PELAYANAN RUJUKAN ICU DARI RUMAH SAKIT LUAR

No. Dokumen
HK.03.05.1.2714
Tanggal Terbit
PROSEDUR TETAP

**

Revisi
Ke :2
Ditetapkan
Direktur Utama

Halaman
1/3

31 Desember 2010
Dr. H. Chairul R. Nasution, SpPD, K-GEH, FINASIM, MKes

NIP. 19570222 1983 03 1002,--

PENGERTIAN

Prosedur pelayanan rujukan ICU adalah tata cara merujuk pasien ke

perawatan ICU.
Rujukan yang dimaksud adalah merujuk pelayanan intensif dari unit
pelayanan medis di luar RSUP. Fatmawati ke perawatan intensif ( ICU )
RSUP. Fatmawati.

TUJUAN

1. Merupakan acuan langkah langkah penerapan merujuk pasien dari RS

lain di luar RSUP. Fatmawati
2. Tercapainya aturan merujuk pasien dari Rumah Sakit di luat\r RSUP
Fatmawatike ICU RSUP Fatmawati

KEBIJAKAN

Berdasarkan Sk Direktur NO. 03.05.1.947

1. RSUP. Fatmawati menyelenggarakan pelayanan intensif tingkat tersier,
mampu memberikan pelayanan tertinggi termasuk tunjangan hidup
multisistem yang komplek dalam jangka waktu yang tidak terbatas,
mampu melakukan ventilasi mekanis tunjangan renal ekstrakorporal dan
pemantauan kardiovaskuler dalam jangka waktu yang tidak
terbatas,terintegrasi dengan satuan kerja lain di lingkungan RSUP.
Fatmawati maupun dengan institusi lain di luar Rumah Sakit Umum
Pusat Fatmawati.

PROSEDUR

1. Pelayanan rujukan ICU dari rumah sakit luar, maksimum disediakan 2

tempat tidur.
2. Permintaan rujukan ke ICU RSUP. Fatmawati diajukan secara lisan atau
tertulis oleh staf medis rumah sakit luar, bisa melalui IGD atau langsung
ke ICU.
2.1. Pelaksanaan bila melalui IGD :
2.1.1. Penyampaian permintaan rujukan dari luar RSUP.
Fatmawati oleh dokter IGD kepada dokter ICU.
2.1.2. Pengecekan masih tersedianya tempat tidur atau mesin
alat bantu nafas oleh dokter ICU.
2.1.3. Pengecekan kondisi pasien, apakah memerlukan mesin
alat bantu nafas ( ventilator ) atau tidak.
2.1.4. Persetujuan alih rawat ke ICU RSUP. Fatmawati
disampaikan oleh dokter ICU kepada dokter IGD.
2.1.5. Penyampaian persetujuan alih rawat ke ICU RSUP.
Fatmawati oleh dokter IGD kepada staf / medik rumah sakit
lain tersebut dengan pemberitahuan lamanya waktu
tunggu.
2.2. Pelaksanaan bila langsung melalui ICU :
2.2.1. Penyampaian permintaan rujukan langsung ke dokter ICU
dari rumah sakit luar
2.2.2. Penyampaian persetujuan atau tidaknya rawat ICU oleh
dokter ICU kepada staf rumah sakit luar, akan tetapi pasien
tetap melalui IGD.
2.2.3. Pemberitahuan adanya pasien rujukan dari rumah sakit luar
oleh dokter ICU kepada dokter IGD.

PELAYANAN RUJUKAN ICU DARI RUMAH SAKIT LUAR

No. Dokumen

Revisi

Halaman

HK.03.05.1.2714

Ke :2

2/3

2.2.4. Persiapan tempat tidur dan ventilator oleh perawat ICU

2.2.5. Pengiriman pasien oleh staf rumah sakit luar
2.2.6. Penerimaan pasien di IGD oleh staf IGD, dengan melihat
kondisi pasien memakai alat bantu nafas atau tidak
memakai alat bantu nafas :
2.3. Pelaksanaan Pasien Tanpa Alat Bantu Nafas
2.3.1. Pelaksanaan konsultasi tertulis dari staf dokter IGD kepada
dokter ICU untuk rawat pasien tersebut di ICU.
2.3.2. Pemeriksaan pasien oleh dokter ICU di IGD
2.3.3. Penulisan jawaban oleh dokter ICU, indikasi atau tidak
indikasi pasien masuk ICU.
2.3.4. Pengisian informed Concent oleh keluarga pasien
mengenai persetujuan rawat ICU dengan tindakan-tindakan
medis yang kemungkinan perlu dilakukan dengan resikoresikonya.
2.3.5. Pengiriman pasien oleh staf IGD ke ruang ICU
2.4. Pelaksanaan Pasien Memakai Alat Bantu Nafas :
2.4.1. Pemberitahuan kepada staf ICU bahwa pasien sudah
sampai di IGD dan memakai alat bantu nafas.
2.4.2.
Pengiriman pasien langsung ke
ICU oleh staf medik / paramedik dari rumah sakit luar,
disertai petugas IGD
2.4.3.
Penerimaan pasien oleh staf ICU.
2.4.4.
Pemindahan / penempatan pasien
ke tempat tidur ICU yang telah disiapkan oleh staf ICU.
2.4.5.
Pemasangan ventilator dengan
pola ventilasi yang telah disesuaikan dengan kondisi
pasien oleh staf ICU.
2.4.6.
Pemasangan alat pantau yang
diperlukan oleh staf perawat ICU
3.
4.
5.
6.

Pemeriksaan pasien oleh dokter ICU dan penanganan kegawatannya

Penulisan instruksi pengobatan dan penatalaksanaan pasien
Penjelasan mengenai kondisi pasien kepada keluarga pasien
Pengisian Informed Concent oleh keluarga pasien mengenai
persetujuan rawat ICU dengan tindakan medis yang kemungkinan perlu
dilakukan dengan resiko-resikonya.
7. Penyelesaian administrasi ke IRMIK oleh keluarga pasien
UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.

SMF. Anestesi
IGD
IRMIK
Ruang ICU

PELAYANAN RUJUKAN ICU DARI RUMAH SAKIT LUAR

No. Dokumen

Revisi

Halaman

HK.03.05.1.2714

Ke :2

3/3

MULAI

Permintaan rujukan lisan / tertulis oleh

staf medis RS luar
Pengecekan masih tersedianya tempat tidur
atau mesin alat bantu nafas oleh dokter ICU

Tidak
Ada
tempat/tida
Pengumpulan informasi apakah
memerlukan alat bantu nafas
k Ya
(ventilator) / tidak

Informasikan ke RS
yang bersangkutan

Persetujuan alih rawat ICU disampaikan oleh dokter ICU kepada

dokter IGD
Penyampaian persetujuan alih rawat ke ICU oleh dokter IGD kepada
RS luar dengan memberitahukan lamanya waktu tunggu

Persiapan tempat tidur dan ventilator oleh perawat ICU

Pengiriman pasien oleh staf RS luar

Konsultasi tertulis dari staf

dokter IGD kpd dokter ICU untuk
rawat pasien di ICU

Pemeriksaan pasien oleh dokter

ICU di IGD

Tanpa
Alat Bantu Nafas

Penerimaan
pasien di IGD oleh
staf IGD dgn
melihat kondisi
pasien memakai
ventilator atau
tidak

Penulisan jawaban oleh dokter

ICU, indikasi atau tidak indikasi
untuk masuk ICU

Dengan
Alat Bantu

Pemberitahuan kpd
staf ICU bahwa pasien
Nafas

sdh sampai di IGD dan

memakai ventilator

Pengiriman langsung
ke ICU oleh staf
medik / paramedik
dari RS luar dan
petugas IGD

Penerimaan pasien
oleh staf ICU
Pengisian Informed Concent
oleh keluarga pasien mengenai
rawat ICU dengan tindakan
medis yg mungkin perlu
dilakukan dengan resikoresikonya
Pengiriman pasien oleh staf IGD

Pemindahan pasien
ke tempat tidur ICU
yg telah disiapkan

Pemeriksaan pasien oleh dokter

ICU dan penanganan
kegawatannya
Penulisan instruksi pengobatan dan
penatalaksanaan pasien
Penjelasan mengenai kondisi
pasien kepada keluarga pasien
Penyelesaian administrasi ke IRMIK
oleh keluarga pasien

PROSES SELESAI

Pengisian inform
consent oleh
keluarga mengenai
rawat ICU dg
tindakan medis yang
mungkin dilakukan
dg resikonya

Pemasangan
ventilator dengan
pola ventilasi yang
telah disesuaikan
dgn kondisi pasien
oleh staf ICU
Pemasangan alat
pantau yg diperlukan
oleh perawat ICU