PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 023/VRH/BLN AGUSTUS/TH 2011
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Purwokerto melalui suratnya tanggal 22 Agustus
2011 Nomor Polisi yang ditanda tangani oleh Ahmad Budi, Pangkat IPDA, NRP 198825020777
dan diterima tanggal 22 Agustus 2011, jam 12.57 WIB, maka dengan ini saya dr. Nia Tri Mulyani
sebagai dokter yang bekerja di RSUD. Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan
bahwa pada tanggal 22 Agustus 2011 jam 12.57 WIB, di Instalasi Gawat Darurat RSUD. Prof.
dr. Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa korban yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas nama Tn. Nikam, usia 35 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, alamat
Kasegeran RT 02/01, Cilongok. Korban mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor tunggal
22 Agustus 2011 pukul 1o.00 WIB---------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:--------------------------Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------1. Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------2. Umur : Tiga puluh lima tahun-----------------------------------------------------------------------3. Warna kulit : Sawo matang--------------------------------------------------------------------------4. Alamat : Kasegeran RT 02/01, Cilongok ----------------------------------------------------------5. Waktu datang : Dua puluh empat Agustus dua ribu sebelas pukul sepuluh lebih empat
puluh lima detik WIB -------------------------------------------------------------------------------6. No. RM : 864784 -------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 24 AGUSTUS 2011:--------------------------1. Anamnesis :---------------------------------------------------------------------------------------------a. Keluhan utama : Nyeri lengan kiri bawah -----------------------------------------------------b. Keluhan tambahan : nyeri di wajah -------------------------------------------------------------c. RPS : Korban laki-laki usia tiga puluh lima tahun datang ke IGD RSMS post KLL
tunggal pukul lima belas WIB, pasien mengeluh nyeri di lengan kiri bawah dan di
wajah, pasien tidak pingsan, muntah atau pun kejang setelah kejadian tersebut. --------2. Keadaan Umum:--------------------------------------------------------------------------------------a. KU : tampak sakit sedang ------------------------------------------------------------------------b. Kesadaran : sadar penuh --------------------------------------------------------------------------c. Tanda Vital
1) Tekanan Darah : seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter air raksa ---------2) Nadi: enam puluh delapan kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup -------3) Suhu : tiga puluh enam derajat celcius per axilla ---------------------------------------4) Respirasi : dua puluh delapan kali per menit dan reguler ------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Kepala : Tidak tampak luka atau jejas---------------------------------------------------------------2. Wajah : --------------------------------------------------------------------------------------------------a. luka tertutup di sudut mata kiri, batas tidak tegas, bentuk tidak teratur, ukuran tiga kali
empat sentimeter, tepi tidak rata, warna kemerahan ------------------------------------------b. luka tertutup di dahi kiri, tepat di atas alis mata, batas tidak tegas, tepi tidak rata, ukran
dua kali tiga sentimeter, warna kemerahan ----------------------------------------------------c. luka di atas bibir, tepat di bawah lubang hidung kiri, batas tidak tegas, tepi tidak rata,
warna kemerahan, ukuran tiga kali empat sentimeter ----------------------------------------3. Mata : tidak tampak selaput lendir kepucatan atau selaput keruh mata kekuningan, pupil
bulat simetris tiga milimeter/ tiga milimeter, reflek cahaya kedua pupil menurun.--------4. Hidung : tidak tampak luka atau jejas ---------------------------------------------------------------5. Telinga : tidak tampak luka atau jejas ---------------------------------------------------------------6. Mulut : tidak tampak luka atau jejas ----------------------------------------------------------------7. Leher : tidak tampak luka atau jejas ----------------------------------------------------------------8. Bahu : tidak tampak luka atau jejas ------------------------------------------------------------------9. Dada : tidak ditemukan luka atau jejas--------------------------------------------------------------10. Punggung : tidak tampak luka atau jejas------------------------------------------------------------11. Pinggang : tidak tampak luka atau jejas-------------------------------------------------------------12. Alat kelamin: tidak tampak luka atau jejas --------------------------------------------------------13. Perut : tidak tampak luka atau jejas -----------------------------------------------------------------14. Bokong : tidak tampak luka atau jejas --------------------------------------------------------------15. Dubur : tidak tampak luka atau jejas ----------------------------------------------------------------16. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------Luka tertutup di lengan bawah kiri , memanjang dari kiri ke kanan, ukuran enam kali tiga
sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak rata, warna kemerahan --------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : ------------------------------------------------Didapatkan diskontinuitas tulang di lengan bawah kiri (fraktur undisplaced regio brachii sinistra).
KESIMPULAN:----------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya dapat
menyimpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, berusia tiga puluh lima tahun. Dari
pemeriksaan korban didapatkan korban sadar penuh. Hasil pemeriksaan ditemukan luka lecet di
sudut mata kiri akibat trauma tumpul, luka lecet di dahi kiri akibat trauma tumpul, luka lecet di
atas bibir akibat trauma tumpul dan luka lecet di lengan bawah kiri akibat trauma tumpul. Luka
yang terdapat pada korban dapat menimbulkan halangan dalam menjalankan kegiatan sehariharinya. Luka dapat sembuh selama dua bulan. ------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------------------Purwokerto, 22 Agustus 2011
Dokter yang memeriksa,

dr. Nia Tri Mulyani

NIP. 25.06.2013

LAMPIRAN

Gambar 1. Luka lecet di sudut mata kiri akibat trauma tumpul

Gambar 2. Luka lecet di sudut mata kiri dan dahi kiri akibat trauma tumpul

Gambar 3. Luka lecet di atas bibir akibat trauma tumpul.

Gambar 4. Luka lecet di lengan bawah kiri akibat trauma tumpul.