Anemia yang Disebabkan Kekurangan Zat Gizi

EUNIKE
102010203
Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

Pendahuluan
Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh
dunia, di samping sebagai masalah utama masyarakat, terutama di negara berkembang.
Kelainan ini merupakan penyebab debilitas kronik yang mempunyai dampak besar terhadap
kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan fisik.1
Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit
sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang
cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia
ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung eritrosit (red cell
count).1
Kekurangan zat gizi yang dapat menyebabkan anemia sebagai gejala utamanya adalah
kekurangan zat gizi mikro, seperti mineral dan vitamin. Kedua unsur gizi ini diperlukan, baik
dalam proses pembentukan hemoglobin, seperti vitamin-vitamin tertentu, maupun sebagai
bahan yang akan menjadi bagian hemoglobin itu sendiri, seperti besi (Fe).2
Dalam makalah ini akan dijelaskan berbagai macam jenis anemia yang disebabkan
oleh kekurangan zat gizi, seperti besi (Fe), vitamin B12, dan asam folat. Tujuan dari
penulisan makalah ini adalah untuk membantu pembaca lebih memahami tentang anemia
karena kekurangan zat gizi, dan mengetahui cara mengatasi hal tersebut, karena hal ini masih
sangat sering terjadi khususnya di Indonesia.

Alamat Korespondensi : Universitas Kristen Krida Wacana Fakultas Kedokteran (Kampus II) Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat ;
Website : www.ukrida.ac.id ; NIM : 102010203; Email : eunikeharnadi@gmail.com

Anamnesis
Dalam setiap melakukan pemeriksaan terhadap pasien, hal pertama yang harus
dilakukan adalah anamnesis atau tanya jawab dengan pasien tersebut. Hanya dengan
anamnesis yang terarah hampir 80-90% diagnosis sudah dapat di tentukan, dan mungkin akan
diperkuat dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. Yang perlu ditanyakan pada pasien
anemia adalah gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri
dada, atau tanpa gejala? Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? Adakah
petunjuk mengenai penyebab anemia? Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe.
Adakah gejala yang konsisten dengan malabsorpsi? Adakah tanda-tanda kehilangan darah
dari saluran cerna (tinja gelap, darah per rektal, muntah butiran kopi)? Jika pasien seorang
wanita, adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan? Tanyakan frekuensi dan durasi
menstruasi, dan penggunaan tampon serta pembalut. Adakah sumber kehilangan darah yang
lain?3
Selain itu riwayat penyakit dahulu dan penyelidikan fungsional juga perlu ditanyakan.
Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya? Adakah riwayat penyakit kronis
(misalnya artritis reumatoid atau gejala yang menunjukkan keganasan)? Adakah tanda-tanda
kegagalan sumsum tulang (memar, perdarahan, dan infeksi yang tak lazim atau rekuren)?
Adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (pada defisiensi vitamin B12
subacute combined degeneration of the cord [SACDOC])? Adakah alasan untuk mencurigai
adanya hemolisis (misalnya ikterus, katup buatan yang diketahui bocor)? Adakah riwayat
anemia sebelumnya atau pemeriksaan penunjang seperti endoskopi gastrointestinal? Adakah
disfagia (akibat lesi esofagus yang menyebabkan anemia atau selaput pada esofagus akibat
anemia defisiensi Fe)?3
Perlu juga mengetahui riwayat penyakit pada keluarga, Adakah riwayat anemia dalam
keluarga? Khususya pertimbangkan penyakit sel sabit, talasemia, dan anemia hemolitik yang
diturunkan. Tanyakan riwayat bepergian dan pertimbangkan kemungkinan infeksi parasit
(misalya cacing tambang dan malaria). Riwayat obat-obatan tertentu berhubungan dengan
kehilangan darah (misalnya OAINS menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsum tulang
akibat obat sitotoksik) juga perlu ditanyakan.3

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, harus dilihat kondisi umum pasien dari kepala hingga ujung
kaki, dan juga periksa tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh, tekanan darah, frekuensi denyut
nadi, dan pernapasan. Perhatikan apakah pasien terlihat sakit ringat atau berat, apakah pasien
sesak napas atau syok akibat kehilangan darah akut. Adakah tanda-tanda anemia? Lihat
apakah konjungtiva anemis dan telapak tangan pucat. Adakah koilonika (kuku seperti
sendok) atau keilitis angularis seperti yang ditemukan pada defisiensi Fe yang sudah
berlangsung lama?3
Adakah tanda-tanda ikterus (akibat anemia hemolitik)? Adakah bintik-bintik di
sirkumoral (sindrom Osler-Weber-Rendu)? Adakah telangiektasia (telangiektasia hemoragik
herediter)? Adakah tanda-tanda kerusakan trombosit (misalnya memar, petekie)? Adakah
tanda-tanda leukosit abnormal atau tanda-tanda infeksi? Adakah tanda-tanda keganasan?
Adakah penurunan berat badan baru-baru ini, massa, jari tabuh, atau limfadenopati? Adakah
hepatomegali, splenomegali, atau massa abdomen? Apakah hasil pemeriksaan rektal normal?
Adakah darah samar pada feses (faecal occult blood [FOB])? Adakah tanda-tanda neuropati
perifer? (Ini menunjukkan defisiensi vitamin B12 atau folat).3
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium merupakan penunjang diagnostik pokok dalam diagnosis
anemia. Pemeriksaan itu terdiri dari : 1) pemeriksaan penyaring (screening test); 2)
pemeriksaan darah seri anemia; 3) pemeriksaan sumsum tulang; 4) pemeriksaan khusus.1
Pemeriksaan penyaring untuk kasus anemia terdiri dari pengukuran kadar hemoglobin
(Hb), indeks eritrosit, dan hapusan darah tepi. Dari sini dapat dipastikan adanya anemia serta
jenis morfologik anemia tersebut, yang sangat berguna untuk pengarahan diagnostik lanjut.
Kadar Hb, jumlah eritrosit dan nilai hematokrit setiap individu tergantung beberapa faktor,
antara lain usia, jenis kelamin, metode pemeriksaan, dan domisili (letak geografis).
Perhatikan tabel 1.4

Tabel 1. Kadar Hb, Hematokrit, dan Jumlah Eritrosit Normal

Kadar Hb

Hematokrit

Jumlah Eritrosit

Pria dewasa

14-17 g/dL

42-53%

4,6-6,2 juta/L

Wanita dewasa

12-15 g/dL

38-46%

4,2-5,4 juta/ L

Anak-anak

10-14,5 g/dL

31-43%

3,8-5,8 juta/ L

(3 bulan-13 tahun)

Kadar Hb pada bayi lebih tinggi daripada orang dewasa dan kadar Hb pria lebih tinggi
daripada wanita. Kadar Hb penduduk yang berdomisili pada dataran tinggi lebih tinggi
daripada di dataran rendah. Pada ketinggian 2000 m terjadi peningkatan kadar Hb sebanyak 1
g/dL dan pada ketinggian 3000 m, kadar Hb meningkat 2 g/dL.4
Pemeriksaan indeks eritrosit salah satunya adalah pemeriksaan nilai eritrosit rata-rata,
yang terdiri dari 3 jenis pemeriksaan, yaitu: Volume Eritrosit Rata-rata (Mean Corpuscular
Volume, MCV), Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (Mean Corpuscular Hemoglobin, MCH), dan
Konsentrasi Eritrosit Rata-rata (Mean Corpuscular Concentration, MCHC). Untuk
pemeriksaan ini diperlukan data hasil pemeriksaan kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan
hitung eritrosit (juta/L).
Pemeriksaan darah seri anemia meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit,
dan laju endap darah (LED). Selanjutnya untuk pemeriksaan sumsum tulang perlu adanya
indikasi yang jelas sebelum melakukannya. Pemeriksaan ini memberikan informasi yang
sangat berharga mengenai keadaan sistem hematopoesis. Pemeriksaan sumsum tulang mutlak
diperlukan untuk diagnosis anemia aplastik, anemia megaloblastik, serta kelainan hematologi
yang dapat mensupresi sistem eritoid.1
Untuk pemeriksaan khusus hanya dikerjakan atas indikasi khusus misalnya pada
anemia defisiensi besi, maka dapat dilakukan pemeriksaan Serum Iron (SI), daya ikat besi
total (Total Iron Binding Capacity, TIBC), saturasi transferin, kadar feritin serum, dan
pemeriksaan hemosiderin sumsum tulang.
Pemeriksaan SI, mengukur kadar besi serum yang terikat dengan transferin. Hasil
pemeriksaan SI dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain pemasukan, pengeluaran,
penggunaan zat besi, usia, jenis kelamin, dan waktu pengambilan sampel. Kadar SI lebih
tinggi pada pagi hari. Peningkatan SI dijumpai pada anemia akibat pembentukan Hb

terganggu, seperti anemia aplastik, anemia sideroblastik, anemia hemolitik, eritropoiesis yang
tidak efektif (misal: anemia pernisiosa, talasemia), hemosiderosis, hemokromatosis dan
hepatitis/kelainan hepar. Sedangkan penuruan kadar SI dapat dijumpai pada keadaan fisiologi
seperti, kehamilan, neonatus 2-3 bulan, dan masa haid. Pada keadaan patologi seperti, anemia
defisiensi besi, penyakit menahun, keganasan.4
Pemeriksaan TIBC, mengukur banyaknya besi yang dapat diikat transferin bila serum
dijenuhkan dengan besi. Pada keadaan normal rasio SI:TIBC = 1:3. Keadaan fisiologi yang
disertai dengan peningkatan TIBC adalah kehamilan dan penggunaan pil KB. Keadaan
patologi yang disertai peningkatan TIBC adalah anemia defisiensi besi. Sedangkan keadaan
fisiologi yang disertai penurunan TIBC adalah neonatus. Sedangkan pada kondisi patologi
adalah infeksi kronik atau akut, hemosiderosis, hemokromatosis, anemia sideroblastik,
anemia hemolitik, dan anemia pernisiosa.4
Pemeriksaan saturasi transferin, untuk mengukur presentase transferin yang berikatan
dengan besi. Pada keadaan normal, 20-45% transferin jenuh oleh besi. Pada defisiensi besi
saturasi transferin menurun hingga < 5%. Pemeriksaan kadar feritin serum merupakan
indikator awal untuk mendeteksi adanya defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi
hemosiderin sumsum tulang kosong/minimal.4
Diagnosis
Seperti pada kasus yang ada yaitu, wanita usia 35 tahun datang dengan keluhan
mudah lelah sejak 3 bulan terakhir, dan diketahui bahwa pasien berdiet dan berhasil
menurunkan 5 kg dalam waktu 4 bulan ini dengan diet dan olahraga, kemungkinan diagnosis
dari wanita ini adalah anemia karena kekurangan zat gizi karena diet yang dilakukannya,
namun zat gizi mana yang kurang belum dapat dipastikan dengan jelas, karena belum adanya
hasil pemeriksaan penunjang yang jelas, maka diagnosis kerja belum dapat ditegakkan, dan
hanya dapat diambil beberapa diagnosis banding seperti anemia defisiensi besi, anemia
defisensi vitamin B12, dan anemia defisensi asam folat.
Anemia Defisiensi Besi
Etiologinya, dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, gangguan
absorpsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun yang dapat berasal dari saluran
cerna (tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker colon,
divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang), saluran genitalia perempuan

(menorrhagia atau metrorhagia), hematuria, hemoptoe. Bisa juga karena factor nutrisi, yaitu
berkurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi yang tidak baik (makanan
banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging). Kebutuhan besi meningkat seperti pada
prematuritas anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan, dan adanya gangguan absorpsi
besi yang bisa disebabkan oleh gastrektomi, tropical sprue, atau kolitis kronik.5
Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai baik di
klinik maupun di masyarakat, dan sangat sering pada negara berkembang. Dari berbagai data
yang dikumpulkan sampai saat ini, didapatkan gambaran prevalensi anemia defisiensi besi
seperti yang tertera pada tabel 2.5
Tabel 2. Prevalensi Anemia Defisiensi Besi di Dunia
Afrika

Amerika Latin

Indonesia

Laki-laki dewasa

6%

3%

16-50%

Wanita tidak hamil

20%

17-21%

25-48%

Wanita hamil

60%

39-46%

46-92%

Terdapat tiga mekanisme regulasi absorpsi besi dalam usus, yaitu regulator dietetik,
absorpsi besi dipengaruhi oleh jenis diet dimana besi terdapat. Diet dengan bioavailabilitas
tinggi yaitu besi heme, besi dari sumber hewani, serta adanya factor enhancer akan
meningkatkan absorpsi besi. Sedangkan besi dengan bioavailabilitas rendah adalah besi nonheme, besi yang berasal dari sumber nabati dan banyak mengandung inhibitor akan disertai
prosentase absorpsi besi yang rendah. Regulator simpanan, penyimpanan besi diatur melalui
besarnya cadangan besi dalam tubuh. Penyerapan besi rendah jika cadangan besi tinggi, dan
sebaliknya. Regulator eritropietik, besar absorpsi besi berhubungan dengan kecepatan
eritropoesis. Erythropoietic regulator mempunyai kemampuan regulasi absorpsi besi lebih
tinggi dibandingkan dengan stores regulator. Eritropoesis inefektif (peningkatan eritropoesis
tetapi disertai penghancuran precursor eritrosit dalam sumsum tulang), seperti misalnya pada
thalasemia atau hemoglobinopati lainnya, disertai peningkatan absorpsi besi lebih besar
dibandingkan dengan peningkatan eritropoesis akibat destruksi eritrosit di darah tepi, seperti
misalnya pada anemia hemolitik autoimun.5
Pertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran yang tertutup yang diatur oleh
besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilangan besi fisiologi bersifat tetap. Besi yang

diserap usus setiap hari sekitar 1-2 mg, ekskresi besi terjadi dalam jumlah yang sama melalui
eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk transferin akan bergabung dengan besi yang
dimobilisasi dari makrofag dalam sumsum tulang sebesar 22 mg untuk dapat memenuhi
kebutuhan eritropoesis sebanyak 24 mg per hari. Eritrosit yang terbentuk secara efektif yang
akan beredar melalui sirkulasi memerlukan besi 17 mg, sedangkan besi sebesar 7 mg akan
dikembalikan ke makrofag karena terjadinya eritropoesis inefektif.5,6
Jika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defisiensi besi dapat
dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu: 1) deplesi besi (iron depleted state), cadangan besi
menurun tetapi penyediaan besi untuk eritropoesis belum terganggu; 2) eritropoesis defisiensi
besi, cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu, tetapi belum
timbul anemia secara laboratorik; 3) anemia defisiensi besi, cadangan besi kosong disertai
anemia defisiensi besi.5
Patogenesis. Simpanan besi tubuh umumnya cukup untuk dipakai selama beberapa
tahun, tetapi pada orang sehat tetap terjadi pengeluaran besi secara terus-menerus sehingga
keseimbangan besi bergantung pada asupan dan penyerapan yang adekuat. Besi ditemukan
terutama di hemoglobin dan disimpan di sebagian besar sel tubuh sebagai feritin, suatu
kombinasi besi dan protein apoferitin. Besi juga disimpan sebagai hemosiderin, yaitu feritin
dengan sebagian selubung protein apoferitin yang terlepas. Besi juga terdapat di mioglobin,
protein penyimpan oksigen di otot rangka. Akhirnya, besi diangkut dalam darah terikat pada
protein pembawanya, yaitu transferin.5-7
Peran utama besi adalah sebagai ion di bagian tengah molekul pengangkut oksigen,
heme. Besi yang terdapat secara stabil dalam bentuk fero oleh atom-atom lain di heme,
mengikat oksigen secara reversibel. Setiap subunit protein pada hemoglobin mengandung
satu molekul heme, karena hemoglobin mengandung satu tetramer, empat molekul besi
diperlukan di setiap unit hemoglobin. Jika terjadi defisiensi besi, tahap akhir dalam sintesis
heme akan terganggu. Pada tahap ini, besi fero disisipkan ke dalam protoporfirin IX oleh
enzim ferokelatase, jika sintesis heme terganggu, produksi heme menjadi inadekuat.
Biosintesis globin dihambat oleh defisiensi heme melalui heme-regulated translational
inhibitor (HRI). Peningkatan aktivitas HRI (akibat defisiensi besi) menghambat faktor
inisiasi transkripsi utama untuk sintesis heme, eIF2. Karena itu, jumlah heme dan rantai
globin yang tersedia untuk setiap prekursor sel darah merah berkurang. Hal ini secara
langsung menyebabkan anemia, yaitu penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah.7

Gejala umum anemia yang disebut juga sindrom anemia dijumpai pada anemia
defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 g/dL. Gejala ini berupa badan
lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga berdenging. Pada anemia
defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi secara perlahan-lahan sering
kali sindroma anemia tidak terlalu menyolok dibandingkan dengan anemia lain yang
penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat, oleh karena mekanisme kompensasi
tubuh dapat berjalan dengan baik. Anemia bersifat simptomatik jika hemoglobin telah turun
di bawah 7 gr/dL. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien yang pucat, terutama konjungtiva
dan jaringan di bawah kuku.5
Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, dan tidak dijumpai pada anemia lain
adalah koilonychias kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertical
dan menjadi cekung sehingga mirip sendok, atrofi papil lidah sehingga permukaan lidah
menjadi licin dan mengkilap, stomatitis angularis (cheilosis) adanya peradangan pada sudut
mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan, disfagia karena kerusakan
epitel hipofaring, pica yaitu keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti tanah
liat, es, lem, dll. Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga Paterson Kelly adalah kumpulan
gejala yang terdiri dari anemia hipokromik miktositer, atrofi papil lidah, dan disfagia.5
Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai
kriteria sebagai berikut: anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau MCV
<80 fl dan MCHC < 31%, dua dari tiga parameter berikut, yaitu: 1) besi serum < 50mg/dL; 2)
TIBC > 350 mg/dL; 3) saturasi transferin < 15%, feritin serum < 20 mg/L, pewarnaan
sumsum tulang dengan biru prusia menunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin)
negatif, atau dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang
setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dL.5,8
Penatalaksanaan anemia defisiensi besi jika tidak ada perdarahan aktif, biasanya
hanya diperlukan terapi besi oral, yaitu preparat besi seperti sulfas ferosus 200 mg, tiga kali
sehari sebelum makan. Terapi ini menjadi pilihan utama karena efektif, murah, dan aman.
Setiap 200 mg sulfas ferosus mengandung 66 mg besi elemental. Pemberian tiga kali sehari
mengakibatkan absorpsi besi 50 mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoesis dua sampe
tigal kali normal. Efek samping yang sering timbul adalah gangguan gastrointestinal , dan hal
ini dapat mengurangi kepatuhan pasien. Pengobatan besi diberikan 3 sampai 6 bulan, ada
juga yang menganjurkan sampai 12 bulan, setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi

cadangan besi tubuh. Dosis pemeliharaan yang diberikan adalah 100 sampai 200 mg. Jika
tidak diberi dosis pemeliharaan, anemia sering kambuh kembali.5,8
Selain itu untuk membantu penyerapan besi dapat diberikan preparat vitamin C, tetapi
dapat meningkatkan efek samping terapi. Dianjurkan pemberian diet yang banyak
mengandung hati dan daging yang banyak mengandung zat besi.5
Untuk penatalaksanaan non medikamentosa ada beberapa hal yang perlu diperhatikan
seperti diet, sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang
berasal dari protein hewani. Pada anemia defisiensi besi jarang sekali perlu dilakukan
transfusi darah, indikasi untuk ini adalah adanya penyakit jantung anemik dengan ancaman
payah jantung, anemia sangat simtomatik, misalnya anemia dengan gejala pusing yang sangat
menyolok, pasien memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat seperti pada
kehamilan trimester akhir atau preoperasi.5
Mengingat tingginya prevalensi anemia defisiensi besi, terutama di Indonesia, maka
diperlukan tindakan pencegahan terpadu seperti, pendidikan kesehatan yaitu kesehatan
lingkungan, penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang bergizi agar
memenuhi kebutuhan zat besi. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber
perdarahan kronik paling sering dijumpai di daerah tropis. Suplementasi besi, yaitu
pemberian besi profilaksis pada segmen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan anak
balita. Di Indonesia diberikan pada perempuan hamil dan anak balita memakai pil besi dan
folat. Fortifikasi bahan makanan dengan besi, yaitu mencampurkan besi pada bahan
makanan.5
Pada anemia defisiensi besi prognosisnya baik, bila penyebab anemianya hanya
kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang
adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinisnya akan membaik dengan pemberian preparat
besi.
Anemia Defisiensi Vitamin B12
Kadar vitamin B12 atau kobalamin di dalam tubuh yang tidak memadai menyebabkan
anemia makrositik megaloblastik yang secara hematologis mirip dengan anemia defisiensi
asam folat. Namun, defisiensi vitamin B12 juga menyebabkan gangguan demielinisasi yang
melibatkan saraf perifer dan akhirnya medulla spinalis. Hal ini sering dijumpai pada wanita
usia 40-70 tahun, perjalanan penyakit lambat dan disertai gangguan saraf perifer.4,9

Etiologi.

Diantara

berbagai

kemungkinan

penyebab

defisiensi

kobalamin,

malabsorpsi adalah penyebab tersering dan terpenting. Defisiensi kobalamin dalam makanan
terbatas hanya pada orang yang benar-benar vegetarian. Zat gizi ini banyak terdapat dalam
makanan hewani, termasuk telur dan produk susu. Penyebab terbanyak di Inggris adalah
kurangnya faktor intrinsik untuk absorpsi, dan merupakan akibat antibodi sel parietal, dan
antibodi faktor intrinsik. Selain itu yang penyebab yang jarang lainnya adalah gastrektomi,
lipatan usus halus yang tidak diketahui, penyakit Crohn yang mengenai permukaan absorpsi
di ileum terminal, Diphyllobothrium latum sejenis cacing pita yang mengkonsumsi vitamin
B12. Simpanan vitamin B12 bisa bertahan 3-4 tahun.8,9
Penyebab tersering dari anemia defisiensi vitamin B12 ini adalah kurangnya atau
gangguan dari faktor intrinsik (IF), yang berperan penting untuk pencernaan peptik
menyebabkan pembebasan vitamin B12 makanan, yang kemudian terikat ke protein pengikat
B12 yang berasal dari liur, atau kobalofilin (R binders). Kompleks R-B12 diangkut ke
duodenum dan dipecah oleh protease pankreas, B12 yang dibebaskan melekat ke IF yang
dikeluarkan sel parietal mukosa fundus lambung. Komplek IF-B12 melewati ileum distal
tempat zat ini melekat ke reseptor IF, diikuti oleh absorpsi vitamin B12, setelah diserap
kemudian diikat oleh protein pengangkut yang disebut transkobalamin yang kemudian
menyalurkan vitamin ini ke hati dan sel tubuh lainnya. Apabila terjadi gangguan atau
kurangnya faktor intrinsik, maupun kurangnya intake vitamin B12, maka perjalanan tersebut
akan terhambat, sehingga mengganggu fungsi yang lainnya. Gangguan sintesis IF bisa
disebabkan oleh suatu reaksi autoimun terhadap sel parietal dan IF itu sendiri, menyebabkan
atrofi mukosa lambung.9
Keluhan utama pasien anemia defisiensi vitamin B12 adalah kelelahan dan letargi,
walaupun pucat mungkin ditemukan secara kebetulan, atau dari gambaran darah yang
ditemukan di laboratorium. Pada defisiensi vitamin B12 yang kronis dan berat, yang jarang
terjadi, kulit berwarna kuning pucat, rambut putih seperti salju, dan sklera bisa sedikit ikterik
akibat hemolisis ringan. Bisa ada nyeri tekan di lidah, yang licin dan berwarna merah karena
atrofi mukosa. Neuropati perifer mungkin merupakan keluhan utama disertai nyeri atau baal
pada kaki saat berjalan. Kemudian bisa timbul gambaran degenerasi gabungan subakut
medulla spinalis. Gagal jantung sering ditemukan jika anemia tampak jelas. Limpa kadangkadang teraba.8

Pada pemeriksaan penunjang mungkin hemoglobin sangat rendah, sekitar 3-4 g/dL
atau kurang. Apus darah menunjukkan gambaran makrositik biasanya disertai anisositosis
dan poikilositosis, dan MCV biasanya > 100 fl. Jumlah total leukosit bisa menurun karena
berkurangnya jumlah limfosit dan neutrofil. Bisa juga disertai dengan penurunan trombosit.
Retikulosit biasanya tidak meningkat kecuali setelah dimulainya pengobatan. Sumsum tulang
hiperseluler, dengan metamielosit raksasa dan megaloblas. Jika diduga terjadi kekurangan,
maka dilakukan pengukuran kadar vitamin B12 dalam darah, jika sudah pasti berkurang, bisa
dilakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebabnya. Contohnya: darah diambil untuk
memeriksa adanya antibody terhadap faktor intrinsik. Lalu pemeriksaan yang lebih spesifik,
yaitu analisa lambung, dimasukkan selang nasogastrik, lalu suntikkan pentagastrin (hormon
yang merangsang pelepasan faktor intrinsik) ke dalam sebuah vena. Selanjutnya ambil contoh
cairan lambung dan diperiksa untuk menemukan adanya faktor intrinsik.8
Jika penyebabnya belum pasti, bisa dilakukan tes Schilling. Diberikan sejumlah kecil
vitamin B12 radioaktif per-oral dan diukur penyerapannya. Kemudian diberikan faktor
intrinsik dan vitamin B12, lalu penyerapannya diukur kembali. Jika vitamin B12 diserap
dengan faktor intrinsik, tetapi tidak diserap tanpa faktor intrinsik, maka diagnosisnya pasti
Anemia pernisiosa.8,9
Untuk pengobatan, vitamin B12 diberikan dalam bentuk hidroksikobalamin 1 mg,
lima kali dengan interval 2 hari dan kemudian tiap 3 bulan sekali seumur hidup. Respon
sumsum tulang terhadap terapi sangat cepat dengan respons retinokulosit awal maksimal
pada hari keempat sampai keenam. Hemoglobin menyusul dan naik sekitar 1 g/dL setiap 1-2
minggu. Leukosit dan trombosit menjadi normal dalam sekitar 7 hari. Gambaran neurologis
dari defisiensi vitamin B12, biasanya membaik sampai derajat tertentu, kelainan sensorik
mungkin membaik lebih sempurna dibandingkan motorik, dan neuropati perifer lebih
daripada mielopati. Selain itu perlu diperhatikan diet sehari-hari agar dapat memenuhi
kebutuhan vitamin B12.8
Anemia Defisiensi Asam Folat
Anemia megaloblastik akibat kekurangan asam folat jarang ditemukan, walaupun
ternyata banyak orang yang simapanan folatnya minimal. Yang berisiko mengalami kelainan
klinis defisiensi folat adalah mereka yang dietnya kurang memadai (golongan ekonomi
lemah, fakir miskin, dan usia lanjut) dan yang kebutuhan metaboliknya meningkat
(perempuan hamil dan pasien dengan anemia hemolitik kronis).8,9

Asam folat dapat ditemukan hampir di semua makanan, tetapi mudah rusak setelah
10-15 menit dimasak. Oleh karena itu, sumber terbaik folat adalah buah dan sayur segar atau
disimpan beku yang dimakan mentah atau setengah matang.9
Penyebab defisiensi asam folat adalah diet yang inadekuat, malabsorpsi, peningkatan
kebutuhan misal pada kehamilan, laktasi, prematuritas, anemia hemolitik, keganasan,
inflamasi kronis, hipertiroidisme. Penggunaan obat-obat tertentu seperti fenitoin, primidon,
fenobarbital, kontrasepsi oral, methotrexate. Bisa juga karena defisiensi enzim bawaan,
alkoholisme, penyakit hati.10
Sebagian besar asam folat dari makanan masuk dalam bentuk poliglutamat. Absorpsi
terjadi sepanjang usus halus, terutama di duodenum dan jejunum proksimal dan 50-80% di
antaranya dibawa ke hati dan sumsum tulang. Folat diekskresi melalui empedu dan urin. Di
mukosa usus halus, poliglutamat dari makanan akan dihidrolisis oleh enzim pteroil
poliglutamathidrolase menjadi monoglutamat yang kemudian mengalami reduksi/ metilasi
sempurna menjadi 5 metil tetrahidrofolat (5-metil THF). Metil THF masuk ke dalam sel dan
mengalami demetilasi dan konjugasi. Dengan bantuan enzim metil transferase, 5-metil THF
akan melepaskan gugus metilnya menjadi tetrahidrofolat (THF). Metilkobalamin akan
memberikan gugus metil tersebut kepada homosistein untuk membentuk asam amino
metionin.10
Bila terjadi defesiensi folat, proses remetilasi homosistein terganggu, sehingga
homosistein tidak dapat diubah menjadi metionin, yang pada akhirnya akan berakibat
terjadinya peningkatan kadar homosistein di dalam darah. Peningkatan kadar homosistein
total plasma juga dianggap sebagai salah satu faktor risiko penyakit kardiovaskular. Dari
hasil penelitian suplementasi 500 ug asam folat per hari dapat menyebabkan terjadinya
penurunan kadar homosistein total plasma terutama pada dua minggu pertama.
Hiperhomosisteinemi pada ibu hamil dapat menyebabkan terjadinya trombus pada arteri
spiralis endometrium dan miometrium yang berakibat infark dan insufisiesi plasenta. Mutasi
gen pengatur metabolisme homosistein menyebabkan kelainan pembuluh darah koroner.10
Anemia terjadi secara perlahan dan berkaitan dengan gejala nonspesifik, seperti rasa
lemah dan mudah lelah. Gejala klinis lain berupa glositis (lidah pucat dan licin), stomatitis
angularis, diare/konstipasi, anoreksia, ikterus ringan, sterilitas, pigmentasi melalui pada kulit.
Kegagalan penutupan neural tube dapat terjadi di daerah cranial dan spinal mengakibatkan

anensefalus, meningokel, ensefalokel, spina bifida dan hidrosefalus. Namun gejala kelainan
saraf tidak terjadi pada defisiensi asam folat.10
Pembedaan antara anemia defisiensi fokat dan vitamin B12 paling baik ditentukan
dengan melakukan pemeriksaan folat dan vitamin B12 serum serta penentuan kada folat
eritrosit. Cara pengukuran folat plasma dan eritrosit terbaru ialah dengan menggunakan cara
microbiological assay atau competitive binding technique. Kadar asam folat serum normal
sekitar 9-45 nm (3-16 mg/ml). Defisiensi asam folat ditegakkan bila kadar asam folat serum
kurang dari 3 mg/ml dan asam folat eritrosit kurang dari 100 mg/ml.9,10
Penggunaan terapi asam folat dalam klinik terbatas pada pencegahan dan pengobatan
defisiensi vitamin. Penggunaan asam folat secara efektif tergantung pada keakuratan
diagnosis dan pemahaman mengenai mekanisme terjadinya penyakit. Prinsip-prinsip umum
yang perlu diperhatikan: pemberian asam folat profilaksis harus dengan indikasi yang jelas,
pada setiap pasien dengan defisiensi asam folat, harus dicari penyebabnya dengan teliti,
sebaiknya merupakan terapi yang spesifik, dan folat tidak dapat memperbaiki kelainan
neurologis, yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12.
Folat tersedia sebagai asam folat dalam bentuk tablet 0,1, 0,4, 10, 20 dan dalam
bentuk injeksi asam folat 5 mg/cc. Selain itu terdapat pula dalam berbagai sediaan
multivitamin dan mineral. Pengobatan pasien dengan anemia megaloblastik akut berupa asam
folat 1-5 mg intra muskular dan dilanjutkan dengan maintenance 1-2 mg/hari oral selama 1-2
minggu. Pemberian asam folat secara oral dengan dosis 0,5-1 mg sehari pada pasien anemia
megaloblastik umumnya memuaskan. Terapi profilaksis pada bayi prematur 50 mg/hari.
Terapi selama 4 bulan biasanya cukup untuk memperbaiki gejala klinis dan untuk mengganti
sel darah. Namun bila penyebab defisiensi belum dapat diatasi, perlu terapi yang lebih lama.
Rekomendasi dari US Public Health Service (USPHS), semua wanita usia subur harus
mengkonsumsi 400g (0,4 mg) asam folat/hari untuk mencegah neural tube defect (NTD).
Pemberian sejak 1 bulan konsepsi sampai kehamilan trimester pertama dapat mencegah NTD
50% atau lebih. Pada wanita hamil yang pernah melahirkan anak dengan NTD dianjurkan
untuk diberikan asam folat 4-5mg/hari sejak 1 bulan sebelum konsepsi sampai kehamilan
trimester pertama.10
Prognosis defisiensi asam folat umumnya baik. Diagnosis dini dan pengobatan yang
cepat diberikan, maka respon terapi akan terjadi dengan cepat.10

Kesimpulan
Kasus anemia yang disebabkan oleh kekurangan zat gizi masih sangat tinggi, terutama
pada negara-negara berkembang seperti Indonesia, khusunya untuk anemia defisiensi besi.
Selain dengan anamnesis yang lengkap pemeriksaan fisik dan penunjang sangat dibutuhkan
untuk mendiagnosis anemia yang disebabkan oleh kekurangan zat gizi ini, karena gejala yang
timbul pada tiap anemia ini hampir mirip satu sama lainnya, maka perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang yang sesuai untuk mengetahui etiologi anemia tersebut.
Pentalaksanaan yang dilakukan juga harus sesuai dengan etiologi dan harus adekuat.
Daftar Pustaka
1.

Bakta IM. Pendekatan terhadap pasien anemia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi
I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. Edisi ke-5. Jakarta:
Interna Publishing, 2009.h.1109-11.

2.

Sadikin Mohamad. Biokimia darah. Jakarta: Widya Medika, 2002.h.33-5.

3.

Gleadle, J. Anemia. Dalam: At a Glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta:

Penerbit Erlangga, 2005. h. 41-2.

4.

Sudiono H, Iskandar I, Edward H, Halim SL, Santoso R. Penuntun patologi klinik

hematologi. Jakarta: Biro Publikasi FK Ukrida, 2007. h.103-15.

5.

Bakta IM, Suega K. Dharmayuda TG. Anemia defisiensi besi. Dalam: Sudoyo AW,
Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II.
Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing, 2009.h.1127-36.

6.

Kumar V, Abbas AK, Fausto N.Robbins & cotran dasar patologis penyakit. Edisi ke-7.
Jakarta: EGC, 2009.h.658-65.

7.

McPhee SJ, Ganong WF. Patofisiologi penyakit: pengantar menuju kedokteran klinis.
Edisi ke-5. Jakarta: EGC, 2010.h.138-9.

8.

Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Lecture notes: kedokteran klinis. Edisi ke-6. Jakarta:
Erlangga, 2005.h.354-8.

9.

Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi robbins volume 2. Edisi ke-7.
Jakarta: EGC, 2007.h.461-64.

10. Tangkilisan HA, Rumbajan D. Defisensi asam folat. Edisi Juni 2002. Diunduh dari
http://www.idai.or.id/saripediatri/pdfile/4-1-5.pdf, 20 April 2013.