JADUAL

BORANG
(Peraturan 3)
AKTA PEMBANGUNAN SUMBER MANUSIA 2001
PERATURAN-PERATURAN PEMBANGUNAN SUMBER MANUSIA BERHAD
(PENDAFTARAN MAJIKAN DAN PEMBAYARAN LEVI) 2001
BORANG 1
(Peraturan 4)
PENDAFTARAN MAJIKAN

1. Nama Majikan

Bagi Kegunaan Rasmi

2. Alamat Surat-Menyurat

No. Kod Majikan

Alamat

Bandar

No. Kelompok
Poskod

No. Peti Surat

Karung Mel

3. (a) No. Telefon

Jenis Transaksi

0 1

(b) No. Faks

(c) Alamat E-Mel .........................................................................................................................................................

4. (a) No. Pendaftaran Perniagaan atau Syarikat

Sila kepilkan salinan Perakuan Pendaftaran
Perniagaan atau Pemerbadanan.
(b) Tahun perniagaan atau syarikat didaftarkan.

(c) Jenis pemunyaan (Tandakan (/) dalam petak yang sesuai).

i)

Tuan Punya Tunggal

ii)

Perkongsian

iv) Syarikat Awam Berhad

v)

Lain-lain.................................................................
Sila nyatakan

iii) Syarikat Sendirian Berhad

(d) Nama dan alamat penuh tempat letaknya perusahaan

(e) Tarikh perusahaan dimulakan.

Kod Industri
(f) Jenis Industri .........................................................................................................................................................

5. No. KWSP Majikan ....................................................................................................................................................

6. No. SOCSO Majikan .................................................................................................................................................

7. Modal berbayar sekarang

* RM ..............................................

RM

8. (a) Jumlah bilangan pekerja (+) pada tarikh di Butiran 12

(b) Tarikh mencapai bilangan pekerja (+) sebagaimana yang

ditentukan bawah Jadual Pertama kepada Akta

Tarikh liabiliti bagi pembayaran levi di bawah Akta.

9. (a) Jumlah bilangan pekerja (+) pada bulan terdahulu.

(b) Jumlah amaun upah yang dibayar kepada pekerja

(+) pada bulan terdahulu.

RM

10. Maklumat pemunya/pekongsi perniagaan/pengarah urusan.

(Sila gunakan kertas tambahan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi).
(a) Nama

(b) No. Kad Pengenalan/No. Passport

(c) Alamat

* 11. Saya bersetuju / tidak bersetuju * mendaftar di bawah Akta Pembangunan Sumber Manusia Berhad 2001.

Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan lengkap.

12. Tarikh ........................................................

........................................................................................................
Tandatangan majikan/wakil majikan*
Tarikh Pendaftaran

...................................................................
Cop rasmi majikan

Nama .............................................................................................
Huruf Besar

Jawatan ..........................................................................................

Nota :
Diproses oleh :
1) () Sekiranya modal berbayar syarikat tuan ialah RM2,750,000 sila catatkan RM2,750 juta sahaja.
2) (+) Pekerja merujuk kepada seorang warganegara Malaysia.
3) (*) Potong mana yang tidak berkenaan.

___________________________

* PERINGATAN : Butiran 11 hanya untuk majikan yang mempunyai 10 hingga 49 pekerja dan modal
berbayar kurang daripada RM2.5 juta di dalam Sektor Perkilangan sahaja.
Diluluskan oleh :

___________________________