KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124
Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id
BEASISWA : __________________

1.

Nama

: ______________________________________________

2.

NIM

: ______________________________________________

3.

Program Studi / Jurusan

______________________________________________
4.

IP rata-rata 1 smt. Komulatif

5.

Tempat, tgl. Lahir

: ______________________________________________
:

______________________________________________
6.

Nama orang tua / wali

: ______________________________________________

7.

Pekerjaan orang tua

: ______________________________________________

8.

Besar penghasilan orang tua/ bulan : Rp. __________________________________________

9.

Daya listrik

: ______________________________________________

10.

Jumlah tanggungan keluarga

: __________ orang

11.

Alamat

: ______________________________________________
______________________________________________
No. telp. / HP __________________________________

12.

Perpanjangan / Baru

: a). Perpanjangan

13.

Bagi perpanjangan IP yg lama

b). Baru.

______________________________________________
14.

Perkembangan prestasi

______________________________________________

II

III

IV

INDEKS PRESTASI SEMESTER

V
VI
VII
VIII
IX

XII

XIII

Halaman : 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124
Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

Nomor

:________/UN27.02/KM/ (diisi tahun sekarang)

Lampiran

: 3 berkas.

Hal

: Beasiswa_____________

Yth

: Rektor
Universitas Sebelas Maret
di Surakarta.

Kami kirimkan dengan hormat berkas permohonan beasiswa _____________________tahun akademik

__________/__________, atas nama saudara :
Nama

: _________________________________________

NIM

: _________________________________________

Program Studi/Jurusan

: _________________________________________

Semester

: _________________________________________

Alamat

: _________________________________________
_________________________________________
No. Telp. / HP_____________________________

Demikian atas perhatian dan kebijaksanaanya, kami ucapkan terima kasih.

Surakarta,_______________
A.n. Dekan
Pembantu Dekan III,

Drs. Amir Fuady, M. Hum

NIP 19520729 198010 1 001

Halaman : 2

SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN

BEASISWA : _____________
Kepada

: Yth Rektor
Universitas Sebelas Maret
Surakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama

: _____________________________________________

2. NIM

: _____________________________________________

3. Program studi/jurusan

: _____________________________________________

4. Semester

: _____________________________________________

5. Fakultas

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan UNS

6. IP rata-rata 1 smt / IP komulatif

: ________________________

7. Tempat, tgl. Lahir

: _____________________________________________

8. Alamat

: _____________________________________________
_____________________________________________
No. Telp. / HP_________________________________

9. Nama orang tua / wali

: _____________________________________________

10. Pekerjaan

: _____________________________________________

11. Jumlah tangg. Keluarga

: _____________________________________________

12. Alamat

: _____________________________________________
_____________________________________________
No. Telp. / HP_________________________________

Mohon dipertimbangkan untuk mendapatkan Beasiswa______________________________mengingat

____________________________________________________
Atas perhatian dan kebijaksanaannya, saya ucapkan terima kasih.
Surakarta,_____________
Orang tua / wali

___________________

Halaman 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124
Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : _________/UN27.02/KM/ (diisi tahun sekarang)
Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret menerangkan bahwa :
Nama

: ______________________________________________

NIM

: ______________________________________________

Program Studi/Jurusan

: ______________________________________________

Semester

: ______________________________________________

Alamat

: ______________________________________________
______________________________________________
No. Telp. / HP__________________________________

Adalah mahasiswa pada Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret dan masih
aktif kuliah.
Surat Keterangan ini diberikan kepadanya untuk :
Persyaratan Pengajuan Beasiswa _______________________
Kemudian harap menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Surakarta, _______________
A.n. Dekan
Tanda tangan pemegang

Pembantu Dekan III,

_______________________

Drs. Amir Fuady, M. Hum

NIM.

NIP 19520729 198010 1 001.

Halaman 4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124
Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : _________/UN27.02/KM/ (diisi tahun sekarang)
Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret menerangkan bahwa :
Nama

: ______________________________________________

NIM

: ______________________________________________

Program Studi/Jurusan

: ______________________________________________

Semester

: ______________________________________________

Alamat

: ______________________________________________
______________________________________________
No. Telp. / HP__________________________________

Adalah mahasiswa pada Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret, Warga
Negara Indonesia, Berjiwa Pancasila, rajin dan tekun belajar.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan permohonan Beasiswa______________tahun
akademik_________/_________.
Surakarta, _______________
A.n. Dekan
Pembantu Dekan III,

Drs. Amir Fuady, M. Hum

NIP 19520729 198010 1 001

Halaman : 5

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama

: _________________________________________________________

2.

NIM

: _________________________________________________________

3.

Program Studi/Jurusan

_________________________________________________________
4.

Semester

_________________________________________________________
5.

Alamat

_________________________________________________________
_________________________________________________________
No. Telp. / HP_____________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa, belum bekerja dan tidak terikat dengan
instansi baik Negeri maupun Swasta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk persyaratan permohonan
beasiswa : __________________

Surakarta, ________________
Mengetahui :

Yang menyatakan,

Pembantu Dekan III,

Drs. Amir Fuady, M. Hum

_________________________

NIP 19520729 198010 1 001

NIM.

Halaman : 6

DATA PRIBADI MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA

TAHUN AKADEMIK : __________ / __________
1.

Nama

: _________________________________________________________

2.

Jenis kelamin

: Laki laki / Perempuan

3.

NIM

: _______________________

4.

Tempat lahir

: _________________________________________________________

5.

Tanggal lahir

: _________________________________________________________

6.

Alamat

:_________________________________________________________
_________________________________________________________
No. Telp. / HP_____________________________________________

7.

Kabupaten / Kota

: _________________________________________________________

8.

Propinsi

: _________________________________________________________

9.

Kode Pos

: _________________________________________________________

10.

Fakultas

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan UNS

11.

Jurusan

: _________________________________________________________

12.

Program studi

: _________________________________________________________

13.

Semester

: _________________________________________________________

14.

IP

: _________________________________________________________

15.

Nama ayah

: _________________________________________________________

16.

Status ayah

: a) Hidup

17.

Nama ibu

: _________________________________________________________

18.

Status ibu

: a) Hidup

19.

Pekerjaan orang tua

: _________________________________________________________

20.

Alamat orang tua

: _________________________________________________________

b). Meninggal tgl, ___________________

b). Meninggal tgl, ___________________

_________________________________________________________
No. Telp. / HP_____________________________________________
21.

Kabupaten / Kota

: _________________________________________________________

22.

Propinsi

: _________________________________________________________

23.

Kode Pos

: _________________________________________________________

24.

Status Beasiswa

: a). Baru

b). Perpanjangan.

25.

Periode

: a). I

b). II

26.

Tanggal permohonan : _________________________________________________________

Halaman : 7

Fakultas/Prodi/Jurusan :

Nama Mahasiswa :

Jenis Layanan
: Permohonan Beasiswa__________ NIM
:
No
Jenis Persyaratan
Sah Benar Lengkap
Tgl Penyelesaian
1
Fc. KHS Terakhir
2
FC. Rekening Bank
3
Fc. Karmas
4
Surat Penghasilan ORTU
5
Fc. KK
6
Pas Photo 3x4
7

Verifikasi 2

Paraf