Nama : Ari Budiono

NIM : 0211057
KONFIDENSIAL
RAHASIA

No. MR : 523526

Catatan Medik Kepaniteraan Klinik Senior

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNRI / RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU

Nama Pasien
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Tanggal Masuk

: ST
:L
: 42 tahun
: Jln. Waringin II no. 15
: 1 Desember 2006

Nama lengkap: SOLO TOBING

No. Rekam Medis

52

35

26

1. DATA IDENTITAS LENGKAP HARAP DITANYAKAN ULANG DENGAN MELIHAT lembaran identitas rawat jalan

DATA DASAR
I.

ANAMNESIS
A. KELUHAN UTAMA
Sesak 1 hari SMRS
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien menderita sesak sejak 6 bulan yang lalu. Sesak bertambah dengan aktifitas
seperti berjalan jauh dan naik tangga. Pasien juga menderita batuk-batuk sejak 6 bulan
yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna hijau. Pasien sering berkeringat malam, tidak
demam, penurunan berat badan (+) dan tidak mengeluh nyeri dada. 3 bulan yang
lalu pasien batuk darah dengan warna merah segar kemudian menjadi kehitaman
selama 1 bulan.
Pada tanggal 1 Desember 2006 pasien dirawat di ruang Nuri I dengan keluhan sesak
sejak 1 hari SMRS. Sesak terjadi tiba-tiba saat pasien tidur di malam hari.
Saat ini pasien mendapatkan pengobatan untuk TB paru yang sudah berjalan 2
minggu. Nafsu makan , BAB tidak ada keluhan dan BAK 6 x/hari (lebih sering dari
biasanya) warna merah.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat hipertensi (+)
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama

E. RIWAYAT

PEKERJAAN,

SOSIAL

EKONOMI,

KEJIWAAN

DAN

KEBIASAAN
Pasien merokok 20 tahun sebanyak 50 batang/hari.
Pekerjaan pasien adalah supir angkutan umum

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: sedang

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Kesadaran : komposmentis

Nadi

Keadaan gizi : kurang

Suhu : 37,1 0C

Tinggi badan : 160 cm

Pernapasan : 40 x/menit

Berat Badan : 40 Kg

: 116x/menit, ireguler

Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP = 5 + 2 cmH2O, pembesaran KGB leher (-)
Toraks :
1. Paru
Inspeksi : Statis : dada kanan > kiri, spider nevi (-)
Dinamis : gerakan dada kanan = kiri,
Palpasi : Fremitus kanan < kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi :
Bunyi napas vesikuler dengan ekspirasi memanjang
Pleural friction rub (+) di basal paru dextra et sinistra
2. Jantung
Inspeksi : iktus kordis seluas 2 jari terlihat di RIC VI 2 jari lateral LMC sinistra
Palpasi : iktus kuat angkat selebar 3 jari. Thrill (-)
Perkusi : Pekak hepar pada RIC VI LMC dextra
Batas jantung atas pada RIC III LMC sisnistra
Batas jantung kiri pada RIC VI Linea axillaris anterior sinistra
Batas jantung kanan sulit dinilai (sonor)
Auskultasi : Bising sistolik (+)

Abdomen

III.

Inspeksi

: perut datar, venektasi (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba membesar.

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab darah rutin : Hb = 14,7 g/dL; leukosit = 8.900/mm3, Ht = ........ %
Glukosa darah sewaktu = 117 mg/dL.
Indirect bilirubin = 4,5 mg/dL (> N)
Direct Bilirubin = 2,4 mg/dL (> N)
Total bilirubin

= 6,9 mg/dL (> N)

AST = 63 (> N), ALT = 205 (>N)

Protein total = 5,5 (< N). Ureum 32,1 (N)
Rontgen toraks : infilttrat (+) di apeks pulmo dextra et sinistra. Perselubungan di basis
pulmo dextra
BTA sputum (-) [tanggal 20/12/2006]
IV.

RINGKASAN
Pasien ST, laki-laki umur 42 tahun dirawat dengan keluhan utama sesak 1 hari SMRS.
Pasien menderita sesak sejak 6 bulan yang lalu. Sesak bertambah dengan aktifitas
seperti berjalan jauh dan naik tangga. Pasien juga menderita batuk-batuk sejak 6 bulan
yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna hijau. Pasien sering berkeringat malam, tidak
demam, penurunan berat badan (+) dan tidak mengeluh nyeri dada. 3 bulan yang
lalu pasien batuk darah dengan warna merah segar kemudian menjadi kehitaman
selama 1 bulan.
Pasien dirawat di ruang Nuri I dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak terjadi
tiba-tiba saat pasien tidur di malam hari (paroxysmal nocturna dyspneu).
Saat ini pasien mendapatkan pengobatan untuk TB paru yang sudah berjalan 2
minggu. Batuk (+), dahak (+) warna hijau, darah (-). Nafsu makan , BAB tidak ada
keluhan dan BAK 6 x/hari (lebih sering dari biasanya) warna merah.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan JVP 5 + 2 cmH 2O. Pada inspeksi daerah toraks
dada kanan > kiri.
Dari palpasi didapatkan Fremitus kanan < kiri. Pleural friction rub (+) di basal paru
dextra et sinistra, iktus kuat angkat selebar 3 jari. Thrill (-)
Lab darah rutin : dalam batas normal
Lab fungsi hepar menunjukkan peningkatan kadar bilirubin (direct, indirect, dan total),
serta peningkatan kadar enzim AST dan ALT. Protein total kecil dari normal.

PENGKAJIAN MASALAH DAN PERENCANAAN

Nama lengkap :
V.

VI.

No. Rekam Medis

DAFTAR MASALAH
1.

Gagal jantung kongestif

2.

TB paru aktif

3.

Gangguan fungsi hepar

PENGKAJIAN MASALAH

VII.

RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Rencana Pemeriksaan Penunjang

B. Rencana Pengobatan
a. Non-Farmaka
Bed rest
IVFD Dextrose 5%
b. Farmaka
Captopril 2 x 12,5 mg
1SDN 3 x 10 mg
Ranitidin 2 x 1
Furosemid

C. Rencana Penyuluhan
Edukasi pasien agar rutin minum obat TB paru selama 6 bulan
Edukasi pasien untuk menghentikan kebiasaan merokok
Edukasi pasien untuk menghindari diet yang tinggi kadar garam
Edukasi pasien untuk melakukan pemeriksaan kesehatan dan berobat ke poliklinik
jantung secara periodik.

VIII.

TUJUAN PERAWATAN, PENGELOLAAN JANGKA PANJANG DAN USULUSUL

Tujuan perawatan pada pasien ini adalah untuk meningkatkan status gizi pasien dan
memperbaiki kondisi umum penderita. Pengelolaan jangka panjang ditujukan untuk pencegahan terhadap kemungkinan terjadinya gagal jantung yang lebih progresif.

IX.

PROGNOSIS
Dubia ad malam

Tanggal : 18 Januari 2007

Dokter Muda,

(Ari Budiono)
NIM. 0211057

CATATAN PERKEMBANGAN PENYAKIT / FOLLOW UP

HARI :

TANGGAL :

JAM :

SUBYEKTIF :
1.
2.
3.
OBYEKTIF
1.
2.
3.
ANALISIS MASALAH

PERENCANAAN PEMERIKSAAN

RENCANA PENATALAKSANAAN