KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Hasra Mukhlisan
: 0910312117
: 13.02.27/DOK
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2013, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:
:
:

Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)

Pelatihan Dokter Kecil
Siswa SD
10 Orang
21-22 Juni 2013
2 Hari

Anggota Panitia

1
2
3
4

SDN 03 Simpang Utara

Nama Anggota
Tugas
Wenni Purnama S
Rohmani

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Simpang, 22 Juni 2013
Diperiksa oleh DPL

Sidarta
Pujiraharjo,
S.Sos., M.Hum.
Ket: *) Pilih salah satu

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Hasra Mukhlisan