I.

PENDAHULUAN
Kondrosarkoma ialah tumor ganas dengan ciri khas pembentukan jaringan tulang rawan oleh
sel-sel tumor dan merupakan tumor ganas tulang primer terbanyak kedua setelah
osteosarkoma. Kondrosarkoma merupakan tumor tulang yang terdiri dari sel-sel kartilago
(tulang rawan) anaplastik yang berkembang menjadi ganas. Kondrosarkoma biasanya
ditemukan pada daerah tulang femur, humerus, kosta dan bagian permukaan pelvis. Tumor ini
memiliki banyak ciri dan bentuk perkembangan. Dari pertumbuhan yang lambat hingga
pertumbuhan metastasis yang agresif.
Kondrosarkoma dapat dibagi menjadi kondrosarkoma primer dan sekunder. Untuk keganasan
yang berasal dari kartilago itu sendiri disebut kondrosarkoma primer. Sedangkan apabila
merupakan bentuk degenerasi keganasan dari penyakit lain seperti enkondroma,
osteokondroma dan kondroblastoma disebut kondrosarkoma sekunder. Kondrosarkoma
sekunder kurang ganas dibandingkan kondrosarkoma primer. Kondrosarkoma dapat
diklasifikasi menjadi tumor sentral atau perifer berdasarkan lokasinya di tulang.
II. EPIDEMIOLOGI
Menurut Spjut dkk. serta Lichtenstein, kondrosarkoma lebih sering ditemukan pada pria
daripada wanita, sedangkan Jaffe mengatakan, tidak ada perbedaan insidens. Dari segi ras
penyakit ini tidak ada perbedaan. Meskipun tumor ini dapat terjadi pada seluruh lapisan usia,
namun terbanyak pada orang dewasa (20-40 tahun). Tujuh puluh enam persen, kondrosarkoma
primer berasal dari dalam tulang (sentral) sedangkan kondrosarkoma sekunder banyak
ditemukan berasal dari tumor jinak seperti osteokondroma atau enkondroma yang mengalami
transformasi. Pasien dengan olliers disease (enkondromatosis multipel) atau maffuccis
syndrome (enkondroma multipel + hemangioma) memiliki resiko lebih tinggi untuk menjadi
kondrosarkoma daripada orang-orang normal dan sering sekali muncul pada dekade ketiga
dan keempat.
Di Amerika Serikat, kondrosarkoma merupakan tumor terbanyak kedua dari 400 jenis tulang
ganas primer dengan jumlah kasus 25% dari seluruh keganasan tulang primer dan sekitar 11%
dari seluruh keganasan tulang. Setiap tahun, terdapat 90 kasus baru kondrosarkoma.
III. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Sistem muskuloskeletal tersusun dari tulang, kartilago, sendi, bursa, ligamen dan tendon.
Kartilago normal ditemukan pada sendi, tulang rusuk, telinga, hidung, diskus intervertebra dan
tenggorokan. Kartilago tersusun dari sel (kondrosit dan kondroblast) dan matriks. Kondroblas
dan kondrosit memproduksi dan mempertahankan matriks. Matriks terdiri dari elemen fibrous
dan substansi dasar. Matriks ini kuat dan solid tetapi lentur. Matriks organik terdiri dari serat-
serat kolagen dalam gel semi padat yang kaya mukopolisakarida yang disebut juga substansi
dasar.
Kartilago memegang peranan penting dalam pertumbuhan panjang tulang dan membagi beban
tubuh. Tulang bertambah panjang akibat proliferasi sel kartilago di lempeng epifisis. Selama
pertumbuhan dihasilkan sel-sel tulang rawan (kondrosit) baru melalui pembelahan sel di batas
luar lempeng yang berdekatan dengan epifisis. Saat kondrosit baru sedang dibentuk di batas
epifisis, sel-sel kartilago lama ke arah batas diafisis membesar. Kombinasi proliferasi sel
kartilago baru dan hipertrofi kondrosit matang menyebabkan peningkatan ketebalan (lebar)
tulang untuk sementara. Penebalan lempeng tulang ini menyebabkan epifisis terdorong
menjauhi diafisis. Matriks yang mengelilingi kartilago tua yang hipertrofi dengan segera
mengalami kalsifikasi.
Pada orang dewasa, kartilago tidak mendapat aliran darah, limfe atau persarafan. Oksigen dan
bahan-bahan metabolisme dibawa oleh cairan sendi yang membasahi kartilago. Proses ini
dihambat dengan adanya endapan garam-garam kalsium. Akibatnya sel-sel kartilago tua yang
terletak di batas diafisis mengalami kekurangan nutrien dan mati.
Osteoklas kemudian membersihkan kondrosit yang mati dan matriks terkalsifikasi yang
mengelilinginya, daerah ini kemudian diinvasi oleh osteoblas-osteoblas yang berkerumun ke
atas dari diafisis, sambil menarik jaringan kapiler bersama mereka. Penghuni baru ini
meletakkan tulang di sekitar bekas sisa-sisa kartilago yang terpisah-pisah sampai bagian
dalam kartilago di sisi diafisis lempeng seluruhnya diganti oleh tulang. Apabila proses osifikasi
telah selesai, tulang di sisi diafisis telah bertambah panjang dan lempeng epifisis telah kembali
ke ketebalan semula. Kartilago yang diganti oleh tulang di ujung diafisis lempeng memiliki
ketebalan yang setara dengan pertumbuhan kartilago baru di ujung epifisis lempeng.
Ada tiga jenis kartilago yaitu: kartilago hialin, kartilago elastis dan fibrokartilago. Kartilago
hialin menutupi bagian tulang yang menanggung beban tubuh pada sendi sinovial Kartilago ini
memegang peranan penting dalam membagi beban tubuh. Kartilago ini tersusun dari sedikit sel
dan sejumlah besar substansi dasar. Substansi dasar terdiri dari kolagen tipe II dan
proteoglikan yang dihasilkan oleh sel-sel kartilago. Proteoglikan sangat hidrofilik sehingga
memungkinkan menahan kerusakan sewaktu sendi menerima beban berat. Kartilago hialin
terletak pada epifisis tulang panjang.
IV. PREDILEKSI
Berdasarkan bentuk tulang, kondrosarkoma dapat mengenai tulang pipih dan bagian epifisis
tulang panjang. Kondrosarkoma dapat terkena pada berbagai lokasi namun predileksi
terbanyak pada lokasi proksimal seperti femur, pelvis, dan humerus. Selain itu dapat pula
mengenai rusuk, tulang kraniofasial, sternum, skapula dan vertebra. Tumor ini jarang mengenai
tangan dan biasanya merupakan bentuk keganasan atau komplikasi dari sindrom
enkondromatosis multipel.
V. ETIOLOGI
Etiologi kondrosarkoma masih belum diketahui secara pasti. Informasi etiologi kondrosarkoma
masih sangat minimal. Namun berdasarkan penelitian yang terus berkembang didapatkan
bahwa kondrosarkoma berhubungan dengan tumor-tumor tulang jinak seperti enkondroma
atau osteokondroma sangat besar kemungkinannya untuk berkembang menjadi
kondrosarkoma. Tumor ini dapat juga terjadi akibat efek samping dari terapi radiasi untuk
terapi kanker selain bentuk kanker primer. Selain itu, pasien dengan sindrom enkondromatosis
seperti Ollier disease dan Maffucci syndrome, beresiko tinggi untuk terkena kondrosarkoma.
VI. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi kondrosarkoma primer maupun sekunder adalah terbentuknya kartilago oleh sel-
sel tumor tanpa disertai osteogenesis. Sel tumor hanya memproduksi kartilago hialin yang
mengakibatkan abnormalitas pertumbuhan tulang dan kartilago. Secara fisiologis, kondrosit
yang mati dibersihkan oleh osteoklas kemudian dareah yang kosong itu, diinvasi oleh
osteoblas-osteoblas yang melakukan proses osifikasi. Proses osifikasi ini menyebabkan diafisis
bertambah panjang dan lempeng epifisis kembali ke ketebalan semula. Seharusnya kartilago
yang diganti oleh tulang di ujung diafisis lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan
pertumbuhan kartilago baru di ujung epifisis lempeng. Namun pada kondrosarkoma proses
osteogenesis tidak terjadi, sel-sel kartilago menjadi ganas dan menyebabkan abnormalitas
penonjolan tulang, dengan berbagai variasi ukuran dan lokasi.
Proses keganasan kondrosit dapat berasal dari perifer atau sentral. Apabila lesi awal dari
kanalis intramedular, di dalam tulang itu sendiri dinamakan kondrosarkoma sentral sedangkan
kondrosarkoma perifer apabila lesi dari permukaan tulang seperti kortikal dan periosteal.
Tumor kemudian tumbuh membesar dan mengikis korteks sehingga menimbulkan reaksi
periosteal pada formasi tulang baru dan soft tissue.
VII. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan radiologi dan patologi
anatomi.
VII.1 Diagnosis Klinis
Manifestasi klinis kondrosarkoma ini sangat beragam. Pada umumnya penyakit ini memiliki
perkembangan yang lambat, kecuali saat menjadi agresif.
Gejala Kondrosarkoma
Berikut adalah gejala yang bisa ditemukan pada kondrosarkoma:
1. Nyeri
Nyeri merupakan gejala yang paling banyak ditemukan. Sekitar 75% pasien kondrosarkoma
merasakan nyeri. Gejala nyeri yang ditimbulkan tergantung pada predileksi serta ukuran tumor.
Gejala dini biasanya berupa nyeri yang bersifat tumpul akibat pembesaran tumor yang
perlahan-lahan. Nyeri berlangsung lama dan memburuk pada malam hari. Saat istirahat nyeri
tidak menghilang. Nyeri diperberat oleh adanya fraktur patologis.
2. Pembengkakan
Pembengkakan lokal biasa ditemukan.
3. Massa yang teraba
Teraba massa yang diakibatkan penonjolan tulang.
4. Frekuensi miksi meningkat
Manifestasi klinis ini ditemukan pada kondrosarkoma di pelvis.
Namun semua manifestasi klinis ini tidak selalu ada di setiap kondrosarkoma. Gejala yang
ditimbulkan tergantung dari gradenya. Pada grade tinggi, selain pertumbuhan tumor cepat juga
disertai nyeri yang hebat. Sedangkan pada grade rendah, pertumbuhan tumor lambat dan
biasanya disertai keluhan orang tua seperti nyeri pinggul dan pembengkakan.
Penentuan Grade dan Stage dari Kondrosarkoma
Grade(G) dilihat dari agresif tidaknya tumor tersebut. Disebut grade rendah (G1) apabila jinak
dan grade tinggi (G2) bila agresif. Penilaian grade kondrosarkoma dapat juga melalui
pemeriksaan mikroskopis Pada grade rendah biasanya sel tumor masih mirip dengan sel normal
dan pertumbuhannya lambat serta kemungkinan metastase sangat kecil. Pada grade tinggi, sel
tumor tampak abnormal dengan pertumbuhan dan kemampuan metastase yang sangat cepat.
Kebanyakan kondrosarkoma itu berada pada grade rendah. Grade tinggi kondrosarkoma lebih
sering akibat rekurensi dan metastase ke bagian tubuh yang lain. Yang termasuk grade rendah
adalah kondrosarkoma sekunder sedangkan yang termasuk grade tinggi adalah kondrosarkoma
primer.
Tujuan penentuan stage ialah mendeskripsikan ukuran dan mengetahui apakah sel tumor ini
telah bermetastase di luar lokasi aslinya. Untuk lokasi anatomi, dituliskan (T1) jika tumor
tersebut berada di dalam tulang dan (T2) jika diluar tulang.
Berikut ini adalah penentuan stage kondrosarkoma:
Stage 1A merupakan tumor grade rendah di dalam tulang
Stage 1B merupakan tumor grade rendah di luar tulang yang meliputi soft tissue spaces, nervus
dan pembuluh darah.
Stage 2A merupakan tumor grade tinggi di lapisan keras tulang.
Stage 2B merupakan tumor grade tinggi di luar tulang yang meliputi soft tissue spaces, nervus
dan pembuluh darah.
Stage 3 merupakan tumor grade rendah-tinggi, bisa di dalam atau di luar tulang namun telah
mengalami metastase.
Apabila didapatkan keterlibatan kelenjar limfa regional maka disebut N1 sedangkan N0 apabila
tidak didapatkan keterlibatan kelenjar limfe regional. Jika didapatkan metastase disebut sebagai
M1 dan jika tidak didapatkan metastase disebut M0. Kondrosarkoma biasa bermetastase pada
paru-paru, namun dapat juga bermetastase pada tulang, liver, ginjal, payudara atau otak.
VII.2 Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penting dalam usaha penegakan diagnosis
tumor. Pada kondrosarkoma, pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan meliputi foto
konvensional, CT scan, dan MRI. Selain itu, kondrosarkoma juga dapat diperiksa dengan USG
dan Nuklear Medicine.
Foto konvensional
Foto konvensional merupakan pemeriksaan penting yang dilakukan untuk diagnosis awal
kondrosarkoma. Baik kondrosarkoma primer atau sentral memberikan gambaran radiolusen
pada area dekstruksi korteks. Bentuk destruksi biasanya berupa pengikisan dan reaksi
eksternal periosteal pada formasi tulang baru. Karena ekspansi tumor, terjadi penipisan korteks
di sekitar tumor yang dapat mengakibatkan fraktur patologis. Scallop erosion pada endosteal
cortex terjadi akibat pertumbuhan tumor yang lambat dan permukaan tumor yang licin. Pada
kondrosarkoma, endosteal scalloping kedalamannya lebih dari 2/3 korteks, maka hal ini dapat
membedakan kondrosarkoma dengan enkondroma. Gambaran kondrosarkoma lebih agresif
disertai destruksi tulang, erosi korteks dan reaksi periosteal, jika dibandingkan dengan
enkondroma.
Tidak ada kriteria absolut untuk penentuan malignansi. Pada lesi malignan, penetrasi korteks
tampak jelas dan tampak massa soft tissue dengan kalsifikasi. Namun derajat bentuk kalsifikasi
matriks ini dapat dijadikan patokan grade tumor. Pada tumor yang agresif, dapat dilihat
gambaran kalsifikasi matriks iregular. Bahkan sering pula tampak area yang luas tanpa
kalsifikasi sama sekali. Destruksi korteks dan soft tissue di sekitarnya juga menunjukkan tanda
malignansi tumor. Jika terjadi destruksi dari kalsifikasi matriks yang sebelumnya terlihat
sebagai enkondroma, hal tersebut menunjukkan telah terjadi perubahan ke arah keganasan
menjadi kondrosarkoma.
CT scan
Dari 90% kasus ditemukan gambaran radiolusen yang berisi kalsifikasi matriks kartilago. Pada
pemeriksaan CT scan didapatkan hasil lebih sensitif untuk penilaian distribusi kalsifikasi
matriks dan integritas korteks. Endosteal cortical scalloping pada tumor intramedullar juga
terlihat lebih jelas pada CT scan dibandingkan dengan foto konvensional. CT scan ini juga
dapat digunakan untuk memandu biopsi perkutan dan menyelidiki adanya proses metastase di
paru-paru.
VII.3 Pemeriksaan Patologi Anatomi
Gambaran makroskopis pada kebanyakan tumor memperlihatkan sifat kartilaginosa; besar
dengan penampilan berkilau dan berwarna kebiru-biruan. Secara mikroskopis, beberapa tumor
berdiferensiasi baik dan sulit dibedakan dengan enkondroma bila hanya berdasakan pada
gambaran histologis saja. Kecurigaan kearah keganasan apabila sel berinti besar, inti multipel
dalam suatu sel tunggal atau adanya beberapa kondroblas dalam satu lakuna. Diantara sel
tersebut terdapat matriks kartilaginosa yang mungkin disertai dengan kalsifikasi atau osifikasi.
Konfirmasi patologi anatomi diperlukan untuk diagnosis dan optimalisasi manajemen terapi.
Biopsi sering dilakukan sebagai langkah awal penanganan. Biopsi perkutaneus dengan tuntunan
imaging akan sangat membantu pada beberapa kasus tertentu. USG dilakukan sebagai
penuntun biopsi jarum halus pada soft tissue, sedangkan CT scan digunakan sebagai penuntun
untuk biopsi jarum halus pada tulang. Perubahan patologis antara tumor jinak dan tumor ganas
grade rendah sangat sulit dinilai. Biopsi jarum halus kurang baik untuk memastikan diagnostik
patologis dan biasanya sering dikonfirmasi dengan biopsi bedah terbuka.
Klasifikasi kondrosarkoma berdasarkan patologi anatomi:
1. Clear cell chondrosarcoma:
Clear cell chondrosarcoma termasuk grade rendah dengan pertumbuhan yang lambat dan
secara khas terdapat di epifisis tulang-tulang tubular terutama pada femur dan humerus.
Sesuai dengan namanya, biopsi dari tumor ini akan menunjukkan clear cell dengan banyak
vakuola besar. Akan tampak pula lobular cartilaginous di dalam clear cells, multinucleated giant
cells, mitosis sedikit, dan susunan matriks menjadi sedikit disertai kalsifikasi fokal.
2. Mesenchymal chondrosarcoma
Di bawah mikroskop, selnya berbentuk lingkaran kecil/oval dari spindled neoplastic cells
dengan gumpalan ireguler kromatin dan nukleoli. Terjadi peningkatan perubahan mitosis dan
penipisan kartilago.
3. Dedifferentiated chondrosarcoma
Dediffentiated chondrosarcoma sekitar 10% dari seluruh tipe kondrosarkoma. Sifat khasnya
adalah gabungan antara grade rendah kondrosarkoma dan proses keganasan degeneratif, di
mana terjadi keganasan soft tissue yang utuh sehingga tidak dapat diidentifikasi lagi sebagai
keganasan kartilago. Biasanya pada pasien berusia 60 tahun ke atas.
Pada gambaran patologi anatomi tampak ikatan antara sel kartilago dan nonkartilago, stroma
kondroid, sel kondrosit mengecil dan nukleus padat dengan disertai beberapa pembesaran.
4. Juxtacortical chondrosarcoma
Juxtacortical chondrosarcoma merupakan 2% dari seluruh kondrosarkoma. Lesi umumnya
terletak pada bagian metafisis femur, jarang pada diafisis.
VIII. DIAGNOSIS BANDING
Kondrosarkoma biasanya berasal dari tulang normal, atau merupakan perubahan ganas dari
kelainan jinak seperti osteokondroma dan enkondroma.
VIII.1 Osteokondroma
Osteokondroma atau eksostosis osteokartilagenus adalah pertumbuhan tulang dan tulang
rawan yang membentuk tonjolan di daerah metafisis. Tonjolan ini menimbulkan pembengkakan
atau gumpalan. Kelainan ini selalu muncul di daerah metafisis dan tulang yang sering terkena
adalah ujung distal femur, ujung proksimal tibia, dan humerus.
Osteokondroma ini perlu dibedakan dengan osteokondroma bawaan yang predileksinya di
daerah diafisis dan bersifat multipel. Osteokondroma terdiri atas dua tipe, yaitu tipe bertangkai
dan tipe sesil yang mempunyai dasar lebar.
Perubahan ke arah ganas hanya satu persen. Eksisi dilakukan bila kelainan cukup besar
sehingga tampak di bawah kulit atau, bila mengganggu.
VIII.2 Enkondroma
Enkondroma merupakan tumor jinak pada kartilago displastik yang biasanya berupa lesi soliter
pada bagian intramedullar tulang dan metafisis tulang tubular. Hal yang penting pada penyakit
ini adalah komplikasi, terutama fraktur patologis atau perubahan bentuk ke arah keganasan
yang disertai fraktur patologis.
Pada foto konvensional enkondroma memberikan gambaran berupa radiolusen yang berbatas
tegas di daerah medulla. Tampak pula kalsifikasi seperti cincin dan pancaran (ring and arcs)
yang berbatas tegas, membesar dan menipis, khususnya pada daerah tangan dan kaki. Pada
tulang panjang, bentuk kalsifikasinya mungkin sulit dibedakan dengan kalsifikasi distropik
pada infark tulang.
IX. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan kondrosarkoma merupakan bentuk kerja tim antara dokter dengan profesional
kesehatan lainnya. Para radiologist, diperlukan untuk melihat faktor- faktor untuk evaluasi
kecepatan perkembangan tumor, diagnosis spesifik, dan pembesaran tumor. Perawat dan ahli
gizi, terlibat menjelaskan kepada pasien efek samping dari penanganan kondrosarkoma dan
memberikan dorongan kesehatan makanan untuk membantu melawan efek samping tersebut.
Jenis terapi yang diberikan kepada pasien tergantung pada beberapa hal seperti:
1. Ukuran dan lokasi dari kanker
2. Menyebar tidaknya sel kanker tersebut.
3. Grade dari sel kanker tersebut.
4. Keadaan kesehatan umum pasien
Pasien dengan kondrosarkoma memerlukan terapi kombinasi pembedahan (surgery),
kemoterapi dan radioterapi.
IX.1 Surgery
Langkah utama penatalaksanaan kondrosarkoma pembedahan karena kondrosarkoma kurang
berespon terhadap terapi radiasi dan kemoterapi. Variasi penatalaksanaan bedah dapat
dilakukan dengan kuret intralesi untuk lesi grade rendah, eksisi radikal, bedah beku hingga
amputasi radikal untuk lesi agresif grade tinggi. Lesi besar yang rekuren penatalaksanaan
paling tepat adalah amputasi.
IX.2 Kemoterapi
Kemoterapi, meskipun bukan yang paling utama, namun ini diperlukan jika kanker telah
menyebar ke area tubuh lainnya. Terapi ini menggunakan obat anti kanker (cytotoxic) untuk
menghancurkan sel-sel kanker. Namun kemoterapi dapat memberikan efek samping yang tidak
menyenangkan bagi tubuh. Efek samping ini dapat dikontrol dengan pemberian obat.
IX.3 Radioterapi
Prinsip radioterapi adalah membunuh sel kanker menggunakan sinar berenergi tinggi.
Radioterapi diberikan apabila masih ada residu tumor, baik makro maupun mikroskopik.
Radiasi diberikan dengan dosis per fraksi 2,5 Gy per hari dan total 50-55 Gy memberikan hasil
bebas tumor sebanyak 25% 15 tahun setelah pengobatan. Pada kasus-kasus yang hanya
menjalani operasi saja menunjukkan kekambuhan pada 85%. Efek samping general radioterapi
adalah nausea dan malasea. Efek samping ini dapat diminimalkan dengan mengatur jarak dan
dosis radioterapi.
X. PROGNOSIS
Prognosis untuk kondrosarkoma ini tergantung pada ukuran, lokasi dan grade dari tumor
tersebut. Usia pasien juga sangat menentukan survival rate dan prognosis dari penyakit ini.
Pasien anak-anak memiliki mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dewasa.
Penanganan pada saat pembedahan sangat menentukan prognosis kondrosarkoma karena jika
pengangkatan tumor tidak utuh maka rekurensi lokal bisa terjadi. Sebaliknya apabila seluruh
tumor diangkat, lebih dari 75% penderita dapat bertahan hidup. Rekurensi kondrosarkoma
biasa terjadi 510 tahun setelah operasi dan tumor rekuren bersifat lebih agresif serta bergrade
lebih tinggi dibanding tumor awalnya. Walaupun bermetastasis, prognosis kondrosarkoma lebih
baik dibandingkan osteosarkoma.