Anda di halaman 1dari 67

FORMAT LAPORAN

PROFIL NEGERI DAN KELURAHAN

TINGKAT NEGERI DAN KELURAHAN

Negeri/kelurahan :
Kecamatan

: .

Kabupaten/kota : Maluku Tengah


Provinsi

: MALUKU

Bulan

Tahun

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PEMERINTAH NEGERI

KABUPATEN MALUKU TENGAH


2009

FORMAT LAPORAN

PROFIL NEGERI DAN KELURAHAN

TINGKAT NEGERI DAN KELURAHAN

Negeri/kelurahan : ..
Kecamatan

: .

Kabupaten/kota : Maluku Tengah


Provinsi

: MALUKU

Bulan

: .

Tahun

: .

SEMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA


PROFIL NEGERI/KELURAHAN
1.
2.
3.
4.
5.

.
.
.
.
.

Kepala pemerintahan Negeri/kelurahan,


Nama, tanda tangan dan cap

DATA POTENSI NEGERI DAN KELURAHAN


1. POTENSI SUMBER DAYA ALAM
A. POTENSI UMUM
1.a. Batas Wilayah
Batas
Desa / kelurahan
Sebelah utara
Selat Lonthoir
Sebelah selatan Selat lakuy
Sebelah timur
Desa ADM biyauw
Sebelah barat
Selat ay

1.b. Penepatan batas dan batas wilayah


Penetapan batas
Dasar hukum
Sudah ada/belum ada
Perdes nomor
Perda nomor
2. Luas wilayah menurut penggunaan
Luas pemukiman
Luas persawahan
Luas perkebunan
Luas kuburan
Luas pekarangan
Luas taman
Perkantoran
Luas prasarana umum lainya
Total luas

Kecamatan
-

Peta wilayah
Ada/tidak

483,5 ha/m2
- ha/m2
605 ha/m2
2 ha/m2
3 ha/m2
1 ha/m2
2 ha/m2
4 ha/m2
1089 ha/m2

TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis
Sawah irigasi teknis
Sawah tanah hujan
Sawah pasang surut
..
Total luas

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

TANAH KERING
Tegal/lading
Pemukiman
Pekarangan
Total luas

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

TANAH BASAH
Tanah rawa
Tanah surut
Lahan gambut
Situ/waduk/danau
..
Total luas

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat
Tanah perkebunan Negara
Tanah perkebunan swasta
Tanah perkebunan perorangan

Total luas

371
69
ha/m2
69
605

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

TANAH FASILITAS UMUM


Kas Desa / Kelurahan
a. Tanah bengkok
b. Tanah dati sara
c. Kebun desa
d. Sawah desa
Lapangan olahraga
Perkantoran pemerintah
Ruang publik / taman kota
Tempat pemakaman desa / umum
Tempat pembuangan sampah
Bangunan sekolah / perguruan tinggi
Pertokoan
Fasitilas pasar
Terminal
Jalan
Daerah tangkapan air
Usaha perikanan
Sutet / aliran listrik tegangan tinggi
..
Total luas
TANAH HUTAN
Hutan lindung
Hutan produksi
a. Hutan produksi tetap
b. Hutan terbatas
Hutan konservasi
Hutan adat
Hutan asli
Hutan sekunder
Hutan buatan
Hutan mangrove
Hutan suaka
a. Suaka alam
b. Suaka margasatwa
Hutan rakyat
..
Total luas

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

ha/m2

ha/m2

1
1

ha/m2
ha/m2

ha/m2

ha/m2

ha/m2
ha/m2
ha/m2
1,3 ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
6,3 ha/m2
371 ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
371ha/m2

3. IKLIM
Curah hujan
Jumlah bulan hujan
Kelembapan
Suhu rata-rata harian
Tinggi tempat dar permukaan laut
4. JENIS DAN KESUBURAN TANAH
Warna tanah (sebagian besar ) tekstur
tanah
Tingkat kemiringan tanah
Lahan kritis
Lahan terlantar

TINGKAT EROSI TANAH


Luas tanah erosi ringan
Luas tanah erosi sedang
Luas tanah erosi berat
Luas tanah yang tidak ada erosi
5. TOPOGRAFI

mm
3

bulan

24 0C s/d 35 0C
80 mdl
Lampungan

90 derajat
ha/m2
ha/m2
ha/m2

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

Bentangan Wilayah
Desa / kelurahan dataran rendah
Desa / kelurahan berbukit-bukit
Desa / kelurahan dataran tinggi /
pegunungan
Desa / kelurahan lereng gunung
Desa / kelurahan tepi pantai/ pesisir
Desa / kelurahan kawasan rawa
Desa / kelurahan kawasan gambut
Desa / kelurahan aliran sungai
Desa / kelurahan bantaran sungai
.

LETAK
Desa / kelurahan kawasan perkantoran
Desa / kelurahan kawasan pertokoan / bisnis
Desa / kelurahan kawasan campuran
Desa / kelurahan kawasan industry

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

ha/m2
ha/m2
ha/m2

Ya/ tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

Desa / kelurahan kepulawan


Desa / kelurahan pantai / pesisir
Desa / kelurahan kawasan hutan
Desa / kelurahan taman suaka
Desa / kelurahan kawasan wisata
Desa / kelurahan perbatasan dengan Negara
lain
Desa / kelurahan perbatasan dengan provinsi
lain
Desa / kelurahan perbatasan dengan
kabupaten lain
Desa / kelurahan perbatasan antar
kecamatan lain
Desa / kelurahan DAS / bantaran sungai
Desa / kelurahan rawan banjir
Desa / kelurahan bebas banjir
Desa / kelurahan potensi tsunami
Desa / kelurahan rawan jalur gempa bumi

Orbitasi
Letak jarak ke ibu kota kecamatan
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan
dengankendaran bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan
bejalan kaki atau kendaran non motor
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan Jarak ke ibu kota kabupaten / kota
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten
dengan kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten
dengan berjalan kaki atau kendaraan non
bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten /
kota
Jarak ke ibu kota provinsi
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi
dengan kendaraan bermotor

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

1089
2000
605
5
-

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

Ya / tidak

ha/m2

Ya / tidak

ha/m2

Ya / tidak

ha/m2

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

2000
605

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

2 km
1/2 jam
-

jam

- Unit

| ada / tidak
80 km
12 jam
-

jam

unit | ada / tidak

120 km
8 jam

Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi


dengan berjalan kaki atau kendaraan non
motor
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi

jam

..unit | ada/ tidak

B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan lahan pertanian tanaman pangan
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian
Tidak memiliki
Memiliki 1 ha
Memiliki 1,0 5,0 ha
Memiliki 5,0 10 ha
Memiliki lebih dri 10 ha
Jumlah total keluarga petani

...keluarga
...keluarga
...keluarga
...keluarga
...keluarga
...keluarga
...keluarga

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini


Jagung
Kacang keledai
Kacang tanah
Kacang panjang
Kacang mede
Kacang merah
Padi sawah
Padi lading
Ubi kayu
Ubi jalar
Cabe
Bawang merah
Bawang putih
Tomat
Sawi
Kentang
Kubis
Mentimun
Broccoli

..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha

...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha

Terong
Bayam
Kangkung
Kacang turis
Umbi umbian yang lain
Selada
Talas
Wortel
Tungpang sari
..
.

..ha
..ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha

...ton/ha
...ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha

3. Jenis komoditas buah buahan yang bididayakan


A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah buahan
Jumlah keluarga memiliki tanah
perkebunan
Tidak memiliki
Memiliki kurang dari 10 ha
Memiliki 10 50 ha
Memiliki 50 100 ha
Memiliki 100 500 ha
Memiliki 500 1000 ha
Memiliki lebih dari 1000 ha
Jumlah total keluarga perkebunan

..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah - buahan


Jeruk
Alpokat
Mangga
Rambutan
Manggis
Salak
Apel
Pepaya
Belimbing
Durian
Sawo

ha
ha
ha
ha
ha
....ha
ha
ha
ha
ha
ha

..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha

Duku
Kokosan
Pisang
Markisa
Lengkeng
Semangka
Limau
Jeruk nipis
Melon
Jambu air
Nangka
Sirsak
Kedondong
Anggur
Melinjo
Nanas
Jambu klutuk
.
.
.
.
.
.

ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
.ha
.ha
.....ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha

..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
...ton/ha

4. Pemasaran Hasil Tanaman Dan Tanaman Buah buahan


Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengecer
Dijual ke lumbung desa / KEL
Tidak dijual

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

B2. TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA


Jenis Tanaman
Jahe
Kunyit
Lengkuas
Mengkudu
Daun dewa
Kumis kucung
Buah merah
Sambiloto
Temulawak
Temu hitam
Temu putih
Temu putri
Temu kunci
Daun sirih
Kayu manis
Daun sereh
Mahkota dewa
Akar wangi
Kencur
Jamur
Dewi dewi
.

Luas
(ha)
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha

C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan lahan perkebunan
Jumlah keluarga memiliki lahan perkebunan
Tidak memiliki
Memiliki kurang dari 5 ha
Memiliki 10 50 ha
Memiliki 50 100 ha
Memiliki 100 500 ha
Memiliki 500 1000 ha
Memiliki lebih dri 1000 ha
Jumlah total keluarga perkebunan
Kepelikan usaha perkebunan yang dimiliki Negara
Total luas perkebunan

Hasil panen
(ton/ha)
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
..ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha
...ton/ha

..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga
..keluarga

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas


Jenis
Swasta / Negara
Rakyat
Luas (ha) Hasil
Luas (ha)
Hasil
(kw/ha)
Kelapa
..
..
..

Kelapa sawit
.
..
..
....
Kopi cengkeh
.....
..
..

Coklat
.
..
..

Pinang
.
..
..

Lada
.
..
.

Karet
.
..
.

Jambu mete
.
..
.

Tembakau
.
..
.

Pala
.
..

Vanili
.
...

Jarak pagar
.
...
.

Jarak kepyar
.
...
.

Tebu
.
...
.

Kapuk
.
..

.
Kemiri
.
..
.

The

..
..

..
..

..

...

3. Pemasaran Hasil Perkebunan


Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengencer
Dijual ke lumbung desa / KEL
Tidak dijual

..

..

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
Milik Negara
Milik Adat / Ulayat
Perhutanan / Instansi Sektoral
Milik masyarakat perorang
Total

...ha
...ha
...ha
...ha
...ha

2. Hasil Hutan
Kayu
Madu lebah
Rotan
Damar
Bambu
Jati
Nilam
Lontar
Sagu
Enau
Mahoni
Cemara
Kayu cendana
Kayu gaharu

...M3/ th
..liter/ th
..ton/ th
..ton / th
..M3 / th
..M3 / th
..ton / th
..ton / th
..ton / th
..ton / th
..M3 / th
..M3 / th
..ton / th
..ton / th

..ton / th
......M3 / th
..M3 / th
..M3 / th
..ton / th
..ton / th
..ton / th
.ton / th
.ton / th
.ton / th

Sarang burung
Meranti
Kayu besi
Kayu ulin
Kemenyan
Gambir
Minyak kayu putih
Gula enau
Gula lontar
Arang
.
.
3. Komodisi Hutan
Kondisi Hutan
Hutan bakau / mangrove
Hutan produksi
Hutan lingdung
Hutan suaka margasatwa
Hutan suaka alam
..

Baik
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
...

Rusak
..ha
..ha
..ha
..ha
..ha

4. Dampak Yang Timbul Dari Pengolahan Hutan


Pencemaran udara
Pencemaran air
Longsor / erosi
Bising
Kerusakan biota / plasma nutfah hutan
Kemusnahan flora, fauna, satwa langka
Hilangnya sumber mata air
Terjadinya kekurangan air / sulit air
Berubahnya fungsi hutan
Terjadinya lahan kritis
Hilangnya daerah tangkapan air (catchment area )
Musnahnya habitat binatang hutang

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan


Dijual langsung ke konsumen

Total
.ha
.ha
.ha
.ha
.ha
..

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya /tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

Ya / tidak

Dijual ke pasar
Dijual ke KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengecer
Dijual ke lambung desa / KEL
Tidak dijual

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

E. PETERNAKAN
1. Jenis populsi ternak
Jenis Ternak
Sapi
Kerbau
Babi
Ayam kampung
Ayam broiler
Bebek
Kuda
Kambing
Domba
Angsa
Burng puyuh
Kelinci
Burung wallet
Anjing
Ular cobra
Burng onta
Ular piton
Burung cendrawasih
Burung kakatua
Burung beo
Burung merak
Burung langka lainnya
Buaya

Jumlah Pemilik
8
79
4
9
-

orang
orang
oramg
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
Orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

Perkiraan jumlah
populasi
47 ekor
- ekor
- ekor
516 ekor
- ekor
12 ekor
- ekor
121 ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor
- ekor

2. Produksi Peternakan
Susu
Kulit
Telur
Daging
Madu
Bulu
Air liur burung wallet
Minyak
Hiasan / lukisan
Cinderamata
..
.

kg / th
M / th
kg / th
kg / th
Lt / th
kg / th
kg / th
Lt / th
unit / th
unit / th

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak


Luas tanaman pakan ternak ( rumput gajah dll )
Produksi hijauan tanaman makanan ternak
Luas lahan gembalaan
Dipasok dri luar desa / kelurahan
Disubsidi dinas
.
4. Pemilikan Usaha Pengolahan Hasil Ternak
Dendeng
Abon
Penyamakan kulit
Madu lebah
Biogas
Telur asin
Krupuk kulit
Kerajinan tangan ( handy craft)
.
.
5. Pemasaran Hasil Ternak
Dijual langsung kekonsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengecer

ha
ton / ha
3
ton
ton
ton

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

ha

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

Dijual ke lumbung desa / KEL


Tidak dijual

Ya / tidak
Ya / tidak

6. Ketersediaan lahan pemelihraan ternak / padang penggembalaan


Milik masyarakat umum
3 ha
Milik perusahaan peternakan ( ranch )
- ha
Milik perorangan
2 ha
Sewa pakai
- ha
Milik pemerintah
- ha
Milik masyarakat adat
- ha
..
..
10 PERIKANAAN
1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau
Karamba
- unit
- ton / ha
Tambak
- ha
- ton / ha
Jermal
- unit
- ton / ha
Pukat
1 unit
1 ton / ha
Jala
- unit
2 ton / ha
Pancing
- ha
- ton / ha
..

.
2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar
Karamba
- Unit
Empang / kolam
- ha / m2
Danau
- ha / m2
Rawa
- ha / m2
Sungai
- ha / m2
Sawah
- ha / m2
Jala
- unit
Pancingan
- unit
-

3. Jenis ikan dan produksi


Tuna

ton / ha
ton / ha
ton / ha
ton / ha
ton / ha
ton / ha
ton / ha
ton / ha

ton / th

Salmon
Tongkol / cakalang
Hiu
Kakap
Tanggiri
Jambal
Pari
Kuwe
Bulanak
Cumi
Gurita
Sarden
Bawal
Barongan
Kembung
Ikan ekor kuning
Kerapu / sunuk
Teripang
Barabara
Cucat
Layur
Ayam ayam
Udang lobster
Tembang
Bandeng
Nener
Kerang
Kepiting
Mas
Rajungan
Mujair
Lele
Gabus
Patin
Nila
Sepat
Gurame
Belut
Penyu
Rumput laut
Kodok

ton / th
2
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton /th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
ton / th
1
ton / th

ton / th

ton / th

Katak
.
4. Pemasaran Hasil Perikanan
Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengecer
Dijual ke lambung desa / KEL
Tidak dijual
B. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan deposit bahan galian
Batu kali
Batu gunung
Batu kapur
Pasir
Emas
Nikel
Belerang
Batu mamer
Batu cadas
Batu apung
Batu kwarsa
Batubara
Batu granit
Batu gamping
Mangan
Batu putih
Pasir batu
Pasir besi
Batu gibs
Minyak bumi
Gas alam
Kulit kerang
Timah
Tanah garam
Bijih besi
Uranium

ton / th
ton / th

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak

Bouxit
Ada / tidak
Tanah liat
Ada / tidak
..

2. Produksi bahan galian


Batu kapur
Besar / sedang / kecil
Emas
Besar / sedang / kecil
Kuningan
Besar / sedang / kecil
Alumanium
Besar / sedang / kecil
Perunggu
Besar / sedang / kecil
Belerang
Besar / sedang / kecil
Batu marmer
Besar / sedang / kecil
Batu cadas
Besar / sedang / kecil
Batu apung
Besar / sedang / kecil
Batu kwarsa
Besar / sedang / kecil
Batubara
Besar / sedang / kecil
Batu granit
Besar / sedang / kecil
Batu gamping
Besar / sedang / kecil
Mangan
Besar / sedang / kecil
Batu trass
Besar / sedang / kecil
Batu putih
Besar / sedang / kecil
Pasir batu
Besar / sedang / kecil
Pasir besi
Besar / sedang / kecil
Gips
Besar / sedang / kecil
Minyak bumi
Besar / sedang / kecil
Gas alam
Besar / sedang / kecil
Perak
Besar / sedabg / kecil
Timah
Besar / sedang / kecil
Garam
Besar / sedang / kecil
Tembaga
Besar / sedang / kecil
Bijih besi
Besar / sedang / kecil
Uranium
Besar/ sedang / kecil
Bouxit
Besar / sedang / kecil
Nikel
Besar / sedang / kecil
3. Kepemilikan dan pengolahan bahan galian
Batu kali
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Batu pasir
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Kapur
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Emas
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /

Kuningan
Aluminum
Perunggu
Belerang
Batu marmer
Batu cadas
Batu apung
Batu kwarsa
Batubara
Batu granit
Batu gamping
Mangan
Batu trass
Batu putih
Pasir batu
Pasir besi
Gips
Minyak bumi
Gas alam
Perak
Timah

dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah /swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /

Tembaga
Uranium
Bouxit
Nikel
Garam

dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll
Pemerintah / swasta / perorangan / adat /
dll

4. Pemasaran hasil galian


Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijula melalui pengecer
Dijual ke perusahaan
Dijual ke lumbung desa / KEL
Tidak dijual
C. SUMBER DAYA AIR
1. Potensi air dan sumber daya air
Sungai
Danau
Mata air
Bendungan / waduk / situ
Embung embung
Jebakan air
.
2. Sumber air bersih
Jenis
Jumlah
( unit )
Mata air
1
Sumur gali
6
Sumur pompa
4
Hidran umum
Sungai
Embumg
Bak penampungan air
hujan

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

Debit ; kecil / sedang / besar


Volume ; kecil / sedang / besar
Debit ; kecil / sedang / besar
Volume ; kecil / sedang / besar
Volume ; kecil / sedang / besar
Volume ; kecil / sedang / besar

Pemamfaatan
( kk )
117
42
26
-

Kondisi
Baik / rusak
Rusak
Baik
Rusak
-

Beli dari tangki swasta


Depot isi ulang
Sumber lain
Pam
Pipa

3. Kualitas air minum


Mata air
Sumur gali
Sumur pompa
Hidran umum
Pam
Pipa
Sungai
Bak penampungan air hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang
.

Berbau / berwarna / berasa /


tidak
Berbau / berwarna / berasa /
tidak
Berbau / berwarna / berasa /
tidak
Berbau / berwarna / berasa /
tidak
Berbau / berwarna / berasa /
tidak
Berbau / berwarna / berasa /
tidak
Berbau / berwarna / berasa /
tidak
Berbau / berwarna / berasa /
tidak
Berbau / berwarna / berasa /
tidak
Berbau / berwarna / berasa /
tidak
Berbau / berwarna / berasa /
tidak

4. Sungai
Jumlah sungai
- Buah
5. Kondis
Tercemar
Pendangkalan / pengendapan lumpur tinggi
Keruh
Jernih dan tidak tercemar / memenuhi baku mutu air
Berkurangnya biota sungai
Kering

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

6. Rawa
Luas rawa
Pemamfaatan
Perikanan darat maupun laut
Air baku untuk pengolahan air minum
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang air besar
Perikanan
Sayuran
Pembudidayaan hutan mangrove
..
.
7. Pemamfaatan dan kondisi danau / waduk / situ
Luas
Pemamfaatan
Perikanan
Air minum / air baku
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang air besar
Pembangkit listrik
Prasarana transportasi
Lainnya
Kondisi
Tercemar
Pendangkalan
Keruh
Berlumpur

8. Air panas

ha

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
..
..

Ha

Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak
Ya / tidak

Sumber

Jumlah
lokasi

gunung
berapi
gleser

Pemanfaatan Kepemilkan / pengelolaan


(wiasata,
Pemda Swasta Adat/perorangan
pengobatan
energi ,dll)
-

D. KUALITAS UDARA
Sumber

Pabrik
(kapur,
maemer
, dll)
Kendar
aan
bermot
or
Pembak
aran
hutan/
lahan
gambut

Jumlah
lokasi
sumber
pencem
aran

Polutan
pencemar

Efek
terhadap
(gangguan
penglihatan/
kabut, ISPA,
dll

..

E. KEBISINGAN

Pemda

Kepemilkan
Swasta Perorangan

Tingkat
kebisingan
Kebisingan tinggi
Kebisingan
sedang
Kebisingan ringan
Tidak bising

Ya / tidak
Ya / tidak

Sumber kebisingan
(kendaraan bermotor,
kereta api, pelabuhan,
airport, pabrik dll)
-

Efek
terhadap
penduduk
-

Ya / tidak
Ya / tidak

Ekses dampak
kebisingan

F. RUANG PUBLIK / TAMAN


Ruang publik / taman
keberadaan

Taman kota
Taman bermain
Hutan kota
Taman desa / KEL
Tanah kas desa
Tanah adat
Jumlah total
G. POTENSI WISATA
Lokasi / tempat /
area wisata
Laut ( wisata pulau,
taman laut, situs
sejrah bahari, dll )
Danau (wisata air,
hutan wisata, situs
purbakala, dll )
Gunung (wisata
hutan, taman
Nasional, bumi
perkemahan, dll )
Agrowisata
Hutan khusus
Goa
Cagar budaya
Arung jeram
Situs sejarah dan

Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada / tidak

Luas

20
20

keberadaan

M2
M2
M2
M2
M2
M2
M2
Luas

Tingkat
pemamfaatan
(aktif / pasif )
Aktif / pasif
Aktif / pasif
Aktif / pasif
Aktif / pasif
Aktif / pasif
Aktif / pasif

Tinkat
pemamfaatan
(aktif / pasif )
Aktif / pasif

Ada / tidak

4 ha

Ada / tidak

ha

Aktif / pasif

Ada / tidak

ha

Aktif / pasif

4 ha
- ha
- ha
1 ha
- ha
1
ha

Aktif
pasif
pasif
Aktif
Aktif / pasif
Aktif

Ada
Ada / tidak
Ada / tidak
Ada
Ada / tidak
Ada

museum
Air terjun
Padang savana (
wisata padang
savana )
Pantai namulu

Ada / tidak
Ada / tidak

Ada
..

ha
ha

2 ha
..

II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA


A. JUMLAH
Jumlah laki laki
Jumlah perempuan
Jumlah total
Jumlah kepala keluarga
Kepadatan penduduk

pasif
pasif

aktif
..

1005
Orang
1027
Orang
2032
Orang
510
Kk
5 Per km

B. Usia
Usia
0-12 Bulan
1 tahun
2 tahun
3 tahun
4 tahun
5 tahun
6 tahun
7 tahun
8 tahun
9 tahun
10 tahun
11 tahun
12 tahun
13 tahun
14 tahun
15 tahun
16 tahun
17 tahun
18 tahun
19 tahun

Laki-Laki Perempua
n
12 orang
9 orang
10 orang
17 orang
16 orang
13 orang
13 orang
16 orang
12 orang
17 orang
11 orang
12 orang
10 orang
13 orang
9 orang
14 orang
17 orang
10 orang
10 orang
19 orang
15 orang
17 orang
14 orang
15 orang
12 orang
18 orang
16 orang
14 orang
15 orang
12 orang
13 orang
14 orang
10 orang
13 orang
12 orang
16 orang
18 orang
16 orang
11 orang
17 orang

Usia

Laki-laki

Perempuan

39 tahun
40 tahun
41 tahun
42 tahun
43 tahun
44 tahun
45 tahun
46 tahun
47 tahun
48 tahun
49 tahun
50 tahun
51 tahun
52 tahun
53 tahun
54 tahun
55 tahun
56 tahun
57 tahun
58 tahun

10 orang
9 orang
11 orang
13 orang
14 orang
11 orang
10 orang
15 orang
14 orang
12 orang
11 orang
10 orang
9 orang
10 orang
13 orang
15 orang
12 orang
17 orang
12 orang
16 orang

16 orang
17 orang
14 orang
13 orang
15 orang
11 orang
10 orang
19 orang
13 orang
15 orang
13 orang
15 orang
10 orang
10 orang
18 orang
15 orang
13 orang
18 orang
18 orang
10 orang

20 tahun
21 tahun
22 tahun
23 tahun
24 tahun
25 tahun
26 tahun
27 tahun
28 tahun
29 tahun
30 tahun
31 tahun
32 tahun
33 tahun
34 tahun
35 tahun
36 tahun
37 tahun

14 orang
13 orang
12 orang
15 orang
16 orang
14 orang
12 orang
10 orang
11 orang
13 orang
15 orang
12 orang
12 orang
11 orang
15 orang
14 orang
9 orang
11 orang

16 orang
14 orang
13 orang
14 orang
11 orang
15 orang
13 orang
17 orang
12 orang
10 orang
19 orang
12 orang
16 orang
17 orang
18 orang
15 orang
16 orang
17 orang

59 tahun
60 tahun
61 tahun
62 tahun
63 tahun
64 tahun
65 tahun
66 tahun
67 tahun
68 tahun
69 tahun
70 tahun
71 tahun
72 tahun
73 tahun
74 tahun
75 tahun
> 75tahun

14 orang
15 orang
13 orang
12 orang
11 orang
10 orang
14 orang
13 orang
15 orang
16 orang
13 orang
12 orang
15 orang
10 orang
13 orang
14 orang
11 orang
35 orang

10 orang
19 orang
9 orang
12 orang
12 orang
12 orang
10 orang
14 orang
16 orang
12 orang
10 orang
11 orang
16 orang
10 orang
14 orang
9 orang
10 orang
26 orang

38 tahun

Orang

Orang

Total

1005 orang

1027 orang

C. PENDIDIKAN
Tingkat pendididkan
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah
Usia 18-56 tahun pernah SD tetapi tidak
tamat SD/sederajat
Tamat SD/sederajat
Jumlah usia 12- 56 tahun tidak tamat SLTP
Jumlah Usia 18-56 tahun tidak tamat SLTA
Tamat SMP/sederajat
Tamat SMA/ sederajat
Tamat D-1/sederajat
Tamat D-2/sederajat
Tamat D-3/sederajat
Tamat S-1/sederajat
D. MATA PENCAHARIAN POKOK

Laki-laki
19 orang
15 orang
1 orang
161 orang
4 orang
5 orang

Perempuan
27 orang
18 orang
- orang
178 orang
1 orang
18 orang

129 orang
4 orang
3 orang
197 orang
326 orang
16 orang
19 orang
7 orang
14 orang

152 orang
16 orang
13 orang
144 orang
217 orang
10 orang
15 orang
14 orang
7 orang

Jenis pekerjaan
Petani
Buruh tani
PNS
Pengrajin industri
rumah tangga
Pedagang keliling
Peternak
Nelayan
Montir
TNI
Pensiunan
PNS/TNI/POLRI
POLRI
Pengusaha Kecil Dan
Menengah
Dukun kampong
terlatih
Arsiktektur
Karyawan perusahaan
swasta

Laki-laki
714 orang
312 orang
18 orang
3 orang

Perempuan
- orang
- orang
29 orang
2 orang

2 orang
19 orang
237 orang
2 orang
1 orang
14 orang

2
3

orang
orang
orang
orang
orang
orang

4 orang
12 orang

orang
orang

orang

orang

1 orang
7 orang

orang
orang

Orang

orang

Karyawan perusahaan
pemerintah
Total
E. AGAMA
AGAMA
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Kepercayaan
kepada Tuhan
YME
Aliran
kepercayaan
lainnya
Jumlah

1.547

LAKI-LAKI
1005 orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

PEREMPUAN
1027 orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang

orang

1005 orang

1027 orang

orang

F. KEWARGANEGARAAN
KEWARGANEGARAAN
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Dwi kewarganegaraan
Jumlah
G. ETNIS
ETNIS
Aceh
Batak
Nias
Mentawai
Melayu
Minang
Kubu
Anak dalam
Badui
Betawi
Sunda
Jawa
Madura
Bali
Banjar
Dayak
Bugis
Makasar
Mandar
Sasak
Ambon
Minahasa
Flores
Papua
Timor
Sabu
Rete
Sumba
Ternate
Tolaki

LAKI-LAKI
1005 orang
- orang
- orang
- orang

LAKI-LAKI
1 orang
- orang
- orang
- orang
876 orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
76 orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
7 orang
2 orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang

PEREMPUAN
1027 orang
- orang
- orang
- orang

PEREMPUAN
- Orang
- orang
- orang
- orang
893 orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
52 orang
- orang
- orang
- orang
1 orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
5
orang
1
orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang
- orang

Buton
Muna
Mikongga
Wanci
Alor
Benoa
Tanjung
Mbojo
Samawa
Asia
Afrika
China
Amerika
Eropa
.
.

Jumlah

42
1
1005

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

76
1
1027

H. CACAT MENTAL DAN FISIK


CACAT FISIK
LAKI-LAKI
Tuna rungu
2 orang
Tuna wicara
2 orang
Tuna netra
- orang
Lumpuh
1 orang
Sumbing
- orang
Cacat kulit
1 orang
Cacat fisik / tuna daksa lainnya
- orang
Kusta dan pincang
7 orang
Jumlah
13 orang
CACAT MENTAL
Idiot
2 orang
Gila
- orang
Stress
2 orang
Autis
- orang
.
.orang
Jumlah
4 orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

PEREMPUAN
1
orang
1
orang
- orang
2
orang
- orang
1 orang
2 orang
1 orang
8 orang
-

orang
orang
orang
orang
.orang
- orang

I. TENAGA KERJA
TENAGA KERJA
Penduduk usia 18-56 tahun
Penduduk usia 18-56 tahun yang
bekerja
Penduduk usia 18-56 tahun yang
belum bekerja atau tidak kerja
Penduduk usia 0-6 tahun
Penduduk masi h 7-18 tahun
Penduduk usia 56 tahun ke atas
Angakatan kerja
Jumlah
Jumlah total

LAKI-LAKI
512 .orang
117 orang

PEREMPUAN
599 orang
98 orang

79 orang

132 orang

84
161
301
67
795

97 orang
178 orang
276 orang
43 orang
877 orang

orang
orang
orang
orang
orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA


ANGAKATAN KERJA
LAKI-LAKI
Penduduk usia 18-56 tahun yang
- Orang
buta aksara dan huruf / angka latin
Penduduk usia 18-56 tahun yang
5 orang
tidak tamat SD
Pendududk usia 18-56 tahun yang
129 orang
tamat SD
Penduduk usia 18-56 tahun yang
197 orang
tamat SLTP
Penduduk usia 18-56 tahun yang
326 orang
tamat SLTA
Penduduk usia 18-56 tahun yang
56 orang
tamat perguruan tinggi
..
..
Jumlah
717 orang

1672 orang

PEREMPUAN
- orang
18 orang
152 orang
144 orang
127 orang
46 orang

578 orang

III. POTENSI KELEMBAGAAN


A. LEMBAGA KEPERINTAHAN
PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan
Ada / tidak
pemerintah desa
Dasar hukum pembentukan
BPD

Ada / tidak

Jumlah aparat pemerintahan desa /


kelurahan
Jumlah perankat desa / kelurahan
Kepala desa / lurah
Sekretaris desa / kelurahan
Kepala urusan pemerintahan
Kepala urusan pembangunan
Kepala urusan pemberdayaan masyarakat
Kepala urusan pemberdayaan rakyat
Kepala urusan umum
Kepala urusan keuangan
Kepala urusan..
Kepala urusan..
Jumlah staf
Jumlah dusun di desa / lingkungan di
kelurahan atau di sebutan lain
Kepala dusun / lingkungan
Kepala dusun / lingkungan
Kepala dusun / lingkungan
Kepala dusun / lingkungan
Kepala dusun / lingkungan
TINGKAT PENDIDIKAN APARAT
DESA / KELURAHAN
Kepala desa / lurah
Sekertaris desa / kelurahan
Kepala urusan pemerintahan
Kepala urusan pembangunan
Kepala urusan pemberdayaan
masyarakat
Kepala urusan kesejahteraan rakyat

Perda / keputusan bupati /


camat / belim ada dasar
hukum
Perda / keputusan bupati /
camat / belim ada dasar
hukum
5 orang

2 unit kerja
Ada / tidak
Ada / tidak aktif / tidak
Ada / tidak aktif / tidak
Ada / tidak aktif / tidak
Ada / tidak aktif / tidak
Ada / tidak aktif / tidak
Ada / tidak aktif / tidak
Ada / tidak aktif / tidak
Ada / tidak aktif / tidak
Ada / tidak aktif / tidak
.orang
5 RT / lingkungan
aktif / tidak
Aktif / tidak
Aktif / tidak
Aktif / tidak
Aktif / tidak
Aktif / tidak
SD, SMP, SMA , DIPLOMA, S1,
PASCASARJANA
SMA
SMA
SMA
-

Kepala urusan umum


Kepala urusan keuangan
Kepala urusan
Kepala urusan

SMA
-

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


Keberadaan BPD
Jumlah Anggota BPD

Pendidikan Anggota BPD


Ketua
Wakil ketua
Sekretaris
Anggota ,,Nama
Anggota ,Nama
Anggota ,Nama
Anggota ,Nama
Anggot ,Nama
Anggota ,Nama
Anggota ,Nama
Anggota ,Nama

Ada/tidak-aktif/tidak
- orang

SD,SMP,SMA,Diploma,S1,Pasca
sarjana
-

B . LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)
Keberadaan LKD/LKK
Dasar hukum pembentukan

Ada /tidak-aktif/tidak
..
Bila belum ada organisasi
LKD/LKK
Bila pembentukan LKD/LKK
berdasarkan perdes dan perda
kab/kota
Berdsarkan keputusan Bupati/Wali
Kota
Berdasarkan keputusan camat
Tidak /belum ada dasar hukum

Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
LKMD/LKMK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN
LAIN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan

.orang
..
Jenis ,Yakni..
..
..
..orang
..
..
..
.orang
..
Jenis , Yakni.

PKK
Dasar hukum pembentukan
.
Jumlah pengurus
orang
Alatmat kantor
.
Ruang lingkip kegiatan
..Jenis , Yakni..
RUKUN WARGA
JUMLAH RW UNIT ORGANISASI
JDasar hukum pembentukan

Jumlah pengurus
...orang
Alamat kantor

Ruanglingkup kegiatan
.jenis , yakni..
RUKUN TETANGGA
Jumlah RT
.unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
..
Jumlah pengurus
orang
Alamat kantor

Ruanglingkup kegiatan
jenis , yakni.
KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan

Jumlah pengurus
orang
Alamat kantor
.
Ruanglingkup kegiatan
..jenis , yakni
KELOMPOK TANI / NELAYAN
Dasar hukum pembentukan
.
Jumlah pengurus
..orang
Alat kantor

Ruanglingkup kegiatan
LEMBAGA ADAT
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruanglingkup kegiatan
BADAN USAHA MILIK DESA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI KEAGAMAAN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASA PEMUDA LAINNYA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkip kegiatan
ORGANISASI PROPESI LAINNYA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISSI BAPAK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
KELOMPOKGOTONG ROYONG
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan

jenis , yakni

.orang
.
..jenis , yakni
..
.orang
..
........jenis , yakni.
.....
orang
.
.jenis , yakni

..orang

jenis , yakni

..orang

..jenis , yakni..

orang
.
jenis , yakni..
..
.orang
..
jenis , yakni..
..
..orang
..
jenis , yakni..

PWI
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Rung lingkup kegiatan
IDI
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
PARFI
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
PECINTA ALAM
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
WREDATAMA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
KELOMPOK PEMIRSA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
PANTI
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
YAYASAN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
LEMBAGA

..orang

jenis , yakni

orang

....jenis , yakni.

orang

.jenis , yakni

.orang

.jenis , yakni...
...
..orang

..jenis , yakni...

..orang

jenis , yakni

..orang

jenis , yakni

.orang

jenis , yakni

Dasar hukum pembentukan


Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
LEMBAGA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamt kantor
Ruang lingkup kegiatan

...
..orang
...
jenis , yakni...
..
.orang
..
.......jenis , yakni

C . LEMBAGA POLITIK
PARTAI GOLKAR
Jumlah pengurus
Jumlah partai politik lokal
Jumlah partai politik nasional
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Almat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi underbow

PDIP
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat secretariat/kantor
dasar hukum pembentukan
ruang lingkup kegiatan
organisasi underbow

PPP

.0rang
..
..
.orang
.orang
.
.
..jenis , yakni
.
.
..
..
orang
orang
orang
.
.
..jenis ,yakni.
..
..
..
..

Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Organisasi underbow

PARTAI DEMOKRAT
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi underbow

PAN
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi underbow

PKS
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir

orang
orang
orang
..
..
..
..
..
orang
orang
orang
.
.
.,jenis , yakni
.
.
.
.
orang
orang
orang
.
.
.jenis , yakni
.
.
.
.
orang
orang
orang

Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi underbow

PBB
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi underbow

PKB
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat secretariat atau kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi underbow

PBR
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan

.
.....
jenis , yakni.

.orang
..orang
..orang
.
.
..jenis , yakni
.

orang
orang
orang
.
.
.jenis , yakni.
..
..
..
..
orang
orang
orang
.
.

Ruang lingkup kegiatan


Organisasi underbow

PDS
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi underbow

PUI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi underbow

PARTAI..
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan

.jenis , yakni
.
.

..
.orang
.orang
.orang
..
..
jenis , yakni..
..
..

.
.orang
.orang
.orang
.
.
.jenis , yakni.
.
..
..
..
..orang
..orang
..orang

Organisasi underbow

PARTAI..
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi underbow

PARTAI

Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkupkegiatan
Organisasi underbow

PARTAI..
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemili pada pemilu terakhir
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi underbow

.orang
.orang
.orang
..
..
.jenis , yakni.
.
.
.
.

orang
orang
orang
.
.
.jenis , yakni.
..
..
..
..
.orang
orang
orang
..
.
.jenis , yakni.
..
..
...

..
ORGANISASI UNDERBOW
PARTAI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW
PARTAI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegitan
ORGANISASI UNDERBOW
PARTAI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW
PARTAI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Alamat sekretriat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW
PARTAI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Alamat secretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW
PARTAI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota

..orang
..orang

.jenis, yakni
..orang
..orang
..
..
jenis, yakni
orang
orang
.
.
..jenis, yakni.
orang
.orang
..
..
jenis, yakni
..orang
.orang
..
..
jenis, yakni
.orang
.orang

Alamat secretariat/kantor
Dasr hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan

..
..
jenis, yakni

D.LEMBAGA EKONOMI
1. Lembaga Ekonomi,dan
Unit Usaha
Desa/Kelurahan
Koperasi Unit Desa
Koperasi Simpan Pinjam
Kelompok simpan Pinjam
Bumdes

Jumlah
2.Jasa Lembaga
Keuangan

Jumlah /unit
.
.
.
.
.
.
.

Jumlah
Kegiatan

Jumlah/unit

.
..
..
..
..
..
..
Jumlah
Kegiatan

Jasa Asuransi
Lembaga Keuangan Non
Bank
Bank Pengkreditan Rakyat
Pegadaian
Bank Pemerintah
Jumlah
3.Industri Kecil dan
Menengah

..
..

.
.

..
..
..
..
Jumlah unit

.
.
.
.
Jumlah
Kegiatan

Industri makanan
Industri alat rumah tangga
Industri material bahan
bangunan
Industri alat pertanian
Industri kerajinan
Rumah makan dan restoran
Jumlah
4.Usaha Jasa
Pengangkutan

..
..
..

.
.
.

..
..
.
.
Jumlah
pemilik

.
.
Kapasitas

Jumlah
Pengurus
Dan Anggota
.
.
.
.
.
.
.
Jumlah
Pengurus
Dan Anggota
.

.
.
.
Jumlah
Pengurus
Dan Anggota

.
.
.
.
Tenaga
Kerja

Jumlah pemilik angkutan


orang
Desa/perkotaan
Angkutan Antar
Kota/Provinsi
Angkutan sungai
Jumlah pemilik perahu
orang
motor/klotok atau
sejenisnya
Jumlah pemilik jet boat
orang
jumlah angkutan jet boat
orang
Jumlah pemilik angkutan
orang
penumpang sungai dgn
kapasitas lebih dari 10
orang
Jumlah angkutan sungai
yang kapasitas kurang dari
10 kursi
Jumlah angkutan sungai
yang kapasitas antara 10100
Jumlah angkutan sungai
yang kapasitas antara 100500
.
.
Angkutan laut
Jumlah pemilik jet boat
.orang
Jumlah pemilik perahu jenis .orang
feri/kapal penumpang
Jet foil
orang
.
.
Angkutn udara
Jumlah pemilik pesawat
orang
jenis ringan/helicopter
Ekspedisi dan pengirima
Jumlah pemilik usaha jasa
..orang
ekspedisi/pengiriman
barang
Jumlah
5. Usaha jasa
dan
perdagangan

orang

orang

orang

orang

orang
orang
orang

orang
orang
orang

.unit

.orang
.orang

.orang
orang

.orang

orang

orang

orang

..orang

.orang

Jenis produk yang


diperdagangkan
(umum, sayuran,

Jumlah
tenaga kerja
yang terserap

Pasar hasil bumi/


tradisonal/ harian
Pasar mingguan

.. unit

barang dan jasa,


tambang, dll
. Jenis

.. unit

. Jenis

Pasar bulanan

.. unit

. Jenis

Pasar kaget/ pasar


khusus (mis. Psr
ternak, dll)
Jumlah usaha toko/
kios
Swalayan

.. unit

. Jenis

.. unit

. Jenis

.. unit

. Jenis

Warung serba ada

.. unit

. Jenis

Toko kelontong

.. unit

. Jenis

Usaha perternakan

.. unit

. Jenis

Usaha perikanan
Usaha perkebunan
Usaha minuman (
kemasan, dll
Industry farmasi
Industry caroseri / cat
mobil
Industry penyamakan
kulit
Penitipan kendaran
bermotor
Industry perakitan
elektronik
Pengolahan kayu

.. unit
.. unit
.. unit

. Jenis
. Jenis
. Jenis

..
orang
..
orang
..
orang
..
orang
..
orang
.. orang
.. orang
.. orang

.. unit
.. unit

. Jenis
. Jenis

.. orang
.. orang

unit

. Jenis

.. orang

. Unit

. Jenis

.. orang

.. orang

.. orang

.. orang

.. orang

.. orang

orang

. Unit
. Unit
. Unit
. Unit

. Jenis
. Jenis
. Jenis
. Jenis

orang
orang
orang
orang

6. Usaha Jasa
Hiburan
Bioskop
Flim Keliling
Sandiwara / Drama
Grup Lawak

..
orang
..
orang
..
orang
..
orang

Sirkus keliling /
Topeng monyet/
ondel-ondel, dll
Wayang orang /
Wayang Golek
Grup musik/Band
Grup Vokal/ paduan
suara

7. Usaha Jasa
Gas, Listrik,
BBM Dan Air
Usaha penyewaan
Tenaga listrik
SPBU
Pangkalan minyak
tanah
Pengecaran gas dan
bahan bakar minyak
Usaha air minum
kemasan/ isi ulang

. Unit

. Jenis

orang

. Unit

. Jenis

orang

. Unit
. Unit

. Jenis
. Jenis

orang
orang

. Unit

. Jenis

orang

. Unit
. Unit

. Jenis
. Jenis

orang
orang

. Unit

. Jenis

orang

. Unit

. Jenis

orang

8. Usaha Jasa Jumlah


Ketrampila
n
Tukang kayu
.
Orang
Tukang batu
.
Orang
Tukang jahit/border .
Orang
Tukang cukur
.
Orang
Tukang service
.
elektronik
Orang
Tukang besi
.
Orang
Tukang gali sumur .
Orang
Tukang pijat/ urut/ .

Jumlah jenis
produk yang
diperdagangkan
. Jenis
. Jenis
. Jenis
. Jenis
. Jenis
. Jenis
. Jenis
. Jenis

Jumlah tenaga
yang terserap
.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang
.

pengobatan

Orang

9. Usaha jasa
hukum dan
konsultasi
Notaris

. Unit

. Jenis

Pengacara/ advokat

. Unit

. Jenis

Konsultan
manajemen
Konsultan teknis

. Unit

. Jenis

. Unit

. Jenis

Pejabaat pembuat
akta tanah

. Unit

. Jenis

10. Usaha jasa


penginapan
Losmen
. Unit

. Jenis

Wisma

. Unit

. Jenis

Asrama

. Unit

. Jenis

Persewaan kamar

. Unit

. Jenis

Kontrakan rumah

. Unit

. Jenis

Mess

. Unit

. Jenis

Hotel

. Unit

. Jenis

Home Stay

. Unit

. Jenis

Villa

. Unit

. Jenis

Town House

. Unit

. Jenis

E. LEMBAGA PENDIDIKAN

Orang

.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang

.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang
.
Orang

a. Pendidikan formal
Nama

Jumlah

Status
(terdaftar,
terakredita
si)

Kepemilikan
Pemerintah Swasta Desa

Jumlah
tenaga
kerja

Jumlah
siswa/m
ahasiswa

Jumlah
tenaga
kerja

Jumlah
siswa/m
ahasiswa

Play Grup
TK
SD
SMP
SMA
PTN
PTS
SLB
b. Pendidikan Formal Keagamaan
Nama

Sekolah
islam
Raudhatu
l Afhal
Ibtidayah
Tsanawiy
ah
Aliyah
Ponpes
Pergurua
n tinggi
Sekolah
katholik
Seminari
menenga
h
Seminari
tinggi
Biara

Jumlah

Status
(terdaftar,
terakredita
si)

Kepemilikan
Pemerintah Swasta Desa

TK/SD
SMP
SMA
Pergurua
n tinggi
Kursus
Sekolah
Budha
.
.
.
Sekolah
protestan
TK/SD
SMP
SMA
Pergurua
n tinggi
Kursus
Sekolah
Hindu

Sekolah
Konghuc
u
.
.
c. Pendidikan Non Formal/ Kursus
Nama

Comput
er

Jumlah

Status
(terdaftar,
terakredita
si)

Kepemilikan
Pemerintah Swasta Desa

Jumlah
tenaga
kerja

Jumlah
siswa/m
ahasiswa

Seni
Musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengem
udi
Kecantik
an
F. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemuka Adat
Kepengurusan Adat
2. Simbol Adat
Rumah Adat
Barang Pusaka
Naskah-naskah
3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah adat
Sanki adat
Upacara adat perkawinan
Upacara adat kematian
Upacara adat kelahiran
Upacara adat dalam bercocok tanam
Upacara adat bidang perikanan/ laut
Upacara adat bidang kehutanan
Upacara adat dalam pengolahan sumber daya
alam
Upacara adat dalam bidang pembangunan
rumah
Upacara adat dalam penyelesaian masalah/
konflik

. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak

G. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas
Jumlah Anggota Hansip
Jumlah anggota Linmas
Pelaksanaan SISKAMLING
Jumlah Pos Kamling

. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak
. Ada/Tidak

2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA
. Ada/Tidak
Jumlah anggota
. Ada/Tidak
Nama organisasi induk/ pemilik
. Ada/Tidak
Keberadaan organisasi keamanan lainnya
. Ada/Tidak
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI-POLRI dalam Bidang
TRANTIBILINMAS
Mitra Koramil/ TNI
. Ada/Tidak
Jumlah anggota
. Orang
Jumlah kegiatan
. Jenis kegiatan
Babinkamtibmas /POLRI
. Ada/Tidak
Jumlah anggota
. Orang
Jumlah kegiatan
. Jenis kegiatan
IV. POTENSI PRASARANA DAN SARANA
A. PRASARANA DAN SARANA TRANSFORTASI
1. Prasarana transfortasi Darat
Jenis Sarana dan prasarana
Baik (km
atau unit )
1.1.Jalan Desa / kelurahan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan macadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.2.Jalan antar desa/kelurahan/kecamatan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan macadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton

Rusak (km
atau unit

1.3.Jalan kabupaten yang melewati Desa/ Kelurahan


Panjang jalan aspal
Panjang jalan macadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.4.Jalan provinsi yang melewati Desa / Kelurahan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan macadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.5.Panjang jalan Negara
Panjang jalan aspal
Panjang jalan macadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.6.Jembatan Desa/ Kelurahan
Jumlah Jembatan beton
Jumlah Jembatan besi
Jumlah jembatan kayu
1.7. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek
Jumlah stasiun KA
Terminal bis/angkutan
pedesaan/perkotaan
Jumlah ..
Jumlah Total
2. Sarana transportasi darat
Bus umum
Truck umum
Angkutan per-Desa/ kelurahan
Ojek
Delman/bendi/cidomo
Becak
Kereta api
3. Prasarana transportasi laut/sungai

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit

Jumlah tambatan perahu


Jumlah pelabuhan kapal penumpang
Jumlah pelabuhan kapal barang
4. Sarana transportasi sungai/laut

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

- Unit
- Unit
- Unit

Perahu motor
Kapal antar pulau
Perahu tanpa motor
Jet boat
Kapal pesiar
5. Prasarana transportasi udara

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

11
-

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

Lapangan terbang nasional/internasional


Lapangan terbang perintis
Lapangan terbang domestic
Helipad
Lapangan terbang komersial

B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI


1. Telepon
Telepon umum
Ada/tidak - unit
Wartel
Ada/tidak - unit
Warnet
Ada/tidak - unit
Jumlah Pelanggan Telkom
- orang
Jumlah pelanggan GSM
- orang
Jumlah Pelanggan CDMA
- orang
Sinyal Telepon seluler/Handphone
Ada/tidak - Unit
2. Kantor pos
Kantor pos
Kantor pos pembantu
Tukang pos
3. Radio/TV
TV umum
Jumlah radio
Jumlah TV

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

- unit
- unit
- unit

Ada/tidak
- unit
Ada/tidak
- unit
5 13 unit

Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit

Jumlaah parabola
4. Koran/majalah/bulletin
Koran/ surat kabar
Majalah
Papan iklan/reklame
Papan pengumuman

4 unit
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI


1. Prasarana air bersih
Jumlah sumur pompa
- unit
Jumlah sumur gali
6 unit
Jumlah hidran umum
- unit
Jumlah PAH
- unit
Jumlah tangki air bersih
- unit
Jumlah embung
- unit
Jumlah mata air
1 unit
Jumlah pembungan pengolahan air
- unit
bersih/air minum

2. Sanitasi
Saluran drainase/ saluran
pembungan air limbah
Sumur serapan air rumah tangga
Pemilik jumlah jambang
Jumlah MCK umum
Kondisi saluran drainase/ saluran
pembungan air limbah

Ada/tidak
- Rumah
419 KK
4 Unit
Baik. Unit/rusak . Unit
unit/mempet.. unit/ kurang
memadai .. unit

D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI


1. Prasarana Irigasi
Panjang saluran primer
Panjang saluran sekunder
Panjang saluran tersier
Jumlah pintu sadap
Jumlah pintu pembagi air

M
M
M
Unit
Unit

2. Kondisi
Panjang saluran primer
Panjang saluran sekunder
Panjang saluran tersier
Jumlah pintu sadap rusak
Jumlah pintu pembagi air rusak

M
M
M
Unit
Unit

E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN


1. Prasarana dan sarana pemerintahan Desa/Kelurahan
Ada/tidak
Gedung kantor
Kondisi
Baik/rusak
Jumlah ruang kerja
. Ruang
Balai desa/Kelurahan/sejenisnya
Ada/tidak
Listrik
Ada/tidak
Air bersih
Ada/tidak
Telepon
Ada/tidak
Rumah dinas kepala Desa/Lurah
Ada/tidak
Rumah dinas perangkat desa/kelurahan
Ada/tidak
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Computer
Mesin fax
Kendaran dinas
Administrasi pemerintah
Desa/kelurahan
Buku data peraturan desa
Buku keputusan kepala desa/lurah
Buku administrasi kependudukan
Buku data inventaris
Buku data aparat
Buku data tanah milik desa/tanah kas
desa/ milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi
Buku data tanah
Buku laporan pengaduan masyarakat

Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Unit
Unit

Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak

Buku agenda ekspedisi


Buku propil desa/kelurahan
Buku data induk penduduk
Buku-buku data mutasi penduduk
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir
bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk
Buku data penduduk sementara
Buku anggaran pengeluaran pegawai
daan pembangunan
Buku kas umum
Buku kas pembantu penerimaan
Buku kas pembantu pengeluaran rutin
dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan

Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusywaratan Desa (BPD)


Gedung kantor
Ada/tidak
Ruangan kerja
Ada/tidak
Balai BPD
Ada/tidak
Baik/ rusak
Kondisi
Listirk
Ada/tidak
Air bersih
Ada/tidak
Telepon
Ada/tidak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesi tik
. Buah
Jumlah meja
. Buah
Jumlah kursi
. Buah
Jumlah almari arsip
. Buah
Computer
. Buah
Mesin fax
.. unit
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan
Ada/tidak
BPD
Buku administrasi keanggotaan BPD
. Jenis
Buku kegiatan BPD
Ada/tidak
Buku Himpunan peraturan Desa yang
Ada/tidak
ditetapkan BPD dan kepala Desa

3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

Gedung kantor atau Balai Pertemuan


Alat tulis kantor
Barang inventaris
Buku administrasi
Jenis kegiatan
Jumlah kepengurusan

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
. Jenis
. Jenis
orang

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKAT


DESA/KELURAHAN
Ada/tidak
Gedung/kantor Lembaga
Kemasyarakatan Desa dan
Kelurahan/LKD/LK
Peralatan kantor
Ada/tidak
Mesin tik
Ada/tidak
Kardek
Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan . Jenis
Jumlah meja dan kursi
. Unit
LKMD/LPM atau sebutan lain
Memiliki kantor sendiri
Peralatan kantor: computer, fax
Mesin tik
Kardek
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan
Jumlah meja dan kursi
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
. Jenis
. Unit
. Jenis
. Jenis

PKK
Gedung kantor
Peralatan kantor/ATK/inventaris
Kepengurusan
Buku administrasi PKK
Kegiatan
Jumlah kegiatan

Ada/tidak
Ada/tidak
Aktif/tidak
Jika ada, jenis
Ada/tidak
. Jenis

Karang Taruna
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Ada/tidak
Aktif/tidak
. Jenis

RT
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Ada/tidak
Aktif/tidak
. Jenis

RW
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Ada/tidak
Aktif/tidak
. Jenis

Lembaga Adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Ada/tidak
Aktif/tidak
. Jenis
. Jenis

BUMDES
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Ada/tidak
Aktif/tidak
. Jenis
. Jenis

Forum Komunikasi Kader


Pemberdayaan Masyarakat
Kantor/Gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah

Ada/tidak
Aktif/tidak
. Jenis
. Jenis

Kantor/gedung Organisasi Sosial


Kemasyarakatan lainnya
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Kantor/gedung Organisasi Profesi yang
ada
Ada/Tidak
Ada/Tidak
G. PRASARANA PERIBADATAN
jumlah masjid
Jumlah Langgar/Surau/Mushola

.. buah
.. buah

Jumlah Gereja Kristen Protestan


Jumlah Gereja Katholik
Jumlah wihara
Jumlah Pura
Jumlah Klenteng
H. PRAASARANA OLAHRAGA
Lapangan sepakbola
Lapangan bulutangkis
Meja Tenis
Lapangan voli
Lapangan golf
Pacuan kuda
Arum jeram
Lapangan basket
Pusat kebugaran
Gelandang Remaja

..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
Ada/Tidak
..
..
Ada/Tidak

buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN


1. Prasarana kesehatan
Rumh sakit umum
unit
Puskesmas
unit
Puskesmas pembantu
unit
Poliklinik/ balai pengobatan
unit
Apotik
unit
Posyandu
unit
Toko obat
unit
Balai pengobatan masyarakat
unit
yayasan/swasta
Gedung penyimpanan obat
unit
Jumlah rumah/kantor praktek
unit
dokter
Rumah bersalin
unit
Balai kesehatan ibu dan anak
unit
Rumah sakit mata
unit
2. Sarana kesehatan
jumlah dokter umum
Jumlah dokter gigi

orang
orang

Jumlah dokter spesialis lainnya


Jumlah para medis
Jumlah dukun bersalin
Bidan
Perawat
Dukun pengobatan alternatif
Jumlah dokter praktek
Laboratorium kesehatan

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN


Gedung kampus PTN
Sewa.. buah
Gedung kampus PTS
Sewa.. buah
Gedung SMA/sederajat
Sewa.. buah
Gedung SMP/sederajat
Sewa.. buah
Gedung SD/sederajat
Sewa.. buah
Gedung TK
Sewa.. buah
Gedung tempat bermain
Sewa.. buah
anak
Jumlah lembaga
Sewa.. buah
pendidikan agama
Jumlah perpustakan
Sewa.. buah
keliling
Perpustakan
Sewa.. buah
desa/kelurahan
Taman baca
Sewa.. buah

Milik sendiri. Buah


Milik sendiri. Buah
Milik sendiri. Buah
Milik sendiri. Buah
Milik sendiri. Buah
Milik sendiri. Buah
Milik sendiri. Buah
Milik sendiri. Buah
Milik sendiri. Buah
Milik sendiri. Buah
Milik sendiri. Buah

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN


Listrik PLN
.. unit
Diesel umum
..unit
Genset pribadi
.. Unit
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa
keluarga
Kayu bakar
keluarga
Batu bara
keluarga
Tanpa penerangan
keluarga
L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA
Jumlah tempat wisata
. Buah
Hotel bintang 5
. Buah

Hotel bintang 4
Hotel bintang 3
Hotel bintang 2
Hotel bintang 1
Hotel melati
Diskotik
Bilyar
Karaoke
Meseum
Restoran
Bioskop

. Buah
. Buah
. Buah
. Buah
. Buah
. Buah
. Buah
. Buah
. Buah
. Buah
. Buah

M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN


Tempat pembungan sementara
. Lokasi
(TPS)
Tempat pembungan akhir (TPA)
.. lokasi
Alat penghancur sampah/
Ada/tidak
incinerator
Jumlah gerobak sampah
. Unit
Jumlah tonh sampah
. Unit
Jumlah truck pengangkut sampah
. Unit
Jumlah satgas kebersihan
kelompok
Jumlah anggota satgas kebersihan
orang
Jumlah pemulung
. Orang
Tempat pengolahan sampah
Ada/tidak
Pengolahan sampah lingkungan /
Pemerintah/Swasta/Swadaya
RT
Pengolahan sampah lainnya
Ada/tidak
B. ANALISA POTENSI DESA/KELURAHAN
B.1. TINGKATAN POTENSI DESA
1. Potensi Umum
:
TINGGI/SEDANG/RENDAH
2. Potensi Sumber Daya Alam
:
TINGGI/SEDANG/RENDAH
3. Potensi Sumber Daya Manusia :
TINGGI/SEDANG/RENDAH
4. Potensi kelembagaan
:
TINGGI/SEDANG/RENDAH

5. Potensi Prasarana dan Sarana :


TINGGI/SEDANG/RENDAH
B.2. POTENSI PENGEMBANGAN
1) Potensi tanaman pangan : sangat potensial/potensial cukup/ kurang
potensial
Kendala :

2) Potensi tanaman apotik hidup : sangat potensial/ potensial cukup/


kurang potensial
Kendala :

3) Potensi perkebunan : sangat potensial/ potensial cukup / kurang


potensial
Kendala :

4) Potensial kehutanan : sangat potensial/potensial cukup/ kurang


Kendala :

5) Potensi peternakan : sangat potensial/ potensial cukup/kurang


potensial
Kendala :

6) Potensi perikanan : sangat potensial/ potensial cukup/ kurang


potensial
Kendala

7) Potensi pertambangan : sangat potensial/ potensial cukup/ kurang


potensial

Kendala :

8) Potensi jasa dan perdagangan : sangat potensial/ potensial cukup/


kurang potensial
Kendala :

9) Potensi industri : sangat potensial/ potensial cukup/ kurang


potensial
Kendala :

10) Potensi Wisata : sangat potensial/ potensial cukup/ kurang


potensial
Kendala :

11) Potensi persawahan : sangat potensial/ potensial cukup/ kurang


potensial
Kendala :

12) Potensi komditi Buah-buah : sangat potensial/ potensial cukup/


kurang potensial
Kendala :

B.3 TIPOLOGI DESA/KELURAHAN


Desa/Kelurahan Persawahan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Perladangaan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Perkebunan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Peternakan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Nelayan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Pertambangan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan kerajinan Industri kecil : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan industri sedang dan besar : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Jasa dan perdagangan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Wisata : Indikator Unggulan

B.3 TIPOLOGI NEGERI/KELURAHAN


Desa/Kelurahan Persawahan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Perladangaan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Perkebunan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Peternakan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Nelayan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Pertambangan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan kerajinan Industri kecil : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan industri sedang dan besar : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Jasa dan perdagangan : Indikator Unggulan

Desa/Kelurahan Pariwisata : Indikator Unggulan