LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Pada TN dengan Osteosarcoma (Kanker Tulang)”

Untuk Memenuhi Tugas Individu Departemen Medikal

Di Ruang 27 RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Dosen Pembimbing:
Dian Rahmadin Akbar, S.Kep.Ns., M.Kep.
NIP: 760019051

Disusun Oleh:
Eka Putri Ramadhani
192303102178

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER KAMPUS PASURUAN
JL.KH.MANSYUR No.207, Tembokrejo, Kec.Purworejo, Kota Pasuruan, Jawa
Timur 67118
Website : www.unej.ac.id
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
1. DEFINISI
Osteosarkoma adalah tumor tulang ganas yang berasal dari sel primitif pada regio
metafisis tulang panjang orang berusia muda. (Sarkoma Osteogenik) adalah tumor tulang
ganas, yang biasanya berhubungan dengan periode kecepatan pertumbuhan pada masa
remaja.
Osteosarkoma merupakan tumor ganas yang paling sering ditemukan pada anak-
anak. Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak
laki-laki dan anak perempuan adalah sama, tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini
lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki. Penyebab yang pasti tidak diketahui. Bukti-
bukti mendukung bahwa osteosarkoma merupakan penyakit yang diturunkan.
Osteosarkoma cenderung tumbuh di tulang paha (ujung bawah), tulang lengan
atas (ujung atas) dan tulang kering (ujung atas). Ujung tulang-tulang tersebut merupakan
daerah dimana terjadi perubahan dan kecepatan pertumbuhan yang terbesar. Meskipun
demikian, osteosarkoma juga bisa tumbuh di tulang lainnya. Sarkoma adalah tumor yang
berasal dari jaringan penyambung (Danielle, 1999).
Kanker adalah neoplasma yang tidak terkontrol dari sel anaplastik yang
menginvasi jaringan dan cenderung bermetastase sampai ke sisi yang jauh dalam tubuh
(Wong, 2003)
Osteosarkoma (sarkoma osteogenik) adalah tumor yang muncul dari
mesenkimpembentuk tulang (Wong, 2003).
Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang
sangatganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering
terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut (Price, 1998)
Osteosarkoma (sarkoma osteogenik) merupakan tulang primer maligna yang
paling sering dan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru.
Tumor ini menyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru
ketika pasien pertama kali berobat (Smeltzer, 2001).

2. ETIOLOGI
Etiologi osteosarcoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor
predisposisi sebagai penyebab osteosarcoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat
menyebabkan osteosarcoma antara lain :
1. Trauma
Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah
terjadinya injuri. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab
utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang
menyebabkan osteosarcoma.
2. Ekstrinsik karsinogenik
Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis
juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarcoma ini. Salah satu contoh adalah
radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal,
fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarcoma.
3. Karsinogenik kimia
Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberculosis
mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarcoma.
4. Virus
Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarcoma baru dilakukan
pada hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus pada
osteosarcoma manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya
partikel seperti virus pada sel osteosarcoma dalam kultur jaringan. Bahan kimia, virus,
radiasi, dan faktor trauma. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat
juga menyebabkan terjadinya osteosarcoma selama masa pubertas. Hal ini menunjukkan
bahwa hormon sex penting walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat
mempengaruhi perkembanagan osteosarcoma.
5. Keturunan (genetik)
3. KLASIFIKASI
Osteosarkoma dibagi :
1. Local osteosarcoma
Kanker sel belum tersebar di luar tulang atau dekat jaringan di mana kanker
berasal.

2. Metastatic osteosarcoma
Kanker sel telah menyebar dari tulang yang kanker berasal ke bagian tubuh
yang lain. Kanker yang paling sering menyebar ke paru-paru. Mungkin juga
 menyebar ke tulang lain. Tentang satu di lima pasien dengan osteosarkoma dengan
kanker yang telah metastasized pada saat itu dapat terdiagnosa. Dalam multifocal
osteosarkoma, tumor muncul dalam 2 atau lebih tulang, tetapi belum menyebar ke
paru-paru.
3. Metastatic penyakit di diagnosa
Penyakit Metastatic adalah kanker yang telah menyebar dari tempat di mana ia
mulai bagian tubuh yang lain. Bila kanker telah menyebar ke paru-paru, masa adalah
lebih baik jika kanker adalah satu-satunya di paru-paru dan di tempat-tempat lebih
sedikit di paru-paru. Untuk kanker yang telah menyebar ke tulang, ramalannya adalah
lebih baik jika tumor adalah semua tulang yang sama.
4. Berulang
Penyakit berulang berarti kanker telah datang kembali (recurred) setelah itu
telah dirawat. Hal itu dapat datang kembali dalam jaringan dimana pertama kali atau
mungkin datang kembali di bagian lain dari tubuh. Osteosarkoma paling sering terjadi
dalam paru-paru. Ketika osteosarkoma ditemukan, biasanya dalam waktu 2 sampai 3
tahun setelah perawatan selesai. Nanti kambuh lagi adalah mungkin terjadi, tetapi
langka.

1. Tumor – tumor jinak ( benigna )

a. Osteoma
Osteoma merupakan lesi tulang yang bersifat jinak dan ditandai oleh
pertumbuhan tulang yang abnormal. Oateoma berwujud sebagai suatu benjolan yang
tumbuh dengan lambat dan tidak nyeri. Pada pemeriksaan radiografi osteoma perifer
tampak sebagai lesi yang meluas pada permukaan tulang. Sedangkan osteoma sentral
tampak sebagai suatu masa berbatas jelas dengan tulang.
b. Kondroblastoma
Konroblastoma adalah tumor jinak yang sering ditemukan pada tulang humerus.
Gejala yang sering timbul adalah nyeri yang timbul pada tulang rawan.
c. Enkondroma
Enkondroma adalah tumor jinak sel –sel rawan displastik yang timbul pada
metafisis tulang tubular, terutama pada tangan dan kaki.
2. Tumor-tumor ganas (maligna)
a. Multipel mieloma
Tumor ganas pada tulang akibat proliferasi ganas dari sel sel plasma.
b. Sarkoma osteogenik
 Sarkoma osteogenik merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas
c. Kondrosarkoma
Kondrosarkoma merupakan tumor tulang ganas yang terdiri dari kondrosit
anaplastik yang dapat tumbuh sebagai tumor tulang perifer atau sentral.
4. PATOFISIOLOGI
Keganasan sel pada mulanya berawal pada sumsum tulang (myeloma) dari
jaringan sel tulang (sarcoma) sel-sel tulang akan berada pada nodul-nodul limfe, hati dan
ginjal sehingga dapat mengakibatkan adanya pengaruh aktifitas hematopeotik sumsum
tulang yang cepat pada tulang sehingga sel-sel plasma yang belum matang/tidak matang
akan terus membelah terjadi penambahan jumlah sel yang tidak terkontrol lagi.
5. MANIFESTASI KLINIS
 Nyeri bengkak, dan terbatasnya pergerakan, menurunnya berat badan. Gejala
nyeri pada punggung bawah merupakan gejala yang khas. Hal ini disebabkan
karena adanya penekanan pada vertebra oleh fraktur tulang patologik.
 Anemia dapat terjadi akibat adanya penempatan sel-sel neoplasma pada sum-sum
tulang, hal ini mengakibatkan terjadinya hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan
hiperurisemia selama adanya kerusakan tulang. Sel-sel plasma ganas akan
membentuk sejumlah immunoglobulin/bence jone protein abnormal. Hal ini
dapat dideteksi melalui serum urin dengan teknik immunoelektrophoresis.
 Gejala gagal ginjal dapat terjadi selama presitipasi imunoglobulin dalam tubulus
(pada pyelonephritis), hiperkalsemia, peningkatan asam urat, infiltrasi ginjal oleh
plasma sel (myeoloma ginjal) dan trombosis pada vena ginjal.
 Pembengkakan
 Keterbatasan gerak
 Menurunnya berat badan
 Teraba massa; lunak dan menetap dengan kenaikan suhu kulit di atas massa serta
distensi pembuluh darah.
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Radiologi
Biasanya gambaran radiogram dapat membantu untuk menentukan keganasan
relatif daritumor tulang. Sebagai contoh, suatu lesi bertepi bulat dan berbatas tegas
cenderung bersifatjinak. Lesi seperti itu sering kali memiliki tepi yang sklerotik,
menunjukkan bahwa tulangyang terserang memiliki cukup waktu dan kemampuan untuk
memberikan respon terhadapmassa yang tumbuh.
 Gambaran tepi lesi yang tidak tegas menandakan bahwa proses invasitumor ke
jaringan tulang yang berada di sekitarnya.Lesi ini tumbuh dengan cepat dan tulang tidak
mempunyai cukup waktu guna mengadakanrespon pembelahan untuk bereaksi melawan
massa tersebut. Perluasan lesi melalui kortekstulang merupakan cirri khas suatu
keganasan. Kalau tumor menembus korteks, periosteumnyamungkin akan terkelupas.
Mungkin periosteumnya akan mengadakan respon denganmenimbun suatu lapisan tipis
tulang yang reaktif, lalu tulang akan terangkat, dan reaksiperiosteal tersebut berulang
kembali.
Pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk membantumenegakkan diagnosis
meliputi foto sinar-x lokal pada lokasi lesi atau foto survei seluruh tulang ( bone survey )
apabila ada gambaran klinis yang mendukung adanya tumor ganas/ metastasis. Foto polos
tulang dapat memberikan gambaran tentang:
 Lokasi lesi yang lebih akurat, apakah pada daerah epifisis, metafisis, diafisis,
ataupada organ-organ tertentu.
 Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.
 Jenis tulang yang terkena.
 Dapat memberikan gambaran sifat tumor, yaitu:
 Batas, apakah berbatas tegas atau tidak, mengandung kalsifikasi atau tidak.
 Sifat tumor, apakah bersifat uniform atau bervariasi, apakah memberikanreaksi
pada periosteum, apakah jaringan lunak di sekitarnya terinfiltrasi.
 Sifat lesi, apakah berbentuk kistik atau seperti gelembung sabun.
Pemeriksaan radiologi lain yang dapat dilakukan, yaitu:
1. Pemindaian radionuklida. Pemeriksaan ini biasanya dipergunakan pada lesi yang
kecil seperti osteoma.
2. CT-scan. Pemeriksaan CT-scan dapat memberikan informasi tentang
keberadaantumor, apakah intraoseus atau ekstraoseus.
3. MRI . MRI dapat memberika informasi tentang apakah tumor berada dalam
tulang,apakah tumor berekspansi ke dalam sendi atau ke jaringan lunak.
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksan laboratorium merupakan pemeriksaan tambahan/ penunjang dalam
membantumenegakkan diagnosis tumor.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi:
 Darah : Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah,
haemoglobin,fosfatase alkali serum, elektroforesis protein serum, fosfatase asam
serum yangmemberikan nilai diagnostik pada tumor ganas tulang.
  Urine : Pemeriksaan urine yang penting adalah pemeriksaan protein Bence-Jones.
3 Biopsi
Tujuan pengambilan biopsi adalah memperoleh material yang cukup untuk
pemeriksaanhistologist, untuk membantu menetapkan diagnosis serta grading tumor.
Waktu pelaksanaanbiopsi sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan
radiologi yangdipergunakan pada grading.
Apabila pemeriksaan CT-scan dilakukan setelah biopsi, akan tampak perdarahan
pada jaringan lunak yang memberikan kesan gambaran suatu keganasanpada jaringan
lunak.
Ada dua metode pemeriksaan biopsi, yaitu :
 Biopsi tertutup : dengan menggunakan jarum halus ( fine needle aspiration, FNA)
dengan menggunakan sitodiagnosis, merupakan salah satu biopsi untuk
melakukandiagnosis pada tumor.
 Biopsi terbuka.
Biopsi terbuka adalah metode biopsi melalui tindakan operatif.
Keunggulan biopsi terbuka dibandingkan dengan biopsi tertutup, yaitu
dapatmengambil jaringan yang lebih besar untuk pemeriksaan histologis dan
pemeriksaanultramikroskopik, mengurangi kesalahan pengambilan jaringan, dan
mengurangikecenderungan perbedaan diagnostik tumor jinak dan tunor ganas
(seperti antaraenkondroma dan kondrosakroma, osteoblastoma dan
osteosarkoma). Biopsi terbuka tidak boleh dilakukan bila dapat menimbulkan
kesulitan pada prosedur operasi berikutnya, misalnya pada reseksi end-block .
7. PENATALAKSANAAN
1. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma,
Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah
melakukan eksisi pada metastase tersebut. Kemoterapi diberikan pre operatif dan post
operatif Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma
adalah:doxorubicin (Adriamycin¨), cisplatin (Platinol¨), ifosfamide (Ifex¨), mesna
(Mesnex¨), danmethotrexate dosis tinggi (Rheumatrex¨). Protokol standar yang digunakan
adalahdoxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik
sebagai terapiinduksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah
dengan fosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang
intensif,terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60 Ð 80%.
2. Operasi
 Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi
suatuosteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan
rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas
merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan memberikan
kemoterapi preoperative (induction = neoadjuvant chemotherpy) melakukan operasi
mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) dan sekaligus melakukan
rekonstruksi akan lebih aman danmudah, sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada
90 sampai 95% dari penderitaosteosarkoma.7 Dalam penelitian terbukti tidak terdapat
perbedaan survival rate antaraoperasi amputasi dengan limb-sparingresection.17
Amputasi terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-salvage tidak dapat atautidak
memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi
kehilangancukup banyak dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga memerlukan
kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari ekstremitas tersebut.Biasanya untuk
rekonstruksi digunakanendo-prostesis dari methal.18-20 Prostesis ini memberikan
stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat menginjak (weight-bearing) dan
mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas sendi yang baik, dan fungsi dari
ekstremitas yang baik danmemuaskan. Begitu juga endoprostesis methal meminimalisasi
komplikasi postoperasinyadibanding dengan menggunakan bone graft
3. Follow-Up Post-Operasi
Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti pada
sebelumoperasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka dilakukan pengawasan
terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun adanya metastase, dan komplikasi
terhadap proses rekonstruksinya. Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap
rekonstruksinya adalah longgarnya prostesis, infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan
fisik secara rutin pada tempat operasinya maupun secara sistemik terhadap terjadinya
kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan plain-foto dan CT scan dari lokal
ekstremitasnya maupun pada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan.
Pemeriksaan ini dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama post opersinya, dan
setiap 6 bulan pada 5 tahun berikutnya.
 PROSES KEPERAWATAN DENGAN OSTEOSACROMA
3.1 PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, pendidkan, pekerjaan, status perkawinan, alamat,
dan lain-lain.
2. Anamnesa
Pengkajian berdasarkan karakterisitik nyeri:
P : palliative : tidak teridentifikasi
Q : quality/quanty : pada kasus nyeri yang dirasakan klien terus menerus.
R ::region ; nyeri terletal pada tungkai bawah kanan.
S : scale ; klien menyatakan bahwa nyerinya ada pada skala 9 (0-10)
T : nyeri terjadi sejak 3bulan yang lalu dan akan bertambah nyeri apabila area
bengkaknyadisentuh atau bergesekan dengan kain.
3. Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan sekarang
• Pasien mengeluh nyeri pada daerah tulang yang terkena.
• Klien mengatakan susah untuk beraktifitas/keterbatasan gerak
• Mengungkapkan akan kecemasan akan keadaannya
 Riwayat kesehatan dahulu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita suatu penyakit yang berat/penyakit
tertentu yang memungkinkan berpengaruh pada kesehatan sekarang, kaji adanya trauma
prosedur operatif dan penggunaan obat-obatan.
 Riwayat kesehatan keluarga
Kaji kemungkinan adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti
yang dialami klien/gangguan tertentu yang berhubungan secara langsung dengan
gangguan hormonal seperti gangguan pertumbuhan dan perkembangan.
4. Pengkajian fisik
Inspeksi :
a. Postur: terlihat massa sebesar bola tenis di tungkai kanan, kemerahan, dan
mengkilap
b. Gaya berjalan: nyeri dirasakan klien pada skala9 sehingga dapat dipastikan klien
tidak bisa berjalan dengan baik.
c. ROM : klien tidak dapat bergerak bebas
d. Perubahan warna kulit : terlihat perubahan kulit berupa rubor dan mengkilat pada
areapembengkakan,ditemukan adanya pus berwarna hijau.
Palpasi:
a. Nyeri tekan bertambah apabila disentuh dan bergesekan dengan kain, sehingga
perawat tidak boleh menekannya.
b. Edema (tempat,ukuran,temperature)Edema pada tungkai bawah kanan klien
sebesar bola tennis dan timbul rubor dan mengkilat.
4. Hasil laboratorium/radiologi
• Terdapat gambaran adanya kerusakan tulang dan pembentukan tulang
baru.
• Adanya gambaran sun ray spicules atau benang-benang tulang dari kortek
tulang.
• Terjadi peningkatan kadar alkali posfatase.
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit yang b/d penipisan lapisan kulit sekunder terhadap
penekanan tumor
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d respon inflamasi
3. Gangguan imobilisasi yang b/d nyeri akut
4. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan yang b/d
hipermetabolik
5. Ansietas b/d perubahan status kesehatan
6. Gangguan citra diri yang b/d adanya tumor
7. Gangguan pola tidur yang b/d nyeri yang berkelanjutan
PATOFISIOLOGI

Genetika Virus → Tumor ← Terpapar radiasi

↓ ↓
Kelainan genetik pada Masuk kedalam tubuh
Lengan panjang kromosom 13 ↓
↓ Tumbuh kedalam jaringan metafin
Terjadi delesi pada tulang ↓
↓ Mengerosi korteks
Pertumbuhan tulang ↓
Abnormal Osteolitik
↓ ↓
Osteoblastik Jaringan lunak terserang
↓ ↓
OSTEOSARKOMA ← Tulang rusak ← Timbul lesi destruktif ireguler

Tulang humerus Terapi Paru

↓ ↓
Nyeri tulang rawan Metastasis paru
↓ ↓
Gangguan rasa nyaman Timbul benjolan

Kerusakan integritas Infeksi Komplikasi

Kulit penyakit

Radiasi X-Ray Bedah Kemoterapi

Keletihan Biopsi Amputasi Alopesia mual/

muntah
Kerusakan integritas kulit BB menurun Perubahan
nutrisi
Gangguan rasa nyaman Gangguan citra tubuh
Kerusakan mobilitas fisik
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Diagnosa Media :

No. Register : Ruangan :

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi

1 Kerusakan integritas kulit - - Luka

- kering dan Kaji
- luka, awasi S : pasien
24 jam luka tidak adanya odema, Deteksi dini tanda mengatakan
b/d penipisan lapisan kulit
mengering mengeluarkan pada insisi infeksi pada lukanya sedikit
sekunder terhadap penekanan - nanah/darah - Jangan
pasien
melakukan kering
5x24 jam luka - observasi TTV -
tumor O : tidak ada
sembuh dan pada isis yang Agar pasien tidak
pasien dapat sakit kesakitan odema pada
pulang - Lakukan luka
perawatan luka
dengan tehnik TD : 140/120
steril S : 36oC
- N : 63
Mengurangi resiko
infeksi pada RR : 28
luka A : masalah
teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi 2,3
2 Gangguan rasa nyaman - - Nyeri
- berkurang / Kaji
- TTV S : pasien
(nyeri) b/d respon inflamasi jam hilang Mengetahui keadaan mengatakan
diharapkan - Pasien mau pasien secara nyeri sudah
nyeri melakukan dini berkurang
berkurang aktivitas ringan - -
Kaji nyeri, lokasi,
Mengetahui O : pasien mulai
skala
perkembangan duduk dan
- pasien menggerakkan
24 jam nyeri - -
Bantu dalam tangan
hilang dan menentukan Mengurangi tekanan
pasien dapat posisi yang pada sisi yang A : sebagian
melakukan nyaman sakit masalah
aktivitas teratasi
ringan
P : lanjutkan
intervensi 2,3
DAFTAR PUSTAKA
1. http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr
%20siki_9.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19573/4/Chapter
%20II.pdf. Di akses pada tanggal 11 Maret 2017 pukul 16.00
2. http://wikimedya.blogspot.com/2010/11/definisi-konsep-penyakit-
osteosarcoma.html. Di akses pada tanggal 11 Maret 2017 pukul 16.05
3. Carpenito, Lynda juall. 2001. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Edisi 8. Jakarta
: EGC.
4. Doenges, E, Marilyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk
perencanaan keperawatan pasien. Edisi 3 . Jakarta : EGC.
5. Price, Sylvia & Loiraine M. Wilson. 1998. Patofisiologi Konsep Klinis Proses
Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC.
6. Smeltzer & Brenda G. bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Vol
III. Edisi 8. Jakarta : EGC.
7. Brunner and Suddart. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Ed 8. EGC.
Jakarta.
8. Rahmadi, Agus. 1993. Perawatan Gangguan Sistem Muskuloskletal. Banjarbaru:
Akper Depkes.
9. Reeves, J. Charlene. Et al. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Ed. I. Salemba
medika. Jakarta.
10. Tucker, Susan Martin et al.1999, Standar Perawatan Pasien Edisi V Vol 3,
Penerbit Buku Kedokteran EGC.