4

BAB 2
PRESENTASI KASUS
1. IDENTITAS PASIEN :
Nama

: Ny. A

Umur

: 85 tahun

BB

: 62 kg

TB

: 165 cm

Alamat

: Geudong kota juang

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Suku

: Aceh

Pekerjaan

:-

Tanggal Masuk Rumah Sakit

: 23 september 2014

2. ANAMNESIS ( pada tanggal 23 september 2014)

a.

Keluhan Utama
Penglihatan Kabur

b.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang kepoli RSU dr.Fauziah dengan keluhan penglihatan kabur dikedua
mata . Pasien mengeluh keadaan tersebut sudah lama dirasakannya , pasien
mengeluh susah melakukan aktifitas sehari-hari.

c.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi
d.

: (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalisata
- Keadaan Umum

: Tampak Sakit ringan

- Kesadaran

: Compos Mentis

- Vital Sign

: TD : 130/90 mmhg
HR : 83 x / mnt

- Kulit

- Kepala
- Rambut

- Mata

: Warna

T : 36,7C
RR : 20 X / mnt

: Sawo matang

Sianosis
: tidak ada
Turgor
: cepat kembali
Kelembaban : cukup
Pucat
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
: Normocephali
: Warna
: Putih
Tebal/tipis
: tebal
Jarang/tidak (distribusi) : tidak jarang
Lain-lain

: tidak ada

: Palpebra

: edem (-/-)

Alis & bulu mata

Konjungtiva
Sklera
Pupil : Diameter
Simetris
Reflek cahaya

: tidak mudah dicabut

: pucat (-/-)
: ikterik (-/-)
: 3 mm/3 mm
: isokor, normal
: (-/-)

Kornea

: Keruh/Keruh

- Hidung

: Bentuk

: simetris

Pernafasan cuping hidung : tidak ada

Epistaksis
: tidak ada
Sekret

: tidak ada

- Mulut

: Bentuk

: simetris

- Lidah

Bibir
: Bentuk
Tremor/tidak

: mukosa bibir basah

: normal
: tidak tremor

- Telinga

: Secret ( - )

Leher :
Pulsasi Vena Jugularis
Pembesaran kelenjar
Kaku kuduk
Masa
Tortikolis

:
:
:
:

tidak terlihat
tidak ada
tidak ada
tidak ada

: tidak ada

b. Thorax
- Pulmo

: Inspeksi : Retraksi ( - ), Ketinggalan gerak nafas (- )

Palpasi

: Ketinggalan gerak nafas ( - )

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi ( - ), Wheezing (-/-)
- Jantung

- Genitalia

: Inspeksi

: Ictus Cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus Cordis teraba di SIC IV

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: Regular, Murmur (-) Gallop (-).

: tidak diperiksa

- Anus

: tidak diperiksa

4. DIAGNOSIS SEMENTARA
-

Katarak ods + Glukoma Farkomorfik os

5. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil

23/9/14

KGD sewaktu

111

PENATALAKSANAAN
Ciprofloxacin
As. Mefenamat
Ranitidine
Metil Prednisolon
C.Xytrol
6.
7.

USULAN PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan CT,BT
- Pemeriksaan KGD Puasa
PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Rujukan

Satuan

Follow up
Tanggal
23/9/14

Subjektif
Penglihatan
kabur

11/10/13

Penglihatan
sudah jelas

Objektif
Analisis
KU: lemah
Katarak ods
Kes: CM
TD:
130/90mmHg
HR: 78/i
RR: 22/i
Suhu: 36,5C
Katarak ods
KU: lemah
+ glukoma
Kes: CM
farkomarfik
TD:
os
140/90mmHg
HR: 87/i
RR: 19x/i
Suhu: 36,8C

Perencanaan
Rencana
Ekstraksi
Katarak Os