Anda di halaman 1dari 1

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Hasra Mukhlisan
: 0910312117
: 13.02.27/DOK
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2013 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Koordinator mahasiswa / keagamaan


olahraga /
seremonial / artikel
ekstrakurikuler *)

Nama Kegiatan

MTQ Tingkat Kecamatan Simpati ke VII

Tanggal Pelaksanaan

1 JuLi 2013

Tempat Kegiatan

Mesjid Istiqamah Kampuang Sianok

/
/

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.


Simpang, 5 Juli 2013
Diperiksa oleh DPL

Sidarta
Pujiraharjo,
S.Sos., M.Hum.

Diketahui oleh Kepala


Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Hasra Mukhlisan

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

Anda mungkin juga menyukai