KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014

Badan Kepegawaian Negara 2013

Instansi

: Pemerintah Kab. Blora

No. Registrasi

No. Identitas KTP

: 3321014712870002

Nama

: NUR FAIZAH

Tempat / Tanggal Lahir

: DEMAK / 07-12-1987

Jenis Kelamin

: Wanita

Institusi Pendidikan

: UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

Kualifikasi Pendidikan

: S-1 SEMUA JURUSAN

No. Ijazah / Tahun Lulus

: 10.04.0496 / 2010
:A
: PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA (Pemerintah Kabupaten
Blora) [ ]

Akreditasi
Formasi Jabatan

1876530564

Pas Photo
4x6

:
Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran
Persyaratan Khusus :

: 18-09-2014 / 20:03:48
(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Kartu/tanda bukti pendaftaran CPNS Tahun 2014

Surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Blora yang telah ditandatangani dan berbahasa Indonesia

[ ]

Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku diperbesar 200%, dilegalisir pejabat yang

[ ]

[ ]

[ ]

berwenang atau fotokopi Surat Keterangan dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten/Kota tempat pelamar melaksanakan perekaman KTP elektronik, dilegalisir pejabat yang
berwenang
Mempunyai kualifikasi pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang dipersyaratkan

[ ]

Fotokopi ijazah dan transkrip nilai dilegalisir pejabat yang berwenang

[ ]

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75

Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun
pada tanggal 1 Januari 2015
Bagi pelamar dokter umum pertama melampirkan Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis
tidak buta warna dari dokter pemerintah

[ ]

Bagi pelamar dokter umum pertama melampirkan Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

[ ]

Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000

Kesesuaian antara data registrasi pendaftaran (Nomor Induk Kependudukan/NIK) dan/atau data input
pendaftaran peserta dan/atau berkas administrasi sesuai ketentuan

[ ]

Amplop balasan

[ ]

[ ]
[ ]

[ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus

Keterangan

[ ] Tidak

Tanggal Verifikasi :

Tanggal Verifikasi Online :

Petugas Verifikator Berkas,

Petugas Verifikator Online,

Nama :

Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"