Remote District Physicians Competence in

Treating Cardiovascular Disease ;

When to Treat and When to Refer

Amiliana Mardiani Soesanto,MD

Non Invasive Division
Dept.Cardiology and Vascular Medicine/
National Cardiovascular Center
Harapan Kita

DEFINISI KESEHATAN
keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual
maupun sosial yang memungkinkan setiap orang
untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis

(Pasal 1 butir 1 UU No. 36 Tahun 2009)

Beberapa PERMASALAHAN
DALAM SISTEM PELAYANAN MEDIK
1. Kesenjangan pelayanan medik antar daerah
2. Belum optimal kerjasama lintas sektor, lintas program dan
lintas unit dalam pembangunan kesehatan
3. Mekanisme pasar yang tidak terkendali di kota/kabupaten

sebagai dampak negatif globalisasi dan perubahan yang

cepat dari masyarakat
4. Kurangnya pemberdayaan masyarakat

5. Sistem rujukan pelayanan medik yang belum efektif dan

efisien

Beberapa KEBIJAKAN PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN KESEHATAN
1.

Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dasar dan rujukan (Puskesma s

dan RS)
2.

Meningkatkan pelayanan kesehatan dan praktek kedokteran sesuai dengan

kompetensinya, sehingga alur rujukan dari pelayanan primer, sekunder dan
tersier dapat terlaksana

3.

Pemberdayaan masyarakat untuk usaha kesehatan

4.

Meningkatkan utilisasi fasilitas kesehatan, termasuk dengan menjalin

kemitraan dengan masyarakat dan swasta

UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat

UKP = Upaya Kesehatan Perorangan

KARAKTERISTIK STRATIFIKASI
KESEHATAN
Setiap strata memiliki
karakteristik tersediri
Personalia
Fasilitas
Masalah yang ditanggulangi
Jenis pelayanan
Dari tiga strata di atas,yang
terpenting adalah pelayanan
primer

PRINSIP PELAYANAN PRIMER

1. Pelayanan Tingkat Pertama (primary care);
2. Mengutamakan promosi dan pencegahan
(promotif dan preventive);
3. Bersifat pribadi (personal care);
4. Paripurna (comprehensive care);
5. Menyeluruh (holistic care);
6. Terpadu (integrated care);
7. Berkesinambungan (continuum care);
8. Koordinatif dan kerjasama;
9. Berorientasi pada keluarga dan komunitas
(family and community oriented);
10. Patient safety.

Permasalahan Pemberi Layanan Primer

di Indonesia

Lokasi, tantangan alam

Logistik dan fasilitas
Kemampuan tenaga medis ; dokter dan paramedis
Kondisi masyarakat : sosial, ekonomi, budaya,
pendidikan
KAPAN MERUJUK PASIEN ?

KOMPETENSI DOKTER
(tatalaksana penyakit kardiovaskular)
Kompetensi dokter umum kurikulum pendidikan
dokter Indonesia
Modul Kardiovaskular pada pendidikan S-1
PRIMUM non NOCERE !!

1
mengenali dan
menjelaskan

2
mendiagnosis
dan merujuk

3A/3B
mendiagnosis,
tatalaksana
awal, dan
merujuk

4
mendiagnosis,
tatalaksana
mandiri dan
tuntas

Tingkat Kompetensi Dokter

TINGKAT

MAMPU

PENJELASAN

mengenali dan

gambaran klinik penyakit, dan informasi

menjelaskan

tentang penyakit tersebut,

KEMAMPUAN
1

menentukan rujukan dan menindaklanjuti

sesudah kembali dari rujukan

mendiagnosis dan

membuat diagnosis klinik penyakit dan

merujuk

menentukan dan menindaklanjuti sesudah

kembali dari rujukan

Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012

Tingkat Kompetensi Dokter

TINGKAT
KEMAMPUAN

MAMPU

PENJELASAN

3A.

mendiagnosis,
melakukan
penatalaksanaan awal,
dan merujuk

Kasus Bukan gawat darurat

3B.

mendiagnosis,
melakukan
penatalaksanaan awal,
dan merujuk

Kasus Gawat darurat

4A

mendiagnosis,
melakukan
penatalaksanaan secara
mandiri dan tuntas

Saat lulus dokter

4B

Setelah selesai internsip dan/atau

Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan
(PK
Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012

PENYAKIT KARDIOVASKULAR DAN LEVEL

KOMPETENSI DOKTER UMUM
NO

PENYAKIT

KOMPETENSI

Penyakit jantung koroner (PJK)

3A

Penyakit jantung hipertensi (PJH)

4 (tanpa komplikasi)
3A (dengan komplikasi)

Demam rematik (DR) dan penyakit

jantung katup rematik (PJR)

3A (DR akut)
2 ( MS/MR/AS/AR)

Penyakit jantung bawaan (PJB)

Kardiomiopati

Penyakit vaskular

1 (Aneurisma Aorta)
2 (penyakit arteri/vena perifer)

Disritmia asimtomatik

2 (Bradi/Taki aritmia)

Penyakit perikardium, miokardium dan

endokardium

2 (Perikarditis/miokarditis/endokarditis)

Penyakit jantung paru (PJP)

2 (Kor Pulmonal)
1 (Emboli paru/ PH)

10

Penyakit jantung akibat penyakit

sistemik

2 (PJ Tiroid/Sindrom metabolik/Sindrom

Kardio Renal)
Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012

KEGAWAT-DARURATAN
SISTEM KARDIOVAKULAR
NO

PENYAKIT

KOMPETENSI

Gagal jantung akut (GJA)

3B

Syok kardiogenik

Sindroma koroner akut (SKA)

3B

Spel sianotik pada PJB biru

3B

Takikardi

3B (kec AF 3A)

Bradikardi

Aneurisma Diseksi

Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012

Peran dokter daerah terpencil dalam

tatalaksana penyakit kardiovaskular

MERUJUK

DIAGNOSIS
Mengenali dan
mendeteksi dini

TATALAKSANA
AWAL

Transportable ?

Gawat Darurat

Kemana ?
Bagaimana ?

TATALAKSANA
MANDIRI DAN
TUNTAS

benefit vs risk vs cost

prediksi prognosis

TINDAK LANJUT
PASKA RUJUKAN

Tatalaksana
Sindrom Koroner Akut
Kompetensi 3B.
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan
merujuk
Kasus Gawat darurat
Life Saving

Acute Coronary Syndrome

(Sindroma Koroner Akut/SKA)
Definisi
sekumpulan keluhan dan tanda klinis yang sesuai dengan iskemia
miokardium akut. Sakit dada khas angina / khas infark dg gejala
otonom; bisa berupa first onset, progressive, angina pasca infark.

SKA dapat berupa

angina pektoris tidak stabil,
infark miokard dengan non-ST elevasi,
infark miokard dengan ST elevasi dan/atau
kematian jantung mendadak.

Alur rujukan pasien SKA

(pre rumah sakit)
PREHOSP :
Diagnosis,
Triage,
Early Care,
Need
reperfusion ?

SYMPTOMS COMPATIBLE WITH

ACS

EMS

AMBULANCE

PCI CAPABLE HOSPITAL

GP/
CARDIOLOGIST

SELF (pts)
DECISION

PRIVATE
TRANSPORT

PRIVATE
TRANSPORT

NONPCI CAPABLE
HOSPITAL

TATALAKSANA AWAL SKA

Tatalaksana awal pada semua jenis sindroma koroner akut sama,
dengan tujuan:

1. Mengembalikan keseimbangan suplai dan kebutuhan

(antiiskemik, anti nyeri) Morphin, Nitrat, O2
2. Membatasi pembentukan trombus (antiplatelet dan anticoagulant)
Aspirin 160-320 mg kunyah dan clopidogrel 300 mg
3. Reperfusi (pada STEMI) trombolisis atau PPCI

Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 699710

Resuscitation 81 (2010)13531363

RUJUK !!
Resuscitation 81 (2010)13531363

Stretegi tatalaksana STEMI

TERAPI REPERFUSI
[setelah di rujuk]
PRIMARY PCI ( BILA DOOR TO BALLOON <90 MENIT)
ATAU
TROMBOLYSIS THERAPI (DOOR TO NEEDLE <30 MENIT)

Streptokinase
Dosis : 1,5 Juta IU (+ Dx 5%/NaCl 100 cc/30-60 min)

rTPA
Dosis : bolus 15 mg IV, 0,75 mg/Kg BB/30,kmd 0,5 mg/KgBB/60
min (dosis total tidak lebih 100 mg)

Diseksi Aorta
Kompetensi 1
mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan
informasi tentang penyakit tersebut,
menentukan rujukan dan menindaklanjuti sesudah kembali
dari rujukan

Diseksi Aorta

Diseksi Aorta
Nyeri dada akut dengan sifat nyeri yang tajam
Seringkali disertai penurunan/gangguan perfusi ke organ
angka mortalitas tinggi
Diagnosis utama dengan CT Scan
Tatalaksana bedah untuk Stanford tipe A
Tatalaksana non bedah untuk Stanford tipe B
RUJUK !!
BMJ 2012;344:d8290

DISEKSI AORTA
Segera rujuk !!!! untuk diagnostik dan tata
laksana selanjutnya di pusat kardiovaskular
yang lebih komplit

Hati-hati jangan salah diagnosis dengan ACS

Diseksi Aorta : Trombolitik Kontra Indikasi !!
BMJ 2012;344:d8290

Gagal Jantung Kronik

Kompetensi 3A.
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal,
dan merujuk
Kasus Bukan gawat darurat

Gagal Jantung
Keluhan Khas Gagal Jantung
(Sesak saat istirahat atau aktifitas, fatigue, mudah lelah, bengkak di kaki)

dan
Tanda-tanda khas Gagal Jantung
(takikardi, takipnu, ronki, efusi pleura, JVP meningkat, edema perifer,
hepatomegali)

dan
Bukti objektif abnormalitas fungsional atau struktural
jantung saat istirahat
(kardiomegali, S3 gallop, murmur, ekhocardiogram yang abnormal, peningkatan
kadar peptida natriuretik)
Esc guidelines 2009

Penatalaksanaan gagal jantung kronis

ACC/AHA membagi gagal jantung dalam 4 stage

Clinical Guidelines of Heart Failure 2011

American College of Physicians

Tatalaksana gagal jantung

NICE guidelines

Indikasi Merujuk Gagal Jantung

Menegakkan diagnosis pasti dan penyebab gagal jantung
Tatalaksana gagal jantung lanjutan dan tatalaksana penyebab
PJK atau Katup
Gagal jantung refrakter
Terdapat Aritmia simptomatik
Serum sodium <132 mmol/L (yang persistent setelah restriksi

cairan)

British Columbia Medical Association/Ministry of Health Service. Guideline &Protocol Heart Failure

Gagal Jantung Akut

(Edema Paru Akut)
Kompetensi 3B.
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal,
dan merujuk

Kasus Gawat darurat

Life saving

Tanda dan Gejala Gagal Jantung Akut

Hipotensi, takikardi
Ekstremitas dingin
Tekanan nadi sempit dan lemah
Mengantuk, gelisah
Peningkatan ureum dan kreatinine
Hiponatremi, oliguri
Sesak napas mendadak, hebat
Ortopnu, Paroxysmal Nocturnal Dyspnea
Distensi vena leher
Asites , edema
Hepatojugular Reflux
Rales

Perfusi kurang

Kongesti

Syok Kardiogenik
Kompetensi 2
mendiagnosis dan merujuk
membuat diagnosis klinik penyakit dan menentukan
dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

Diagnosis Syok Kardiogenik

Tekanan darah sistolik < 90 mmHg selama > 1 jam dengan :
Hipoperfusi (akral dingin, pengisian kapiler menurun,
gangguan status mental, produksi urin < 30 mL/jam)
Tidak respon dengan pemberian cairan (status
volume cukup/bukan syok hipovolemik)

Disfungsi jantung
RUJUK !!

Nat Rev Cardiol 2011;9:158-71

SYOK

Apakah masalahnya?

2
Edema paru
akut

Masalah volume

Masalah pompa

3
Tindakan pertama
bila syok (-) :
O2 & intubasi
kalau perlu
Nitroglicerin/nitrat
SL
Furosemide IV 0,51mg/kgBB
Morphin IV 2-4 mg

Berikan:
cairan
transfusi
cairan spesifik
Pertimbangkan:
Vasopresor

Masalah
irama
Bradikardi
atau
Takikardi
(ke algoritma
bradikardia atau
takikardia)

1
Tekanan darah?

ACLS 2010

Bagaimana cara merujuk pasien

dengan kegawatan ?
Pasien gawat

RS Rujukan

Tatalaksana awal kegawatan

Monitoring oksigenasi dan tanda vital
Komunikasi dengan tempat/ sasaran rujukan
Akses vena dan cairan (sesuaikan kondisi)
Persiapan alat dan obat resusitasi selama
proses rujukan
Kondisi hemodinamik stabil untuk transportasi
Informasi keluarga

Aritmia
Kompetensi 3B. (takikardi, kec AF 3A)
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan
merujuk
Kasus Gawat darurat

Kompetensi 2 (BBB)
mendiagnosis dan merujuk
membuat diagnosis klinik penyakit dan menentukan dan
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

ARITMIA
BRADIKARDIA
didefinisikan sebagai
aritmia dengan denyut
jantung < 60 kali per
menit
Bradikardi yang
menimbulkan gejala
terjadi pada frekuensi <
50 x/menit

TAKIKARDIA
didefinisikan sebagai
aritmia dengan denyut
jantung > 100 kali per
menit
Gejala Ekstrim biasanya
timbul pada denyut
jantung > 150 x/menit

TAKIKARDIA
2
4

Ya

Tidak
Ya

5
Tidak

6
7
ACLS 2010

BRADIKARDIA

ACLS 2010

Hipertensi
Kompetensi 4A
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas

Hipertensi
(JNC VII)

Target terapi
(JNC VIII)

Kesimpulan
1.

Dokter di perifer merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan

2.

Tatalaksana pasien secara optimal dimulai dari diagnosis dini,

tatalaksana awal, dan rujukan untuk tatalaksana lanjut/definitif

3.

Peran dokter di perifer sesuai dengan kompetensinya berperan

penting dalam prognosis pasien

4.

Kerjasama dan komunikasi semua pihak akan memperbaiki luaran

dan hasil terapi

49