ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT VERTIGO
DI RUANG PERAWATAN XIII RUMAH SAKIT DUSTIRA
CIMAHI
I.

PENGKAJIAN
A.

BIODATA
a. Nama

: Ny. A

b. Umur

: 53 tahun

c. Jenis kelamin

: Perempuan

d. Pendidikan

: SD

e. Agama

: Islam

f. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

g. Alamat

: Blok Pesantren No.45 Batujajar

h. DX Medis

: Vertigo

i. No. Reg

: 040516004

j. Tanggal masuk

: 16-05-2004

K. Tanggal dikaji

: 24-05-2004

Penanggung Jawab

a. Nama

: Tn. A

b. Umur

: 63 tahun

c. Pekerjaan

: HI Sipil Pusdik Kopasus

d. Hub. dengan klien

: Suami

B.

RIWAYAT KESEHATAN
1.

Riwayat Kesehatan Sekarang

a.

Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien datang ke Poliklinik Interne dan THT Rumah Sakit
Dustira dengan keluhan nyeri pada kepala sebelah kiri yang
disertai dengan leher terasa tegang dan kaku. Keluhan ini
dirasakan kurang lebih 10 hari yang lalu, setelah diperiksa
oleh dokter, klien disarankan untuk dirawat di Ruang
Perawatan XIII Rumha Sakit Dustira
1

b.

Keluhan Utama Saat Didata

Klien mengeluh nyeri pada kepala sebelah kiri yang disertai
dengan pusing dan mual, nyeri dirasakan seperti dipukulpukul dan ini sangat mengganggu. Klien tidak tahu
penyebabnya, nyeri yang dirasakan klien dengan skala 4,
keluhan dirasakan setiap saat. Nyeri bertambah jika klien
beraktivitas dan nyeri berkurang apabila klien tidur
terlentang.

2.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien manegatakan belum pernah dirawat dan klien belum
pernah menderita penyakit seperti sekarang ini

3.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit menular maupun keturunan

C.

STRUKTUR KELUARGA
Klien merupakan anak ke 5 dari 9 bersaudara, klien menikah dan
mempunyai 2 anak, yang satu perempuan dan satu lagi laki-laki

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
: Garis pernikahan
: Garis keturunan

D.

DATA BIOLOGIS

NO POLA KEBIASAAN
1 Nutrisi
a.
Makan

Frekwensi

Jenis

Porsi

Nafsu
makan
b.

Minum

si
Eliminasi
a. BAB

Jenis
Frekuen

Frekwensi
Konsistensi
Warna
Bau

b. BAK

Frekwensi

Warna

Bau
Personal Hygiene

Mandi

DI RUMAH

DI RUMAH SAKIT

3 x/hari
Nasi, lauk-pauk, sayur
Habis
Tidak ada

3 x/hari
Nasi, buah, lauk-pauk
3 sendok
Tidak ada

Air putih dan teh

+ 6-8 gelas/hari

Air putih dan teh

+ 6-8 gelas/hari

1 x/hari
Lembek
Kuning tengguli
Khas

1 x/hari
Lembek
Kuning tengguli
Khas

2-4 x/hari
Kuning jernih
Khas

2-4 x/hari
Kuning jernih
Khas

2 x/hari

1 x/hari

Gosok gigi
Keramas
Ganti
pakaian
Personal Hygiene

Mandi

Gosok gigi

Keramas

Ganti
pakaian
Pola Aktivitas

2 x/hari
2 x/minggu
2 x/hari

2 x/hari
Belum pernah
1 x/hari

2 x/hari
2 x/hari
2 x/minggu
2 x/hari

1 x/hari
2 x/hari
Belum pernah
1 x/hari

Klien dapat beraktivitas

sehari-hari di rumah
dengan baik seperti
biasanya

Klien dapat beraktivits

seperti biasanya tapi sedikit
terganggu pada bagian
leher yang kaku dan pegal
jadi aktivitas dibantu oleh
keluarganya

E.

PEMERIKSAAN FISIK
1.

2.

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Penampilan

Tanda-tanda vital

TD

: 130/80 mmHg

: 20 x/menit

: 84 x/menit

: 360C

TB

: 153 cm

BB

: 53 kg

Sistem Panca Indra

Sistem Penglihatan
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, sklera anikterik,
konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan pada mata, fungsi
penglihatan klien tidak dapat melihat dengan jelas sepeti
bayang-bayang

Sistem Pendengaran

Bentuk pinna simetris, sejajar dengan sudut mata, keadaan

bersih, fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar
dengan jelas

Pengecapan
Lidah berwarna merah muda, posisi di tengah, tidak ada
lesi, tekstur permukaan lembut, klien dapat membedakan
rasa manis dan asam, tonsil tidak ada pembengkakan

Penciuman
Bentuk lubang hidung simetris, mukosa lembab, tidak ada
pengeluaran sekret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman baik

Perabaan
Kulit tersa hangat, turgor kulit kering dan keriput, suhu
36OC, fungsi perabaan normal sapat merasakan sentuhan
dari orang lain

3.

Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat sumbatan atau lendir,
tidak ada nyeri tekan pada sinus, tidak ada pernafasan cuping
hidung dan bentuk dada simetris tidak ada kelainan tidak ada
retraksi dada, bunyi nafas vesikuler, frekuensi nafas 20 x/menit,
tidak ada pernafasan tambahan

4.

Sistem Pencernaan
Membran mukosa bibir lembab, bibir simetris atas dan bawah
tidak terdapat caries gigi, reflek menelan baik, abdomen datar,
bising usus 9-11 kali/menit, tidak ada pembesaran hepar dan
limpa, ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
keluhan pda anus

5.

Sistem Kardiovaskuler

Bunyi jantung murni reguler, heart rate 100 x/menit, tidak ada
penampakan vena jugularis, tidak ada bunyi jantung tambahan
sepeti mur-mur
6.

Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan pada ginjal, tidak ada distensi pada supra
publik, warna urine kuning jernih

7.

Sistem Persarafan

Pemeriksaan Nervus Kranial

a.

N I (Olfahtorius)
Klien mampu membedakan bau mminyak kayu putih
dan bau alkohol

b.

N II (Optikus)
Klien tidak dapat melihat dengan jelas ketika
membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm
seperti bayang-bayang

c.

N III (Okulomotoris)
Bentuk simetris kana dan kiri, reflek terhadap cahaya
positif

d.

N IV (Troklearis)
Klien dapat menggerakkan bola mata ke bawah dan ke
atas, penglihatan ke bawah dan ke dalam

e.

N V (Trigeminal)
Fungsi sensorik : klien mampu mengedipkan mata
pada saat disentuh dengan kapas, klien mampu melirik
ke arah kanan atau kiri, ketika mata yang sattu ditutup

f.

N VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan ke
kiri

g.

N VII (Facilis)
Fungsi sensorik : klien mampu membedakan rasa asin,
manis dan pahit pada lidah

Fungsi

motorik

klien

mampu

tersenyum,

memperhatikan gigi dan mengertukan dahi

h.

N VIII (Akustik, koklear, vestibular)

Klien mampu mendengar bisikan dan merespon
pertanyaan-pertanyaan perawat

i.

N IX (Glosopharygeus)
Klien dapat menelan dengan baik

j.

N X (Vagus)
Klien bernafas dengan normal, thorax simetris,
abdomen datar lembut

k.

N XI (Spiral Aksesois)
Tidak bisa menggerakkan leher, kaku kuduk

l.

N XII (Hipoglosus)
Gerak badan bisa ke segala arah (normal)

8.

Pemeriksaan

Reflek

Reflek Bisep

Positif

Reflek Trisep

Positif

Reflek Patela

Positif

Reflek Achiles

Positif

Reflek Babinsky

Positif

Kaku kuduk

Positif

Brudzinki I

Negatif

Brudzinki II

Negatif

Kerneg

Rangsangan Meningen

Negatif

Sistem Endokrin
Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar getah bening
tidak mengalami pembesaran

9.

Sistem Integumen
Kulit terasa hangat, turgor kulit kering dan keriput, tidak ada
keluhan pada kulit, tidak ada lesi dan suhu kulit 36OC

10.

Sistem Musculokeletal
a.

Extremitas atas
ROM kiri terpasang infus tetapi masih dapat

mnelakukan fleksi, ekstensi, abdukasi, rotasi dan

sirkumduksi dengan terbatas
ROM kanan dapat melakukan fleksi, ekstensi,

abdukasi, adduksi, rotasi dan sirkumduksi.

Dari kedua bagian di atas : kiri dan kanan masih mampu
menahan tekanan dari perawat dengan skala tangan kiri
skala 4 dan tangan kanan skala 5
b.

Ekstremitas bawah
ROM kriri dan kanan masih mampu fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi, rotasi dan sirkumduksi dan mampu
menahan tekanan grafitasi dan perawat dengan 5

F.

DATA SOSIAL
1.

Pendidikan

: Pendiikan terakhir klien sampai Sekolah

Dasar (SD)

2.

Hubungan Sosial

: Klien mengatakan hubungan dengan

pasien lain cukup baik, sosialisasi di
masyarakat cukup aktif terbukti dengan
ikut pengajian (ibu-ibu pengajian)

3.

Gaya hidup

: Klien

mengatakan

untuk

kehidupan

sehari-hari cukup dan mampu (sedrhana)

4.

Pola Interaksi

: Klien

dapat

berkomunikasi

dengan

pasien lain begitu juga dengan perawat

G.

DATA PSIKOLOGIS
1.

Status Emosi
Klien dapat mengendalikan emosinya dengan baik

2.

Gaya Komunikasi
Klien mempergunakan bahasa Sunda untuk sehari-hari, kadangkadang bahasa Indonesia apabila ditanya oleh dokter atau
perawat

3.

Konsep Diri
a.

Body Image
Klien

mengatakan

penyakitnya

tidak

mempengaruhi

keadaan tubuh yang lainnya atau pada body iamgenya

b.

Harga Diri
Klien mengatakan percaya diri dan tidak memperngaruhi
kemunduran terhadap diri karena penyakit yang diderita
saat ini

c.

Ideal Diri
Klien berharap agar penyakitnya cepat sembuh dan cepat
pulang ke rumah

d.

Peran
Klien sebagai ibu rumah tangga

4.

Pola Koping
Klien dapat menyelesaikan masalah bersama suaminya dan
anak-anak beserta keluarga yang dekat

H.

DATA SPIRITUAL
Klien adalh seorang penganut agama Islam yang senantiasa beribadah
dan klien selalu berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhan
penyakitnya

I.

DATA PENUNJANG
1.

Hasil konsul dari poli mata

Penemuan :

VOD 2/60

S-15.00

= 5/10

VOD 4/60

S-9.01

= 5/6

Diagnosa

: Myop patologi OM

Perhatian

: Nasihat konservatif

2.

Pemeriksaan darah dan urine pada tanggal 17 Mei 2004

NO PEMERIKSAAN
1 Haemaglobin

HASIL
12.6 gr%

N-NORMAL
12.0-16.0

INTERPRETASI
Normal

Leukosit

3.6 rb/mm3

4.0-10.0

Normal

Trombosit

250 rb/mm3

150-450

Normal

Hematokrit

3.8

36-48

Normal

GDN

81 mg/dl

75-115

Normal

GDN 2 jam

99 mg/dl

140

Normal

SGOT

15 u/l

37

Normal

SGPT

16 u/l

42

Normal

Ureum

38 mg/dl

10-50

Normal

10

Kreatinin

1.2 mg/dl

0.5-1.1

Meningkat

11

Asam urat

4.7 mg/dl

3.4-7

Normal

12

Kolesterol

275 mg/dl

200

Meningkat

URINE
Warna

HASIL
Kuning jernih

NO
1

J.

Leukosit

0-2

Eritrosit

1-4

Epitel

2-3

PENGOBATAN

Frego

3x1

Dramamine

3x1

10

Nitromack

2x2

Farmasal

1x1

Klien bedrest

ANALISA DATA
Nama

: Ny. A

Umur

: 53 tahun

No. Reg

: 040516004

NO
1 DO :

DATA

Porsi makan klien

habis 3-4 sendok

Klien terlihat lemas

DS :
Klien mengatakan
tidak nafsu makan

Klien
mengeluh
mual

DO :
Klien
terlihat
meringis

Terapat nyeri pada

kepala kiri

Klien
merasa
kesakitan

DS :

Klien
mengeluh
nyeri kepala, pusing
dan mual

ETIOLOGI
Anoreksia

Kegagalan asupan
makanan

gangguan absorbsi dan

metabolisme pencernaan
makanan

MASALAH
Gangguan
pola
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Gangguan sistem
penglihatan

Peningkatan tekanan
intra okuler

Mempengaruhi ujungujung syaraf

Meranagsang
pengeluaran hormon
histamin, bradikinin dan
serotin

Sensori nyeri

Fase nyeri

Gangguan rasa
nyaman nyeri

11

DO :

Nyeri kepala dengan

Klien
tmapak
intensitas yang tinggi

terjaga dari tidur dan

memegangi kepala
Merangsang syaraf

Klien terlihat lesu

otonom mengaktipitasi
non epineprin

Konjungtiva anemis

Wajah klien tampak

Sehingga
syaraf
sintesis
pucat
terganggu untuk memicu

TD 130/80 mmHg
RAS mengaktifkan kerja
oragn tubuh

DS :
REM menurun

Klien
mengeluh

tidak bisa tidur karena

Pasien terjaga
kepala nyeri

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan istirahat
tidur

DO :

Kurangnya informasi

Klien tidak bisa dan pengetahuan tentang

penyakit klien
bangun karena sakit

pada kepala
Stressor psikologi pada
DS :
klien dan keluarga

Klien mengatakan
cemas
terdahap
Ancaman perubahan
penyakitnya, terutama
status kesehatan
bagian kepala yang

sakit pusing dan mual

Klien merasa tidak
nyaman

Cemas

Gangguan rasa
aman cemas

DO :

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan ADL

Klien
terbaring
tidur

di

tampak
tempat

DS :

Klien
mengeluh
nyeri kepala, pusing
dan mual bertambah
bila beraktivitas

Penurunan fungsi neuro

motorik

Kelemahan dan paralise

otot

Imobilisasi

Klien tidak mampu

memenuhi kebutuhan
ADLnya sendiri

Kebutuhan ADL
terganggu sebagian

12

DO :

Tangan kiri klien

terpasang infus

DS :

II.

Klien mengatkan
tangan kirinya terbatas
untuk
melakukan
aktivitas

Adanya pemasangan
infus pada tangan kiri

Klien membatasi gerak

tubuhnya (tangan)

Aktivitas yang
dilakukjan sehari-hari
terbatas

Gangguan
aktivitas seharihari

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama

: Ny. A

Umur

: 53 tahun

No. Reg

: 040516004

NO
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan
pola
nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
anoreksia dan mual ditandai
dengan :
DO :

Porsi makan klien

habis 3-4 sendok

Klien terlihat lemas

DS :

Klien mengatakan
tidak nafsu makan

Klien
mengeluh
mual
Gangguan rasa nyaman
nyeri berhubungan dengan
nyeri pada kepala dengan
intesnsitas yang tinggi
ditandai dengan :
DO :

Klien
terlihat
meringis

Terapat nyeri pada

kepala kiri

Klien
merasa

TANGGAL
DITEMUKAN
24-05-2004

24-05-2004

13

TANGGAL
TERATASI

TT/NAMA
PERAWAT
Iman

Iman

kesakitan

DS :

Klien
mengeluh
nyeri kepala, pusing
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan istirahat tidur
berhubungan dengan nyeri
pada kepala yang disertai
pusing
yang
ditandai
dengan :
DO :

Klien
tampak
terjaga dari tidur

Konjungtiva anemis

Wajah klien tampak

pucat

TD 130/80 mmHg
DS :

Klien
mengeluh
tidak bisa tidur karena
kepala nyeri dan pusing
Gangguan rasa aman cemas
behubungan
dengan
kurangnya
informasi
tentang
penyakit
yang
ditandai dengan :
DO :

Klien tidak tahu

cara mengatasi nyeri
pada kepala dan pusing
DS :

Klien
mengeluhcemas
terdahap penyakitnya,
terutama bagian kepala
yang sakit pusing
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
ADL
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
klien
dalam memenuhi ADL nya
secara mandiri ditandai
dengan :
DO :

Klien
tampak
terbaring di tempat
tidur
DS :

Klien

24-05-2004

Iman

24-05-2004

Iman

24-05-2004

Iman

mengeluh

14

nyeri kepala pusing

Klien mengatakan
aktivitas klien dibantu
oleh keluarga
Gangguan aktivitas seharihari sehubungan dengan
keterbatasan gerak ditandai
dengan :
DO :

Tangan kiri klien

terpasang infus

24-05-2004

DS :

Klien mengatakan
tangan kirinya terbatas
untuk
melakukan
aktivitas

15

Iman

III.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama

: Ny. A

Umur

: 53 tahun

No. Reg

: 040516004

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan pola nutrisi kurang

dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan anoreksia
dan mual:
DO :

Porsi makan klien habis

3-4 sendok

Klien terlihat lemas

DS :
Klien mengatakan tidak
nafsu makan

Klien mengeluh mual

PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONAL
Pola nutrisi terpenuhi
Anjurkan agar klien
Dengan
makan
dengan kriteria :
makan
sedikit-sedikit
sedikit-sedikit
tapi
Jangka Panjang
tapi sering
sering
akan
Dalam 1 x 24 jam klien
mengurangi anoreksia
tidak mual serta nafsu
Menyajikan/sajikan
dan mual
makan bertambah

Dengan
makanan dalam keadaan
hangat
menyajikan makanan
Jangka Pendek

Kolaborasi dengan
dalam keadaan hangat
Dalam 3 x 24 jam
akan menambah selera
dokter
untuk

Porsi makan habis

makan klien
memberikan
obat
satu porsi
antiemisis
untuk

BB
klien
mengurangi rasa mual
bertambah s.d 1
kg/minggu
TUJUAN

Gangguan rasa nyaman nyeri Rasa

nyaman
nyeri
berhubungan dengan nyeri pada terpenuhi dengan kriteria :
kepala dengan intesnsitas yang Jangka Pendek

16

Observasi
klien

TTV

Dengan
mengobservasi
klien
dapat

TT/NAMA
PERAWAT
Iman

Iman
TTV
men

tinggi ditandai dengan :

DO :

Klien terlihat meringis

Terapat nyeri pada kepala

kiri

Klien merasa kesakitan

DS :

Klien mengeluh
kepala, pusing

Dalam 1 x 30 menit

Nyeri
kepala
berkurang

Ekspresi
wajah
tenang

TTV dalam batas

normal

Atur posisi klien

dengan cara miring
sebelah kanan

Kaji nyeri pada

kepala setelah diberi
tindakan

nyeri Jangka Panjang

Dalam 1 x 24 jam nyeri
kepala serta pusing hilang

Berikan obat antii

nyeri sesuai dengan
program medis

Ciptakan
lingkungan yang tenang
senyaman mungkin

Gangguan pemenuhan kebutuhan

istirahat
tidur
berhubungan
dengan nyeri pada kepala yang
disertai pusing yang ditandai
dengan :
DO :

Klien tampak terjaga dari

tidur

Konjungtiva anemis

Wajah klien tampak pucat

DS :

Kebutuhan istirahat tidur

terpenuhi derngan kriteria
Jangka Pendek
Dalam 1 x 24 jam

Ekspresi
wajah
klien tenang

Klien tidur dengan

nyenyak

Klien
terlihat
segar

Jangka Panjang
Klien mengeluh tidak bisa Dalam 3 x 24 jam jumlah

17

Atur posisi klien

pada
saat
tidur
senyaman mungkin

mengetahui
perkembangan
pada
klien

Dengan mengatur
posisi
dapat
mengurangi nyeri pada
klien

Dengan mengkaji
rasa
nyeri
dapat
mengetahui skala nyeri
yang dirakan klien

Dengan diberikan
obat
nyeri
dapat
mengurangi rasa nyeri
Dengan mengatur
dan
menciptakan
lingkungan
yang
tenang dan nyaman
dapat mengurangi rasa
nyeri dan dapat tidur
dengan tenang/nyenyak

Dengan mengatur
posusus
terlentang
dapat
melancarkan
jalan nafas dan dengan
miring
kanan dan
miring
kiri
dapat

Iman

tidur karena kepala nyeri dan

pusing
Gangguan rasa aman cemas
behubungan dengan kurangnya
informasi tentang penyakit yang
ditandai dengan :
DO :

Klien tidak tahu cara

mengatasi nyeri pada kepala
dan pusing

jam tidur klien kembali

normal 7-8 jam/hari
Rasa
cemas
teratasi
dengan kriteria :
Jangka Pendek
Dalam 1 x 30 menit

Ekspresi
wajah
klien tenang

Klien
mengerti
tentang penyakitnya
dan kondisi yang
DS :
dialaminya

Klien mengeluh cemas

Klien kooperatif
terdahap penyakitnya yang
terhadap perawatan
dialaminya
dam pengobatan
Jangka Panjang
Dalam 3 x 24 jam jklien
mengerti
tentang
penyakitnya dan cemas
klien hilang

Gangguan pemenuhan kebutuhan

ADL
berhubungan
dengan
ketidakmampuan klien dalam
memenuhi ADL nya secara
mandiri ditandai dengan :
DO :

Kebutuhan ADL klien

terpenuhi dengan kriteria
Jangka Pendek
Dalam 1 x 24 jam

Klien
dapat
melakukan aktivitas

mengurangi rasa nyeri

Berikan dukungan
Dengan
terhadap klien dan
memberikan motivasi
keluarga klien
dapat membuat klien
merasa tenang dan
dapat
mengurangi
kecemasannya

Berikan penjelasan
Memberikan
tentang kondisi dan
penjelasan agar dapat
tindakan yang akan
mengeti
dan
dilakukan pada klien
memahami penyakit
yang dideritanya

Berikan

Agar
klien
kesempatan klien untuk
mengutarakan
mengungkapkan
cemasnya
tentang
kecemasannya
penyakit
yang
dideritanya

Kaji rasa aman

Dengan mengkaji
cemas klien
kecemasan klien agar
dapat
mengetahui
tingkat kecemasannya

Kaji sejauh mana

Dengan mengkaji
kemampuan klien untuk
aktivitas klien agar
melakukan aktivitas
dapat
mengetahui
perkembangan klien

Bantu klien dalam

Dengan
personal hygiene
memberikan motivasi

18

Iman

Iman

Klien tampak terbaring di

ringan di tempat tidur
tempat tidur

Personal hygiene
DS :

Klien
mengatakan
dapat
terpenuhi
sebagian
aktivitas klien dibantu oleh
Jangka Panjang
keluarga
Dalam 3 x 24 jam

Klien
dapat
melakukan aktivitas
tanpa
bantuan
keluarga atau perawat

Personal hygiene
dapat
dilakukan
sendiri
Gangguan aktivitas sehari-hari Aktivitas
sehari-hari
sehubungan dengan keterbatasan terpenuhi dengan kriteria
gerak ditandai dengan :
Jangka Pendek
DO :
Dalam 1 x 24 jam

Tangan
kiri
klien
Klien
dapat
terpasang infus
melakukan aktivitas
ringan dan tanpa
DS :
bantuan keluarga atau

Klien mengatakan tangan

perawat
kirinya
terbatas
untuk Jangka Panjang
Dalam 3 x 24 jam klien
melakukan aktivitas
dapat melakukan aktivitas
tanpa bantuan keluarga
atau perawat

Motivasi
klien
untuk
melakukan
aktiviytas ringan seperti
makan, minum atau
menyisir rambut

Bantu klien dalam

mengatur posisi makan
atau menyuapi klien

Bantu klien bila

BAB atau BAK

Bantu
untuk
aktivitas yang mana
klien
tidak
bisa
melakukan sendiri

19

klien dapat melakukan

aktivitas
secara
mandiri tanpa bantuan
orang lain

Dengan
memeriksa TTV untuk
mengetahui
perkembangan klien

Dengan membantu
klien mengatur posisi
makan atau menyuapi
makan
dapat
membantu
memperingan
aktivitas klien

Dengan membantu
klien bila BAK atau
BAB
dapat
memepringan
aktivitas klien

Iman

20

IV.

IMPLEMENTASI
CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

NO
DX
1

Nama

: Ny. A

Umur

: 53 tahun

No. Reg

: 040516004

TANGGAL

JAM

TINDAKAN

25-05-2004

09.30

Mengobservas
i TTV

12.15

Memberikan
makanan (makan
siang)

12.20

Memberikan
obat

25-05-2004

26-05-2004

10.15

12.20

08.30

Memberikan
obat sesuai denagn
instruksi
dokter
ERICAF
(3x1),
PRONEURON
(3x1)

Klien
sudah
tidak mual lagi

Klien
mengatakan makan
habis porsi

Sakit
kepala
sudah tidaka ada

Pusing sudah
berkurang

TD
120/80
mmHg, R : 20
x/menit,
N
:
80x/menit

Klien terlihat
nyaman

Iman

Hasil TTV :

Iman

Memeriksa
TTV

09.30
Mengganti

sprei

27-05-2004

09.10

Mengobservas

21

Klien
nyaman

terlihat

TT/
PERAWAT
Iman

Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman

Mengatur
posisi klien

Memberikan
obat anti nyeri
kepala dan pusing,
ERICAF
(3x1),
PRONEURON
(3x1)

EVALUASI
TINDAKAN
Hasil TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36OC
R : 20 x/menit

Klien makan 67 sendok makan,

porsi tidak habis

Klien
masih
terlihat mual

Iman

Klien terlihat
tampak tenang

Sakit
kepala
dan pusing sudah
berkurang

i TTV

12.15

Memberikan
makan siang
Memberikan

obat

22

TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5OC
R : 20 x/menit

Klien makan
habis porsi

Klien
sudah
tidak mual

Sakit
kepala
sudah tidak ada

Pusing sudah
berkurang

V.

EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama

: Ny. A

Umur

: 53 tahun

No. Reg

: 040516004

NO.
DX
1

TANGGAL
JAM
Rabu
26-05-2004
09.00 wib

26-05-2004
09.00 wib

S:

27-05-2004
09.30 wib

S:

PERKEMBANGAN
S:

Klien mengatakan mual sudah berkurang

Nafsu makan sudah mulai bertambah

O:
Klien makan habis porsi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkam sesuai intervensi
I:
Lakukan intervensi
E:
Masalah belum teratasi

TT/NAMA
PERAWAT
Iman

Iman

Klien mengatakan nyeri kepala sudah

hilang

Klien mengatakan masih ada pusing

sedikit lagi
O:

Klien tidak meringis lagi

Klien tampak duduk bersandar

Klien tampak memakai kaca mata

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkam sesuai intervensi
I:
Lakukan intervensi
E:
Masalah belum teratasi
Iman
Klien mengatakan mual sudah berkurang
Nafsu makan sudah mulai bertambah

23

O:
Klien makan habis 3/4 porsi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkam sesuai intervensi
I:
Lakukan intervensi
E:
Masalah belum teratasi

24