TEMUAN KASUS POLIKLINIK DAN BANGSAL

DI RSUD DR. MOEWARDI

Oleh:
Nabila
G99141075

Pembimbing
drg. Widia Susanti, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

KASUS BARU POLI 1

A. IDENTITAS
-

Tanggal Pemeriksaan

: 20 November 2014

Nama Pasien/Umur

: Ariyo Suprapto/ 57th

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Jatiteken, Sukoharjo

B. STATUS MEDIS
-

Alergi

Penykit Bawaan : (-)

Penyakit Lain

Riwayat mondok : (+) 2 kali karena hipertensi

: (-)

: Hipertensi (+) terkontrol

C. STATUS KESEHATAN MULUT

-

Extra Oral
1. Maxilla

: Tidak ada kelainan

2. Mandibula

: Tidak ada kelainan

3. Bibir

: Tidak ada kelainan

Intra Oral
1. Lidah

: Tidak ada kelainan

2. Pipi Kiri

: Tidak ada kelainan

3. Pipi Kanan

: Tidak ada kelainan

4. Gusi Atas

: Tidak ada kelainan

5. Gusi Bawah

: Tidak ada kelainan

6. Palatum

: Tidak ada kelainan

Oral Higiene

: Sedang

D. FORMULA GIGI
C C C
M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
M C
C C M
2

E. KELUHAN SUBYEKTIF
-

Keluhan Utama

: Pasien mengeluh ngilu disertai nyeri pada gigi

bawah kiri belakang

-

Keluhan Sekarang : Pasien saat ini, pasien merasakan ngilu

Riwayat Penyakit : Pasien mengeluh giginya ngilu dirasakan sejak 1

minggu terakhir, terutama malam hari.

F. TEMUAN OBYEKTIF
-

Elemen

: 18 tampak adanya cavitas kedalaman pulpa

Sondasi

: (-)

Palpasi

: (-)

Perkusi

: (+) ngilu

Chlor Etile : (+) dingin

Pmx Penunjang
Rontgent Foto

: Panoramic

G. DIAGNOSIS

: 18 pulpitis irreversible

H. TERAPI

: 18 odontektomi

KASUS BARU POLI 2

A. IDENTITAS
-

Tanggal Pemeriksaan

: 22 November 2014

Nama Pasien/Umur

: Henni Dwi Hastuti/ 28th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Sekip 05/08 Kadipiro, Banjarsari,

Surakarta
B. STATUS MEDIS
-

Alergi

Penykit Bawaan : (-)

Penyakit Lain

Riwayat mondok : (-)

: (-)

: (-)

C. STATUS KESEHATAN MULUT

-

Extra Oral
1. Maxilla

: Tidak ada kelainan

2. Mandibula

: Tidak ada kelainan

3. Bibir

: bibir kanan atas bengkak

Intra Oral
1. Lidah

: Tidak ada kelainan

2. Pipi Kiri

: Tidak ada kelainan

3. Pipi Kanan

: Tidak ada kelainan

4. Gusi Atas

: Tidak ada kelainan

5. Gusi Bawah

: Tidak ada kelainan

6. Palatum

: Tidak ada kelainan

Oral Higiene

: Sedang

D. FORMULA GIGI
C
1

C
2

C
3

C C C
10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
M C C
C C C
E. KELUHAN SUBYEKTIF
-

Keluhan Utama

Keluhan Sekarang : Pasien sedang merasakan nyeri yang sudah

: Pasien datang dengan keluhan bibir atas bengkak

berkurang setelah diberi obat

-

Riwayat Penyakit : pasien mengeluh bibir atas bengkak sejak 4 hari

yang lalu, bertambah besar dan terasa nyeri. Sudah dibawa ke dokter,
diberi amoxicillin dan asam mefenamat, nyeri berkurang sedangkan
bengkak tidak berkurang.

F. TEMUAN OBYEKTIF
-

Elemen

: bibir atas kanan bengkak, nyeri pada perabaan.

Sondasi

: tidak dilakukan

Palpasi

: (+) nyeri

Perkusi

: tidak dilakukan

Chlor Etile : tidak dilakukan

G. DIAGNOSIS

: Other disease of lip et causa immunologic reaction

H. TERAPI

: Pro konsul Bagian Penyakit Dalam Sub Alergi-

Imunologi

KASUS KONSULTASI

A. IDENTITAS
-

Tanggal Pemeriksaan

: 21 November 2014

Nama Pasien/Umur

: Sunarti/40 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kalijambe 2/3 Karanganyar

B. STATUS MEDIS
-

Alergi

Penykit Bawaan : (-)

Penyakit Lain

: (-)

: Penyakit Jantung (+) Mitral Stenosis Insufisiensi

(MSI)
-

Riwayat mondok : (+) karena MSI

C. STATUS KESEHATAN MULUT

-

Extra Oral

1. Maxilla

: Tidak ada kelainan

2. Mandibula : Tidak ada kelainan

3. Bibir
-

: Tidak ada kelainan

Intra Oral

1. Lidah

: Tidak ada kelainan

2. Pipi Kiri

: Tidak ada kelainan

3. Pipi Kanan : Tidak ada kelainan

4. Gusi Atas : Tidak ada kelainan
5. Gusi Bawah: Tidak ada kelainan
6. Palatum
-

: Tidak ada kelainan

Oral Higiene

: Sedang

D. FORMULA GIGI
M C
1 2

C
3

C M M
10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
C C C M
C C M
E. KELUHAN SUBYEKTIF
-

Keluhan Utama

: Pasien datang dari poliklinik/bagian Jantung

dengan MSI, mengeluhkan nyeri pada gigi depan kiri atas

-

Keluhan Sekarang : Pasien saat ini merasakan nyeri

Riwayat Penyakit : Pasien mengaku gigi tersebut patah sebagian sejak

1 bulan lalu, namun baru 2 minggu terakhir mulai terasa nyeri yang
nyut-nyutan dan hilang timbul.

F. TEMUAN OBYEKTIF
-

Elemen

: 10 tampak cavitas kedalaman pulpa di sisi distal

Sondasi

: (-)

Palpasi

: (-)

Perkusi

: (+) nyeri

Chlor Etile : (+) dingin

Pmx Penunjang
Rontgent Foto

: Panoramic

G. DIAGNOSIS

: 10 pulpitis reversibel

H. TERAPI

: 10 pro Perawatan Saluran Akar

KASUS BANGSAL RS DR. MOEWARDI

A. IDENTITAS
Nama

: Tn. MK

Usia

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

:-

Alamat

: Brujul, Jaten, Karanganyar

No RM

: 01 26 34 20

Status

: Sudah menikah

Kamar

: Melati 1/ 3E

Tanggal Pemeriksaan

: 26 November 2014

B. ASSESMENT
1. B20 dalam terapi ARV dengan oral trush
2. Abdominal discomfort
C. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mual Muntah
- Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang mengeluhkan mual dan muntah sejak 4 hari SMRS.
Keluhan dirasakan setelah makan dan minum. Pasien juga merasakan nyeri
di ulu hati dan perut. Pasien juga mengeluhkan sulit makan atau minum
sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan mulai dirasa sejak pasien mulai

mengkonsumsi obat-obatan dari paru. Pasien sering kontrol di Poli interna

RSDM. Sesak (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat jantung

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

- Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

- Riwayat Faktor Risiko

Riwayat pemakaian tatto

: Keluarga tidak tahu

Riwayat narkoba/jarum suntik : Keluarga tidak tahu

Riwayat Seks tidak aman

: Keluarga tidak tahu

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: GCS 4/5/6

Gizi

: kesan kurang

Vital sign

: Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi napas

: 20x/menit

Mata

: conjungtiva pucat(-/-), sklera ikterik (-/-),

Telinga

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Mulut

: papil lidah atrofi (-), oral thrush (+)

Leher

: simetris, trachea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB

Nadi: 88x/menit

Suhu: 36,90C

servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

Jantung

: Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis tidak kuat angkat, Ictus cordis
teraba di SIC V, 1 cm linea
midclavicularis sinistra

Perkusi

: Kesan batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: HR 88 kali/menit, reguler BJ I-II intensitas

normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Paru

: Inspeksi

: simetris statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor / sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-)

Abdomen : Inspeksi
Auskultasi

: peristaltik usus (+) Normal 10 x

Perkusi

: timpani, ascites (-), pekak alih (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Extremitas : Atas
Bawah
Genital

: dinding perut sejajar dari dinding dada

: oedem (-/-), akral dingin (-/-)

: oedem (-/-), akral dingin (-/-)

: ulkus (-), sekret (-)

E. ORAL STATUS
- Extra oral:
1. Maxilla

: tak ada kelainan

2. Mandibula

: tak ada kelainan

3. Lips

: tak ada kelainan

- Intra Oral:
1. Palatum

: tak ada kelainan

2. Lingua

: tampak bercak warna putih, multipel

3. Upper ginggiva

: tak ada kelainan

4. Lower ginggiva

: tak ada kelainan

5. Left Bucal

: tampak bercak warna putih, multipel

6. Right Bucal

: tampak bercak warna putih, multipel

10

- Oral higiene: Buruk

F. Dental Formula
Permanen Teeth
M

10

11

12

32

31

30

29

28

27

26

25

24

23

22

21

Element

:-

Sondation

: tidak dilakukan

Palpation

: lunak

Percution

: tidak dilakukan

Chlor etil

: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 21 November 2014
Darah rutin
Haemoglobin

: 11.4 g/dl

Hematokrit

: 34 %

Anthal Leukosit

: 3.5 103/l

Anthal Trombosit : 202 103/l

Anthal Eritrosit

: 3.66 106/l

Kimia klinik
Ureum

: 54 mg/dl

Creatinin

: 1.3 mg/dl

Elektrolit
Na

: 127 mmol/L

Kalium

: 5.0 mmol/dl

Clorida

: 98 mmol/dl

11

13

14

15

16

20

19

18

17

G. TERAPI
-

Nystatin drop 3 x gtt 1

Jaga oral hygiene dengan obat kumur minosep

H. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

12