Nama

Umur
Jenis Kelamin
Nama Orang Tua
Alamat
Umur, Pendidikan & Pekerjaan Orang
Tua
Agama & Suku Bangsa

 Keluhan Utama
keluhan / gejala yang
menyebabkan pasien dibawa berobat
Riwayat Perjalanan Penyakit
lamanya keluhan
bagaimana terjadinya gejala :
mendadak, perlahan-lahan, terusmenerus, berupa seranganserangan,

hilang-timbul, berhubungan
dengan waktu
untuk keluhan lokal, lokalisasi &
sifatnya: menetap, menjalar,
menyebar, sifat penyebarannya,
berpindah-pindah
berat ringannya keluhan &
perkembangannnya

 hal yang mendahului keluhan

apakah keluhan baru pertama kali
dirasakan / sudah pernah
sebelumnya, dirinci apakah
intensitas & karakteristiknya sama
/ berbeda, serta selang antara
keluhan-keluhan tersebut

 apakah ada saudara sedarah,

orang serumah / sekeliling pasien
yang menderita keluhan yang
sama
upaya yang telah dilakukan &
hasilnya

 Penyakit yang pernah diderita anak

sebelumnya perlu diketahui, karena
mungkin ada hubungannya dengan
penyakit sekarang, atau setidaktidaknya memberikan informasi
untuk membantu pembuatan
diagnosis & tata laksana penyakitnya
sekarang

 Keadaan kesehatan ibu selama hamil

Berapa kali ibu melakukan kunjungan
antenatal
Apakah ibu mendapatkan tetanus toksoid
Obat-obatan yang diminum ibu pada masa
hamil
Ibu merokok / minum minuman keras
Makanan ibu selama hamil

 Tanggal lahir, tempat kelahiran,

siapa yang menolong, cara kelahiran,
adanya kehamilan ganda, keadaan
segera setelah lahir & morbiditas
yang ada pada hari-hari pertama
setelah lahir
Berat & panjang badan lahir

 Makanan yang dikonsumsi anak

jangka pendek (beberapa waktu
sebelum sakit)
jangka panjang (sejak bayi)
Kualitas & kuantitasnya

 Riwayat Pertumbuhan
ditelaah dari kurva berat badan
terhadap umur & panjang badan
terhadap umur
Riwayat Perkembangan
motorik, sosial-personal, bahasaadaptif
prestasi belajar anak

 Untuk memperoleh gambaran

keadaan sosio-ekonomi-budaya &
kesehatan keluarga pasien
Sebaiknya dibuat pedigri sehingga
tergambar dengan jelas hubungan
antar anggota keluarga

 Umur ibu saat hamil

Jarak kelahiran (menanyakan umur
kakak adiknya)
Jumlah kelahiran, termasuk aborsi
tumbuh kembang, kesehatan,
penyebab kesakitan & kematian
anak sangat erat berhubungan
dengan corak reproduksi ibu

 Untuk mendapatkan gambaran

keadaan anak dalam lingkungan
sehari-hari
Untuk menetukan pola pendekatan,
baik untuk menegakkan diagnosis
maupun penatalaksanaan keadaan
sakitnya secara tuntas