningkatan
permeabilitas membran glomerulus terhadap protein, yang mengakibatkan kehilangan
protein urinaris yang massif (Wong, 2004).
Sindrom Nefrotik merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh injuri
glomerular yang terjadi pada anak dengan karakteristik; proteinuria, hipoproteinuria,
hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema (Yuliani, 2001).
Sindrom nefrotik merupakan sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuria masif
(lebih dari 50 mg/kgBB/24 jam), hipoalbuminemia (kurang dari 2,5 gram/100 ml) yang
disertai atau tidak disertai dengan edema dan hiperkolesterolemia. (Rauf, 2002).
SN dapat terjadi pada semua usia, dengan perbandingan pria dan wanita 1:1 pada
orang dewasa. SN terbagi menjadi SN primer yang tidak diketahui kausanya dan SN
sekunder yang dapat disebabkan oleh infeksi, penyakit sistemik, metabolik, obat-obatan,
dan lain-lain.Proteinuria masif merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN yang berat
yang disertai kadar albumin serum rendah ekskresi protein dalam urin juga berkurang.
Proteinuria juga berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN.
Hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen,
hiperkoagulabilitas, gangguan metabolisme kalsium dan tulang, serta hormon tiroid
sering dijumpai pada SN.Umumnya pada SN fungsi ginjal normal kecuali pada sebagian
kasus yang berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir. Pada beberapa episode SN
dapat sembuh sendiri dan menunjukkan respon yang baik terhadap terapi steroid, tetapi
sebagian lagi dapat berkembang menjadi kronik.
Di klinik 75-80% kasus SN merupakan SN primer (idiopatik). Pada anak-anak <16
tahun paling sering ditemukan nefropati lesi minimal 75-80% dengan umur rata-rata 2,5
tahun, 80% < 6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki 2 kali lebih banyak dibanding
wanita. Pada orang dewasa paling banyak nefropati membranosa 30-50%, umur rata-rata
1

30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2:1. Kejadian SN idiopatik 2-3
kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa 3/1.000.000/tahun. Sindrom nefrotik
sekunder pada orang dewasa kebanyakan disebabkan oleh diabetes mellitus.

B. Etiologi
Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh glomerulonefritis primer dan sekunder akibat
infeksi, keganasan, penyakit jaringan penghubung (connective tissue disease), obat atau
toksin, dan akibat penyakit sistemik.Klasifikasi dan penyebab sindrom nefrotik
didasarkan pada penyebab primer ( gangguan glomerular karena umur), dan sekunder
(penyebab sindrome nefrotik).
a. Penyebab Primer
Umumnya tidak diketahui kausnya dan terdiri atas sindrome nefrotik idiopatik (SNI)
atau yang sering disebut juga SN primer yang bila berdasarkan gambaran dari
histopatologinya, dapat terbagi menjadi ;
1. Sindroma nefrotik kelainan minimal
2. Nefropati membranosa
3. Glomerulonephritis proliferative membranosa
4. Glomerulonephritis stadium lanjut

b. Penyebab Sekunder
1. Infeksi : malaria, hepatitis B dan C, GNA pasc infeksi, HIV, sifilis, TB, lepra,
skistosoma
2. Keganasan : leukemia, Hodgkins disease, adenokarsinoma :paru, payudara,
colon, myeloma multiple, karsinoma ginjal
3. Jaringan penghubung : SLE, artritis rheumatoid, MCTD (mixed connective tissue
disease)
4. Metabolik : Diabetes militus, amylodosis
5. Efek obat dan toksin : OAINS, preparat emas, penisilinami, probenesid,
kaptopril, heroin
6. Berdasarkan respon steroid, dibedakan respon terhadap steroid (sindrom nefrotik
yang sensitive terhadap steroid (SNSS) yang lazimnya berupa kelainan minimal,
tidak perlu biopsy), dan resisten steroid atau SNRS yang lazimnya bukan
kelainan minimal dan memerlukan biopsy.

C. Patofisiologi
a. Proteinuria
Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat
kerusakan glomerulus ( kebocoran glomerulus) yang ditentukan oleh besarnya
molekul dan muatan listrik, dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus
(proteinuria tubular). Proteinuria sebagian berasal dari kebocoran glomerulus
(proteinuria glomerular) dahn hanya sebagaian kecil berasal dari sekresi tubulus
(proteinuria

tubular).

Perubahan

integritas

membrane

basalis

glomerulus

menyebabkan peingkatan permeabilitas glomerulus terhadap perotein plasma dan

protein utama yang dieksresikan dalam urin adalah albumin.
b. Hipoalbuminemia
Hipoalbumin disebabka oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan
katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat ( namun
tidak memadai untuk mengganti kehilagan albumin dalam urin), tetapi mungkin
normal menurun. Peningkatan permeabilitas glomerulus menyebabkan albuminuria
dan hipoalbumineia. Sebagai akibatnya hipoalbuminemia menurunkan tekanan
onkotik plasma koloid, meyebabkan peningkatan filtrasi transkapiler cairan keluar
tubuh dan menigkatkan edema.
c. Hiperlipidemia
Kolesterol serum, VLDL (very low density lipoprotein), LDL (low density
lipoprotein), trigliserida meningkat sedangkan HDL (high density lipoprotein) dapat
meningkat, normal atau meningkat.Hal ini disebabkan sintesis hipotprotein lipid
disintesis oleh penurunan katabolisme di perifer.Peningkatan albumin serum dan
penurunan tekanan onkotik.
d. Hiperkoagulabilitas
Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C, dan
plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya factor V, VII, VIII, X,
trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel
serta menurunnya factor zymogen.
e. Kerentanan terhadap infeksi
Penurunan kadar imunoglobulin Ig A dan Ig G karena kehilangan lewat ginjal,
penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan peningkatan
kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti streptococcus pneumoniae,

klebsiella, dan haemophilus. Pada SN juga terjadi gangguan imunitas yang

diperantarai oleh sel T, sering terjadi broncopneumonia dan peritonitis.

D. Manifestasi klinik
Udema progresif pada tungkai, peningkatan berat badan dan kelelahan adalah
gejala khas sindrom nefrotik. Pada tingkat lanjut, dapat terjadi udema periorbital, asites,
atau efusi pleura/perikarial. Pasien yang baru menderita udema atau asites dan tanpa
gejala dispneu khas atau gagal jantung kongestif atau sirosis, harus dicurigai sindrom
nefrotik.
Tingkat proteinuria biasanya > 3-3,5 gram protein dalam urine tampung 24 jam.
Namun, tidak semua orang dengan rentang proteinuria tersebut menderita sindrom
nefrotik. Meskipun nilai protein disptick 3+ merupakan sarana semikuantitatif yang
berguna untuk mendeteksi tingkat proteinuria. Kadar albumin serum rendah < 2,5 g/dL
dan hiperlipidemia yaitu jumlah kolesterol total >300mg/dL.
Berikut tanda dari gejala sindrom nefrotik :
1. Berat badan meningkat
2. Pembengkakan pada wajah, terutama disekitar mata
3. Edema anasarka
4. Pembengkakan pada labia / skotum
2. Asites
3. Diare, nafsu makan menurun, absorbsi usus menurun edema pada mukosa usus
4. Volume urine menurun, kadang kadang berwarna pekat dan berbusa
5. Kulit pucat
6. Mudah lelah / letargi
7. Celulitis, pneumonia, peritonitis atau adanya sepsis
8. Azotemia
9. TD biasanya normal / naik sedikit.

E. Komplikasi
1. Infeksi sekunder mungkin karena kadar imunoglobulin yang rendah akibat
hipoalbuminemia atau tingkat udema, hilangnya serum Ig G dengan proteinuria
keseluruhan, efek terapi kortikosteroid, gangguan fungsi fagositosis.
2. Shock : terjadi terutama pada hipoalbuminemia berat (<1 gram/100ml) yang
menyebabkan hipovolemia berat sehingga menyebabkan shock.
4

3. Trombosis vaskuler : akibat gangguan sistem koagulasi sehingga terjadi peninggian

fibrinogen plasma, hilangnya faktor pembekuan dalam urine dan gagal ginjal akut.
4. Malnutrisi akibat hipoalbuminemia berat

F. Pemeriksaan penunjang
Diagnosis sindrom nefrotik dapat ditegakkan melalui beberapa pemeriksaan penunjang
berikut:
1. Urinalisis
Urinalisis adalah tes awal diagnosis sindromk nefrotik.Proteinuria berkisar 3+ atau 4+
pada pembacaan dipstik, atau melalui tes semikuantitatif dengan asamsulfosalisilat.
3+ menandakan kandungan protein urin sebesar 300 mg/dL atau lebih, yang artinya
3g/dL atau lebih yang masuk dalam nephrotic range.
2. Pemeriksaan sedimen urin
Pemeriksaan sedimen akan memberikan gambaran oval fat bodies: epitel sel yang
mengandung butir-butir lemak, kadang-kadang dijumpai eritrosit, leukosit, torak
hialin dan torak eritrosit.
3. Pengukuran protein urin
Pengukuran protein urin dilakukan melalui timed collection atau single spot
collection. Timed collection dilakukan melalui pengumpulan urin 24 jam, mulai dari
jam 7 pagi hingga waktu yang sama keesokan harinya. Pada individu sehat, total
protein urin 150 mg. Adanya proteinuria masif merupakan kriteria diagnosis. Single
spot collection lebih mudah dilakukan. Saat rasio protein urin dan kreatinin >2g/g, ini
mengarahkan pada kadar protein urin per hari sebanyak 3g.
4. Albumin serum
kualitatif : ++ sampai ++++
kuantitatif :> 50 mg/kgBB/hari (diperiksa dengan memakai reagen ESBACH)
5. Pemeriksaan serologis untuk infeksi dan kelainan imunologis
6. USG renal
Terdapat tanda-tanda glomerulonefritis kronik.
7. Biopsi ginjal
Biopsi ginjal diindikasikan pada anak dengan SN congenital, onset usia> 8 tahun,
resisten steroid, dependen steroid atau frequent relaps, serta terdapat manifestasi
nefritik signifikan.Pada SN dewasa yang tidak diketahui asalnya, biopsy mungkin
diperlukan untuk diagnosis. Penegakan diagnosis patologi penting dilakukan karena
5

masing-masing tipe memiliki pengobatan dan prognosis yang berbeda. Penting untuk
membedakan minimal-change disease pada dewasa dengan glomerulosklerosisfokal,
karena minimal-change disease memiliki respon yang lebih baik terhadap steroid.
8. Darah
Pada pemeriksaan kimia darah dijumpai:
a. Protein total menurun (N: 6,2-8,1 gm/100ml)
b. Albumin menurun (N:4-5,8 gm/100ml)
c. 1 globulin normal (N: 0,1-0,3 gm/100ml)
d. 2 globulin meninggi (N: 0,4-1 gm/100ml)
e. globulin normal (N: 0,5-0,9 gm/100ml)
f. globulin normal (N: 0,3-1 gm/100ml)
g. Rasio albumin/globulin <1 (N:3/2)
h. Komplemen C3 normal/rendah (N: 80-120 mg/100ml)
i. Ureum, kreatinin dan klirens kreatinin normal.

G. Penatalaksanaan
Tata laksana sindrom nefrotik dibedakan atas pengobatan dengan imunosupresif dan atau
imunomodulator, dan pengobatan suportif atau simtomatik. Penatalaksanaan ini meliputi
terapi spesifik untuk kelainan dasar ginjal atau penyakit penyebab (pada SN sekunder),
mengurangi atau menghilangkan proteinuria, memperbaiki hipoalbuminemia, serta
mencegah dan mengatasi penyulit.
1. Terapi Kortikosteroid
Nefropati lesi minimal dan nefropati membranosa adalah dua kelainan yang
memberikan respon terapi yang baik terhadap steroid.Pengobatan dengan
kortikosteroid dibedakan antara pengobatan inisial dan pengobatan relaps. Regimen
penggunaan kortikosteroid pada SN bermacam-macam, di antaranya pada orang
dewasa adalah prednison/prednisolon 1-1,5 mg/kg berat badan/hari selama 4
8minggu diikuti 1 mg/kg berat badan selang 1 hari selama 4-12 minggu, tapering di 4
bulan berikutnya.Sampai 90% pasien akan remisi bila terapi diteruskan sampai 20-24
minggunamun 50% pasien akan mengalami kekambuhan setelah kortikosteroid
dihentikan.
Respon klinis terhadap kortikosteroid dapat dibagi menjadi remisi lengkap,
remisi parsial dan resisten.Dikatakan remisi lengkap jika proteinuria minimal (< 200
mg/24 jam), albumin serum >3 g/dl, kolesterol serum < 300 mg/dl, diuresis lancar
6

dan edema hilang. Remisi parsial jika proteinuria<3,5 g/hari, albumin serum >2,5
g/dl, kolesterol serum <350 mg/dl, diuresis kurang lancar dan masih edema.
Dikatakan resisten jika klinis dan laboratoris tidak memperlihatkan perubahan atau
perbaikan setelah pengobatan 4 bulan dengan kortikosteroid. Kelompok SNSS
(sindrom nefrotik sensitif steroid) dalam perjalanan penyakit dapat dibagi menjadi 4
kelompok, yaitu SN non-relaps (30%), SN relaps jarang (10-20%), SN relaps sering
dan SN dependen steroid (40-50%).
Sindrom nefrotik non relaps ialah penderita yang tidak pernah mengalami
relaps setelah mengalami episode pertama penyakit ini. Sindrom nefrotik relaps
jarang ialah anak yang mengalami relaps kurang dari 2 kali dalam periode 6 bulan
atau kurang dari 4 kali dalam periode 12 bulan setelah pengobatan inisial. Sindrom
nefrotik relaps sering ialah penderita yang mengalami relaps >2 kali dalam periode 6
bulan pertama setelah respons awal atau > 4 kali dalam periode 12 bulan. Sindrom
nefrotik dependen steroid bila dua relaps terjadi berturut-turut pada saat dosis steroid
diturunkan atau dalam waktu 14 hari setelah pengobatan dihentikan.
Pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid dapat diberikan dengan
steroid jangka panjang, yaitu setelah remisi dengan prednison dosis penuh
dilanjutkan dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan bertahap sampai
dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps yaitu antara 0,1-0,5 mg/kg secara
alternating. Dosis ini disebut sebagai dosis treshold, diberikan minimal selama 3-6
bulan, kemudian dicoba untuk dihentikan.
Pengobatan lain adalah menggunakan terapi nonsteroid yaitu: Siklofosfamid,
Klorambusil, Siklosporin A, Levamisol, obat imunosupresif lain, dan ACE
inhibitor.Obat-obat ini utamanya digunakan untuk pasien-pasien yang non-responsif
terhadap steroid.

2. Terapi suportif/simtomatik
a.

Proteinuria
ACE inhibitor diindikasikan untuk menurunkan tekanan darah sistemik dan
glomerular serta proteinuria. Obat ini mungkin memicu hiperkalemia pada
pasien dengan insufisiensi ginjal moderat sampai berat. Restriksi protein tidak
lagi direkomendasikan karena tidak memberikan progres yang baik.

b.

Edema
Diuretik hanya diberikan pada edema yang nyata, dan tidak dapat diberikan SN
yang disertai dengan diare, muntah atau hipovolemia, karena pemberian diuretik
dapat memperburuk gejala tersebut. Pada edema sedang atau edema persisten,
dapat diberikan furosemid dengan dosis 1-3 mg/kg per hari. Pemberian
spironolakton dapat ditambahkan bila pemberian furosemid telah lebih dari 1
minggu lamanya, dengan dosis 1-2 mg/kg per hari. Bila edema menetap dengan
pemberian diuretik, dapat diberikan kombinasi diuretik dengan infus albumin.
Pemberian infus albumin diikuti dengan pemberian furosemid 1-2 mg/kg
intravena. Albumin biasanya diberikan selang sehari untuk menjamin
pergeseran cairan ke dalam vaskuler dan untuk mencegah kelebihan cairan
(overload). Penderita yang mendapat infus albumin harus dimonitor terhadap
gangguan napas dan gagal jantung.

c.

Dietetik
Jenis diet yang direkomendasikan ialah diet seimbang dengan protein dan kalori
yang adekuat. Kebutuhan protein anak ialah 1,5 2 g/kg, namun anak-anak
dengan proteinuria persisten yang seringkali mudah mengalami malnutrisi
diberikan protein 2 2,25 g/kg per hari. Maksimum 30% kalori berasal dari
lemak. Karbohidrat diberikan dalam bentuk kompleks seperti zat tepung dan
maltodekstrin. Restriksi garam tidak perlu dilakukan pada SNSS, namun perlu
dilakukan pada SN dengan edema yang nyata.

d.

Infeksi
Penderita SN sangat rentan terhadap infeksi, yang paling sering ialah selulitis
dan peritonitis. Hal ini disebabkan karena pengeluaran imunoglobulin G, protein
faktor B dan D di urin, disfungsi sel T, dan kondisi hipoproteinemia itu sendiri.
Pemakaian imunosupresif menambah risiko terjadinya infeksi. Pemeriksaan fisis
untuk mendeteksi adanya infeksi perlu dilakukan. Selulitis umumnya
disebabkan oleh kuman stafilokokus, sedang sepsis dapa SN sering disebabkan
oleh kuman Gram negatif. Peritonitis primer umumnya disebabkan oleh kuman
Gram-negatif dan Streptococcus pneumoniae sehingga perlu diterapi dengan
penisilin parenteral dikombinasikan dengan sefalosporin generasi ke-tiga,
seperti sefotaksim atau seftriakson selama 10-14 hari. Di Inggris, penderita SN
8

dengan edema anasarka dan asites masif diberikan antibiotik profilaksis berupa
penisilin oral 125 mg atau 250 mg, dua kali sehari sampai asites berkurang.
e.

Hipertensi
Hipertensi pada SN dapat ditemukan sejak awal pada 10-15% kasus, atau terjadi
sebagai akibat efek samping steroid. Pengobatan hipertensi pada SN dengan
golongan inhibitor enzim angiotensin konvertase, calcium channel blockers,
atau beta adrenergic blockers.

f.

Hipovolemia
Komplikasi hipovolemia dapat terjadi sebagai akibat pemakaian diuretik yang
tidak terkontrol, terutama pada kasus yang disertai dengan sepsis, diare, dan
muntah. Gejala dan tanda hipovolemia ialah hipotensi, takikardia, akral dingin
dan perfusi buruk, peningkatan kadar urea dan asam urat dalam plasma. Dapat
memberi keluhan nyeri abdomen. Hipovalemia diterapi dengan pemberian
cairan fisiologis dan plasma sebanyak 15-20 ml/kg dengan cepat, atau albumin 1
g/kg berat badan.

g.

Tromboemboli
Risiko untuk mengalami tromboemboli disebabkan oleh karena keadaan
hiperkoagulabilitas. Selain disebabkan oleh penurunan volume intravaskular,
keadaan hiperkoagulabilitas ini dikarenakan juga oleh peningkatan faktor
pembekuan darah antara lain faktor V, VII, VIII, X serta fibrinogen, dan
dikarenakan oleh penurunan konsentrasi antitrombin III yang keluar melalui
urin. Risiko terjadinya tromboemboli akan meningkat pada kadar albumin
plasma < 2 g/dL, kadar fibrinogen > 6 g/dL, atau kadar antitrombin III < 70%.
Pada SN dengan risiko tinggi, pencegahan komplikasi tromboemboli dapat
dilakukan dengan pemberian asetosal dosis rendah dan dipiridamol. Heparin
hanya diberikan bila telah terhadi tromboemboli, dengan dosis 50 U/kg
intravena dan dilanjutkan dengan 100 U/kg tiap 4 jam secara intravena.

h.

Hiperlipidemia
Hiperlipidemia pada SN meliputi peningkatan kolesterol, trigliserida, fosfolipid
dan asam lemak. Kolesterol hampir selalu ditemukan meningkat, namun kadar
trigliserida, fosfolipid tidak selalu meningkat. Peningkatan kadar kolesterol
berbanding terbalik dengan kadar albumin serum dan derajat proteinuria.
9

Keadaan hiperlipidemia ini disebabkan oleh karena penurunan tekanan onkotik

plasma sebagai akibat dari proteinuria merangsang hepar untuk melakukan
sintesis lipid dan lipoprotein, di samping itu katabolisme lipid pada SN juga
menurun. Hiperlipidemia pada SNSS biasanya bersifat sementara, kadar lipid
kembali normal pada keadaan remisi, sehingga pada keadaan ini cukup dengan
pengurangan diit lemak. Pengaruh hiperlipidemia terhadap morbiditas dan
mortalitas akibat kelainan kardiovaskuler pada anak penderita SN masih belum
jelas. Manfaat pemberian obat-obat penurun lipid seperti kolesteramin, derivat
asam fibrat atau inhibitor HMG-CoA reduktase (statin) masih diperdebatkan.

10