PRESENTASI KASUS

CHOLECYSTITIS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan
Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Radiologi

Diajukan kepada Yth :

Dr. Kus Budayatiningrum Sp.Rad

Disusun oleh:
Muhammad Abid Ulil Absor
20090310228

BAGIAN ILMU RADIOLOGI

BADAN RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
CHOLECYSTITIS

Yang disetujui oleh :

Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Radiologi
BRSUD Setjonegoro Wonosobo

Dr. Kus Budayatiningrum Sp.Rad

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum, Wr.Wb
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan nikmat,
petunjuk dan kemudahan yang telah diberikan. Sehingga penulis dapat menyelesaikan
presentasi kasus Cholecystitis.
Presentasi kasus ini terwujud atas bimbingan serta pengarahan dari berbagai
pihak. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasih yang tak
ternilai kepada :
1. dr. Kus Budayatiningrum Sp.Rad, selaku dosen pembimbing Ilmu Radiologi RSUD
KRT Setjonegoro Wonosobo yang telah mengarahkan dan membimbing dalam
menjalani stase Ilmu Radiologi serta dalam penyusunan kasus ini.
2. Petugas instalasi radiologi RSUD Setjonegoro Wonosobo
Dalam penyusunan presentasi kasus ini masih banyak kekurangan, untuk itu
penyusun mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan penyusunan presentasi
kasus di masa yang akan datang.
Wassalamualaikum, Wr.Wb

Wonosobo,

Agustus 2014

Muhammad Abid Ulil Absor

ii

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

ii

DAFTAR ISI

iii

BAB I

LAPORAN KASUS

A.

Identitas Pasien

B.

Anamnesis

C.

Pemeriksaan Fisik

D.

Pemeriksaan Penunjang

E.

Diagnosis

F.

Terapi

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.

Definisi

B.

Epidemiologi

C.

Etiologi

D.

Patogenesis

E.

Manifestasi Klinik

11

F.

Diagnosis

12

G.

Komplikasi

13

H.

Penatalaksanaan

13

I.

Prognosis

14

iii

BAB III

15

TINJAUAN KHUSUS RADIOLOGI

15

BAB IV

20

PEMBAHASAN

20

BAB V

22

KESIMPULAN

22

DAFTAR PUSTAKA

23

iv

Daftar Gambar

Gambar 1. USG Abdomen

Gambar 2. Foto BNO AP Lat

Gambar 3. Foto thorax PA

Gambar 4. USG transabdominal kehamilan pada minggu ke 7

17

Gambar 5. USG transabdominal menunjukkan kantung gestasi yang kosong

17

Gambar 6. Kantong gestasi (KG) letaknya asimetrik di dalam uterus

18

Gambar 8. Uterus yang kosong pada pasien dengan amenore selama 7 minggu

19

Gambar 9. USG kehamilan ektopik

19

BAB I
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama

: Tn. Paryoto

Usia

: 61 Tahun

Alamat

: jalan masjid

Pekerjaan

: Petani

Tanggal masuk RS

: 21 Agustus 2014

B. Anamnesis
Dilakukan anamnesis serta pemeriksaan fisik pada tanggal 23 Agustus 2014 di bangsal
Flamboyan.
Keluhan Utama

: nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 61 tahun datang ke intalasi gawat darurat (IGD)
RSUD Setjonegoro pada tanggal 21 Agustus 2014pukul 14.00, dengan keluhan nyeri
perut bagian kanan atas badan terasa lemas dan bdan berwarna kuning 2 bulan. Pasien
menyangkal adanya mual (-), muntah (-), demam (-), badan gatal seluruh tubuh, Buang
air kecil seperti teh dan buang air besar seperti dempul 1 bulan.
Riwayat mondok sebelumnya dengan liver.
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien memiliki riwayat penyakit liver, riwayat DM (-),
asma (-), hipertensi (-), kelainan jantung (-), penyakit paru (-).
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit berat lainnya tidak ada pada
keluarganya.
Riwayat Alergi : tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan, dll.
C. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
N : 66 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6 C

: tampak sakit lemah badan terlihat kuning

: compos mentis

Kepala
Mata
THT
Leher

: normocephal, rambut hitam dan terdapat uban, tidak mudah dicabut

: pupil bulat isokor, CA -/-, SI +/+
: sekret tidak ada, mukosa tidak hiperemis
: perabaan kelenjar tiroid tidak teraba membesar, perabaan kelenjar getah

bening tidak membesar

Thorax :
- Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing (-/-)
Abdomen
: BU (+), hepatomegali, nyeti tekan (-)
Ekstremitas
: hangat (+), edema (-/-)

D. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin & Kimia Klinik (21/08/14) pukul 16.02
Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Cholesterol total
Trigliserid
SGOT
SGPT
HBsAg
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
Bilirubin Total

Hasil (satuan)
12,2
10,7
2,80
0,20
64,40
23,30
9,30
35
4,1
248
84
30
35
27,8
0.86
3,5
215
411
85,0
90.0
Negatif
17,89
17,89
21,02

Nilai Rujukan
11.7 15.5 g/dL
3.6 11 10^3/ul
24%
01%
50 70 %
25 40 %
28%
40 52 %
3.8 5.2 10^6/ul
150 400 10^3/ul
80 100 fL
26 34 Pg
32 36 q/dL
<50 mg/dL
0.4 1.1 mg/dL
2.0 7.0 mg/dL
<220 mg/dL
70 140 mg/dL
0 35 U/L
0 35 U/L
Negatif
0-0,4

Interprestasi
Normal
Normal
Turun
Normal
Normal
Turun
Naik
Turun
Turun
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Naik
Normal
Normal
Normal
Naik

0,1-1,0

Naik

RADIOLOGI
USG Abdomen

Gambar 1. USG Abdomen

Hasil USG Abdomen (23/08/2014)

- Hepar
: Besar normal, struktur echo parenchym kasar homogen
System biliare tampak melebar
- Lien
: Besar normal, struktur echo parenchym homogeny
- V Fellea
: Besar normal, dinding reguler, sludge (++) penuh, batu (-)
- Pancreas : Besar normal, parenchyma dbn
- Gaster
: Dinding irreguler, udara dan cairan meninggkat, nyeri tekan (-)
- Ren Dx
: Besar normal, PCS tak melebar, batu (-), parenchym baik
- Ren Sn
: Besar normal, PCS tak melebar, batu (-), parenchym baik
- Vesica urinaria
: Dinding regular, endapan (-), batu (-), massa(-)
Kesan :

- struktur echoparenchyma hepar kasar dengan pelebaran IHBD

cenderung hepatitis
-cholecystitis
-gastritis Chronis dan peningkatan udara usus

E. Diagnosis
Kehamilan Ektopik Terganggu
F. Terapi
-

Infus asering 20 tpm

Diit tim 2000 kal
Tirah baring
SNMC 3x ampul IV
Amoxilin 4x1gram
Biocurlive 3x1
Opigran 2x1ampul
Rocer 2x1 ampul

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi

Kolesistitis atau radang kandung empedu adalah inflamasi akut atau kronis
dari kandung empedu, biasanya berhubungan dengan batu empedu yang
tersangkut pada duktus sistikus dan menyebabkan distensi kandung empedu.
keluhan nyeri perut kanan atas,nyeri tekan dan demam..
B. Epidemiologi

Sejauh ini belum ada data epidemiologis penduduk, insidensi kolesistitis

dinegara kita relatif lebih rendah dibanding negara-negara barat.
Individu yang beresiko terkena kolesistitis antara lain 4f ( female, forty,
fat, and fertile). Selain itu kelompok penderita batu empedu tentu saja lebih
berisiko menderita kolesistitis dari pada yang tidak memiliki batu empedu.
C. Etiologi
Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis adalah statis cairan
empedu, infeksi kuman, dan iskemik didnding kantong empedu. Penyebab utama
kolesistitis adalah batu empedu (90%) yang teletak diduktus sistikus yang menyebabkan
statis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu
(kolesistitis akut kalkulus).
Peradangan yang disebabkan oleh bakteri mungkin berperan pada 50 sampai 85
prsen pasien kolesistitis. Organisme yang paling sering berkembang biak dikandung
empedu adalah E.Coli, spesies Kleibsiella, Streptococus grup D, Stapilococus, dan
clostridiu. Endotoxin yang dihasilkan oleh organisme organisme tersebut dapat
menyebabkan hilangna mukosa, perdarahan, perlekatan fibrin, yang akhirnya
menyebabkan iskemia dan selanjutnya nekrosis dinding knadung empedu.
D. Patogenesis
Batu biasanya menyumbat duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan
empedu dan terjadi distensi kandung empedu. Distensi kandung empedu menyebabkan
aliran darah dan limfe menjadi terganggu sehingga terjadi iskemia dan nekrosis dinding
kandung empedu. Meskipun begitu, mekanisme pasti bagaimana statis di duktus sistikus
dapat menyebabkan kolesistitis, sampai saat ini masih belum jelas. Diperkirakan banyak
faktor yang dapat mencetuskan respon peradangan pada kolesistitis, seperti kepekatan
5

cairan empedu, kolestrol, lisolesitin, dan prostaglandin, yang merusak lapisan dinding
mukosa dinding kandung empedu yang diikuti oleh reaksi inflamsi dan supurasi.
E. Manifestasi Klinik

Keluhan yang khas untuk kolesistitis adalah kolik perut kanan atas
samping epigastrium dan nyeri tekan, takikardi dan kenaiakn suhu tubuh. Keluhan
itu dapat memburuk secara progresif. Kadang-kadang rasa sakit dapat menjalar
kepunggung atau skapula kanan dan kadang dapat berlangsung selama 60 menit
tanpa reda. Berata ringannya sangat berfariasi tergantung dari adanya kelainan
inflamasi yang ringan samapi dengan ganggren atau perforasi kandung empedu.
Sekitar 60-70 % pasien melaporkan adanya riwayat serangan yang sembuh
spontan.
Pasien mengalami anoreksia dan sering mual. Muntah relatif sering terjadi
dan dapat menimbulkan gejala dan tanda deplesi volume vaskuler dan
ekstraseluler. Pada pemeriksaan fisk kuadran kanan atas abdomen hampir selalu
nyeri bila dipalpasi. Pada seperempat sampai separuh pasien dapat dirab kandung
empedu yang tegang dan membesar. Inspirasi yang dalam atau batuk sewaktu
palpasi subkosta kuadran kanan atas biasnya menambah nyeri dan menyebabkan
inspirasi terhenti ( tanda murphy).
F. Diagnosis
Diagnosis kolesistitis biasanya dibuat berdasarkan dibuat berdasarkan riwayat
yang khas dan pemeriksaan fisik. Trias yang terdiri nyeri pada kuadran atas, demam dan
leukositosis sangat sugestif. Biasanya terjadi leukositosis yang berkisar antara 10.000
sampai dengan 15.00 sel permikroliter dengan pergeseran kekiri dengan hitung jenis.
Bilirubin serum sedikit meningkat biasanya pada 45% pasien, sementara 25% pasien
yang mengalami peningkatan aminotransferase serum (biasanya kurang dari kali lipat).
Pemeriksaan alkali fosfatase biasanya meningkat pada 25% pasien dengan kolesistitis.
Urinalisis diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pielonefritis. Apabila keluhan
bertambah berat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan
terjadi empiema dan perforasi kandung empedu dipertimbangkan.
Foto polos abdomen tidak bisa memperlihatkan gambaran kolesistitis. Hanya
pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang (radiopak) oleh
karena mengandung kalsium yang cukup banyak.
Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan
sangat bermanfaat untuk untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding
kandung empedu, dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai ketepan dan kepekaan USG

mencapai 90-95%. Adapun gambaran USG pada kolesistiti diantaranya adalah terdapat
cairan perikolisti, penebalan dinding kantdung empedu lebih dari 4mm dan tanda murphy.
Adanya batu empedu membantu menegakkan diagnosis.
Sensitifitas dan spesifitas pemeriksaan CT scan abdomen dan MRI dilaporkan
lebih besar dari 95%. Pada kolesistitis dapat ditemukan cairan perikolestik, penebalan
dinding kandung empedu lebih dari 4mm, edema subserosa tanpa adanya asites, gas
intramular dan lapisan mukosa yang terlepas. Pemeriksaan dengan CT-scan dapat
memperlihatkan adanya abses yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada
pemeriksaan USG.
G. Komplikasi
Empiema kandung empedu biasanya terjadi karena akibat perkembangan
kolesistitis dengan sumbatan duktus sistikus persisten menjadi sumber infeksi kandung
empedu yang tersumbat tersebut disertai kuman pembentuk pus. Biasanya terjadi pada
pasien laki-laki dengan kolesistitis akalkulus dan juga menderita diabetes militus.
Gambaran klinis mirip dengan kolangitis dengan demam tinggi, nyeri kuadaran kanan
hebat, leukositosis berat dan sering keadaan umum lemah. Empisema kandung empedu
sering memiliki resiko yang tinggi menjadi sepsis gram negatif dan perforasi.

Diperlukan intervensi bedah darurat disertai perlindungan antibiotik yang

memadai segera setelah diagnosis dicurigai.
Ganggren kandung empedu menimbulkan iskemia dinding dan nekrosis
jaringan bercak atau total. Kelainan yang mendasari antara lain adalah distensi berlebihan
kandung empedu, vaskulitis , diabetes melitus, empiema atau torsi yang menyebabkan
oklusi arteri. Ganggren merupakan presdisposisi kandung empedu, tetapi perfrasi juga
dapat terjadi pada kolesistitis kronis yanpa gejala atau peringatan sebelumnya abses.
H. Penatalaksanaan
Walaupun intervensi bedah tetap merupakan terapi utama untuk kolesistitis akut
dan komplikasinya, mungkin diperlukan periode stabilisasi dirumah sakit sebelum
kolesistektomi. Pengobatan umum termasuk istirahat total, perbaiki ststus hidrasi pasien,
pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, koreksi elektrolit, obat penghilang rasa nyeri
seperti petidin dan antispamodik. Pemberian antibiotik pada fase awal sangat penting
untuk mencegah komplikasi seperti peritonitis, kolangitis, dan septisemia. Golongan
ampisilin, sefalosporin, dan metronidazol cukup memadai untuk mematikan kuman-

kuman yang umum terdapat pada kolesistitis akut seperti E. Coli, faecalis, dan Kleibsiela,
namun pada pasien diabetes dan pasien yang memperlihatakan tanda sepsis gram negatif,
lebih dianjurkan menggunakan antibiotik kombinasi.
Berdasrkan rekomendasi Sanford, dapat diberikan ampisilin atau sulbactam
dengan dosis 3 gram/ 6 jam IV, cefalosporin generasi ketiga atau metronidazole dengan
dosis awal 1gram, lalu diberikan 500 mg / 6 jam iV. Bila terdapat mual dan muntah dapat
diberikan anti emetik atau dipasang nasogastrik tube. Pemberian CCK secara intravena
dapat membantu merangsang pengosongan kandung empedu dan mencegah statis aliran
empedu lebih lanjut. Pasien-pasien dengan kolesistitis akut tanpa komplikasi yang hendak
dipulangkan harus dipaastikan tidak demam dengan tanda- tanda vital yang stabil, tidak
terdapat tanda-tanda obstruksi pada hasil laboratorium dan USG, penyakit-penyakit lain
yang menyertai (seperti diabetes mellitus) telah terkontrol. Pada saat pulang pasien
diberikan antibiotik yang sesuai seperti levofloxasin 1x500mg PO dan metronidazol
2x500mg PO, anti-emetik dan analgesik yang sesuai.
I.

Prognosis
Pada kasus kolesistitis akut tanpa komplikasi, perbaikan gejala dapat terlihat
dalam 1-4 hari bila dalam penanganan yang cepat. Penyembuhan yang spontan
didapatkan pada 85 kasus, sekalipun kadang kandung empedu menjadi tebal, fibrotik,
penuh dengan batu, dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang pula menjadi kolesistitis
rekuren. Kadang- kadang kolesistitis akut berkembang secara cepat menjadi ganggren,
empiema, dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati dan peritonitis umum pada 1015% kasus. Bila hal ini terjadi angka kematian dapat mencapai 50-60%. Hal ini dapat
dicegah dengan pemberian antibiotikyang adekuat pada awal serangan. Pasien pada
kolesistitis akut akalkulus memiliki angka mortalitas sebesar 10-50%. Tindakan bedah
pada pasien tua (>75 tahun) mempunyai prognosis yang jelek disamping kemungkinan
banyak timbul komplikasi pasca bedah.

BAB III
TINJAUAN KHUSUS RADIOLOGI

USG abdomen (abdominal Ultrasound) adalah prosedur yang digunakan

untuk memeriksa organ-organ dalam perut menggunakan sebuah transduser USG
(probe) yang ditempelkan erat pada kulit perut. Gelombang suara energi tinggi
dari transduser memantul pada jaringan dan membuat gema. Gema ini dikirim ke
komputer, yang membuat citra / gambar yang disebut sonogram. Juga disebut
USG transabdominal.
Manfaat pemeriksaan USG Perut/Abdomen mengetahui kelainan di organ :
- Hati (Hepatitis akut, kronis, tumor, kanker, perlemahan hati, dsb)
- Empedu (batu, infeksi/kolesistitis)
- Pankreas (pankreatitis)
- Lien (Limpa)
- Ginjal (batu, infeksi)
- Uterus ovarium (kandungan, Tumo/kanker)
- Prostat (tumor/kanker)
- Tumor perut
Persiapan sebelum pemeriksaan USG
- Penderita obstipasi sebaiknya diberikan laksatif di malam sebelumnya.
- Untuk pemeriksaan organ-organ di rongga perut bagian atas, sebaiknya
dilakukan dalam keadaan puasa agar tidak menimbulkan gas dalam perut karena
akan mengaburkan gambar organ yang diperiksa.
- Untuk pemeriksaan kandung empedu dianjurkan puasa sekurang-kurangnya 6
jam sebelum pemeriksaan, agar diperoleh dilatasi pasif yang maksimal.

- Untuk pemeriksaan kebidanan dan daerah pelvis, buli-buli harus dalam keadaan
penuh.
Gambar USG kolesistitis.

Pada pemeriksaan USG, tanda utama pada kolesistitis akut ialah sering
ditemukan batu, penebalan dinding kandung empedu, hidrops dan kadang-kadang
terlihat eko cairan di sekelilingnya yang menandakan adanya perikolesistitis atau
perforasi. Sering diikuti rasa nyeri pada penekanan dengan transduser yang
dikenal sebagai Morgan sign positif atau positif transduser sign.
Pemeriksaan USG pada pasien kolesistitis menunjukkan adanya penebalan
pada dinding vesika felea maupun pada sebagian dinding dan parenkim hepar.
Sehingga memberikan kesan adanya peradangan pada kandung empedu dan hepar.
Pemeriksaan radiologi untuk kolesistitis dapat berupa USG, foto polos
abdomen dan CT scan abdomen. Pada pasien ini dilakukan pencitraan dengan
USG karena pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit
pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh
mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Pemeriksaann ini tidak mempunyai
kontraindikasi, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk
penyakit penderita. Jika diagnosis sudah pasti dan resikonya kecil, biasanya
dilakukan pembedahan untuk mengangkat kandung empedu pada hari pertama
atau kedua.
10

BAB IV
PEMBAHASAN

Kolesistitis atau radang kandung empedu adalah inflamasi akut atau kronis
dari kandung empedu, biasanya berhubungan dengan batu empedu yang
tersangkut pada duktus sistikus dan menyebabkan distensi kandung empedu.
keluhan nyeri perut kanan atas,nyeri tekan dan demam..
Diagnosis cholesistitis ditegakkan berdasarka gejala yang timbul , pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala-gejalanya antara lain keluhan nyeri
perut bagian kanan atas badan terasa lemas dan bdan berwarna kuning 2 bulan. Pasien
menyangkal adanya mual (+), muntah (-), demam (-), badan gatal seluruh tubuh, Buang
air kecil seperti teh dan buang air besar seperti dempul 1 bulan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan terdapat nyeri tekan pada perut atas kanan
bawah. Sedangkan pada pemeriksaan darah rutin didapatkan kenaikan pada bilirubin
direk 17,89, bilirubin indirek 17,89 dan bilirubin total 21,02.
Pemeriksaan penunjang menggunakan USG pada pasien ini didapatkan gambaran
pada Hepar ukuran normal, struktur echo parenchym kasar homogen System biliare
tampak melebar kesan kolesistitis.
Dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut adalah kolesistitis melalui
hasil anamsesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Pada
anamnesis yang menunjang diagnosis kolesistitis adalah terdapat nyeri pada perut kanan
atas, jaundice. Dan dari pemeriksaan laboratoium didapatkan peningkatan pada bilirubin.
Pada pencitraan dengan USG semakin memperkuat diagnosis kolesistitis.
Penatalaksanaan pasien ini dilakukan terapi konservatif.

11

DAFTAR PUSTAKA

1.

Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Dasar-Dasar Penyakit EGC.
Jakarta 2006.

2.

Sudoyo W. Aru, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiasi S. Perhimpunan

Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
1Edisi IV. EGC. Jakarta. 2009.

3.

Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta: EGC.
2009

4.

Chi u HH, Chen CM, Mo LR. Emph ys e mat o us chol ec ystitis .

A m J S u r g . S e p 2009;188(3):325-6

5. Cox MR, Wilson TG, Luck AJ, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute
inflammation of the gallbladder. Ann Surg
6. Isselbacher, KJ, Braunwald E, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL. Harrison:Prinsip
Harrison. Prinsip Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Editor BahasaIndonesia: Prof. Dr. H.
Ahmad H. Asdie. Edisi 13. EGC. Jakarta. 2009.
7. Towfigh S, McFadden DW, Cortina GR, et al. Porcelain gallbladder is notassociated
with gallbladder carcinoma. Am Surg
8. Jan 2010;67(1):7-10.19.Wilson E, Gurusamy K, Gluud C, Davidson BR. Cost-utility
and value of information analysis of early versus delayed laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg
9. Yates MR, Baron TH. Biliary tract disease in pregnancy. Clin Liver Dis.2009;3:131147

12