EMERGENCY

MEDICAL RECORD

KLINIK GANA USADHA

Jalan Nangka Utara No. 222 Denpasar-Bali. Telp. (0361) 437119
Email: GANAUSADHA@GMAIL.COM

IDENTITAS
Nama Pasien

No. RM

Tanggal Lahir

Alamat

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Tanggal Masuk

Pukul:

Tanggal Keluar

Pukul:

Golongan Darah

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Perempuan

Status Perkawinan

Pengantar Pasien

Sendiri

Keluarga

Polisi

Teman

AB

Lainnya,______________
Nama Penanggung
Kendaraan

:
: Motor
Ambulans

Mobil
Jalan Kaki

Lainnya,______________

KONDISI PASIEN DATANG

KLINIK GANA USADHA | Health is everything...

EMERGENCY
MEDICAL RECORD

TANGGAL

KLINIK GANA USADHA

Jalan Nangka Utara No. 222 Denpasar-Bali. Telp. (0361) 437119
Email: GANAUSADHA@GMAIL.COM

ANAMNESA/PEMERIKSAAN/TINDAKAN

TTD

RESUME KELUAR

DOKTER JAGA

KLINIK GANA USADHA | Health is everything...

PARAF