APLIKASI TEKHNIK DISTRAKSI TERAPI MUSIK KLASIK UNTUK

MENGURANGI NYERI PADA Ny. S DENGAN CA MAMMAE DI RUANG

RAJAWALI 3A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Untuk Pemenuhan Tugas Seminar Stase Keperawatan Medikal Bedah

(KMB)

Disusun oleh :

Rizqi Auwaluwiyanti

(G3A018029)

PROGRAM STUDI NERS (TAHAP PROFESI)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan karunia-
NYA kami dapat menyelesaikan makalah seminar Aplikasi Latihan William
Fleksi untuk Mengurangi Nyeri Pada Ny. S dengan Ca Mammae Di Ruang
Rajawali 3A RSUP Dr. Kariadi Semarang ini dengan baik dan tepat pada
waktunya. Meskipun dalam penyusunannya kami banyak mengalami hambatan.

Kami sampaikan terimakasih kepada dosen pembimbing yang telah

membantu dan membimbing kami dalam mengerjakan makalah ini. Kami juga
mengucapkan terimakasih kepada teman-teman mahasiswa yang telah memberi
konstribusi baik langsung maupun tidak langsung dalam pembuatan makalah ini.

Tentunya ada hal-hal yang ingin kami berikan kepada masyarakat dari
hasil makalah ini. Karena ini kami berharap semoga makalah ini dapat menjadi
sesuatu yang berguna bagi kita semua.

Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini jauh dari

kesempurnaan, untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang
bersifat membangun guna sempurnya makalah ini. Penulis berharap semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Semarang, November 2018

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Kanker Payudara merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal
mammae dimana sel abnormal timbul dari sel- sel normal berkembang biak
dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Anoname I, 2012).
Jumlah penderita kanker diseluruh dunia terus mengalami peningkatan,
baik pada daerah Insiden tinggi di negara-negara Barat, maupun pada insiden
rendah seperti dibanyak daerah di Asia. Satu laporan penelitian pada tahun
1993 memperkirakan bahwa jumlah kasus baru di seluruh dunia pada tahun
1985 mencapai 720.000 orang. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan lebih
ditemukan berapa daerah di Amerika Serikat (mencapai di atas 100/100.000
orang:berarti ditemukaan lebih 100 penderita dari 100.000 orang)
(Purwoastuti, 2008).
Di Indonesia kanker payudara mendududuki tempat kedua (15,8%) dari
sepuluh kanker tebanyak setelah kanker mulut rahim ditempat pertama.
Kanker payudara umumnya menyerang wanita yang telah berusia lebih dari 40
tahun. Diperkirakan semakin meningkat di masa yang akan
datang(Reksoprodjo dkk,2010).Hal ini mungkin disebabkan antara lain oleh
gaya hidup yang jauh berbeda, pola makan, polusi lingkungan,penggunaan
insektisida,zat zat pengawet,penyedap rasa,pewarna,serta strees yang
berkepanjangan.
Ditinjau dari tingkat provinsi,Jawa tengah memiliki prevalensi kanker
payudara 1,3 dari total penduduk Jawa Tengah. Dari Prevelansi kejadian
kanker payudara di jawa tengah, kabupaten Boyolali memiliki pravalensi
kanker payudara secara keseluruhan mencapai 0,9%dari jumlah penduduk
Adapun Upaya deteksi dini atau pencegahan kanker yaitu dengan
melakukan SADARI(Periksa payudara sendiri). SADARI adalah tindakan
deteksi dini terhadap adanya gejala-gejala kanker payudara, metode ini sangat
sederhana,namun diharapkan dapat menekan tingginya angka penderita
 kanker payudara,karena semakin awal terdeteksi maka semakin cepat proses
pengobatan yang diperlukan.
Oleh sebab itu kelompok mencoba menjelaskan mengenai asuhan
keperawatan pada Ca Mammae dan pentingnya perawat dalam memahami
penyakit Ca Mammae untuk dapat diaplikasikan kepada masyarakat.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum :
Mahasiswa mampu memahami Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Ca
Mammae.
2. Tujuan Khusus :
1. Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian Ca Mammae.
2. Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi Ca Mammae.
3. Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi Ca Mammae.
4. Mahasiswa mampu menjelaskan manifestasi klinik Ca Mammae.
5. Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan Ca Mammae.
6. Mahasiswa mampu menjelaskan pengkajiaan fokus pada Ca Mammae.
7. Mahasiswa mampu menjelaskan pathways Ca Mammae.
8. Mahasiswa mampu menjelaskan diagnosa keperawatan Ca Mammae.
9. Mahasiswa mampu menjelaskan intervensi dan rasional Ca Mammae.
10. Mahasiswa mampu mengaplikasikan jurnal Evidence Based Nursing
pada pasien dengan kelainan tulang belakang (Ca Mammae)

C. Sistematika Penulisan
BAB 1 : PENDAHULUAN (Latar Belakang Masalah, Tujuan Penulisan,
Sistematika Penulisan)
BAB II : KONSEP DASAR (Pengertian, Etiologi/predisposisi, Patofisologi,
Manifestasi Klinis, Penatalaksanaan, Pengkajian Focus, Pathways
Keperawatan, Diagnose Keperawatan, Focus Intervensi dan Rasional).
BAB III : RESUME ASKEP (Pengkajian Fokus, Diagnosa Keperawatan,
Pathways Keperawatan Kasus, Fokus Intervensi dan Rasional.
BAB IV : APLIKASI JURNAL EVIDENCE BASED NURSING RISET
BAB V : PEMBAHASAN
PENUTUP (Kesimpulan, Saran)
 BAB II
KONSEP DASAR

A. ANATOMI FISIOLOGI
Perkembangan dan struktur dari gllandula mamaria berkaitan dengan kulit.
Fungsi utamanya adalah menyekresi susu untuk nutrisi bayi. Fungsi ini
langsung diperentarai oleh hormone-hormon yang sama dengan yang
mengatur fungsi system refroduuksi.
Payudara terdiri dari jaringan kelenjar, fibrosa, dan lemak. Jaringan ikat
memisahkan payudara dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan seratus
anterior. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa terdapat putting (papilla
mamaria), tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola. Putting
mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu
aperture duktus laktiferosa. Tuberkel-tuberkel Montgomery adalah kelenjar
sebasea pada permukaann areola.
Jaringan kelenjar membentuk 15 hingga 25 lobus yang tersusun radier di
sekitar putting dan dipishkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya,
yang mengelilingi jaringan ikat (stroma) di antara lobus-lobus. Setiap lobus
berbeda, sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus
lainnya. Drainase dari lobus menuju sinus laktiferosa, yang kemudian
berkumpul di duktus pengumpul dan kemudian bermuara ke putting. Jaringan
ikat di banyak tempat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak lurus
terhadap substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari fasia subkutan
payudara pada kulit. Pita ini, yaitu ligamentum cooper, merupakan
ligamentum suspensorium payudara.
B. DEFINISI
Ca mammae adalah sekelompok sel yang tidak normal pada payudara
yang terus tumbuh berupa ganda. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah
bening (limfe) ketiak ataupun diatas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker
bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati dan kulit (Erik T, 2005).
Ca mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya
onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan
payudara (karsono, 2006 ) ca mamae merupakan tumor ganas yang tumbuh di
dalam jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran
susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005).
C. ETIOLOGI
Penyebab kanker payuudara belum dapat ditentukan namun terdapat
beberapa faktor-faktor resiko yang telah ditetapkan, keduanya adalah
lingkungan dan genetic. Factor- factor yang yang berkaitan dengan
peningkatan risiko kanker payudara adalah tempat tinggal di Negara
berkembang bagian barat, keadaan sosioekonomi yang rendah, ras, riwayat
penyakit payudara proliferative, awitan dini menarke, terlambatnya kelahiran
anak pertama, menopause yang terlambat, keadaan multipara, terapi hormone
eksogen, terpajan radiasi dan faktor-faktor makanan (obesitas dan asupan
alcohol yang tinggi) (Price, 2006).
Sedangkan meurut Brunner dan suddarth (2002) faktor-faktor resiko ca
mamae adalah :
a. Riwayat keluarga
b. Menarche dini (Depkes RI, 2007)
c. Tidak pernah menyusui
d. Riwayat reproduksi melahirkan anak pertama diatas 35 tahun
e. Riwayat kesehatan : penyakit payudara jinak.
f. Tidak menyusui
g. Pemakaian kontrasepsi oral, penggunaan terapi ekstrogen
h. Trauma terus-menerus. Pemakaian Bra yang terlalu ketat dan menekan
jaringan payudara terus-menerus dalam waktu lama merupakan salah satu
risiko ca mammae.
i. Obesitas, life style
j. Pemicu dari psikis: stress hebat
k. Terapi radiasi terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen

D. PATOFISIOLOGI
Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering
terjadi pada sistem duktal, mula-mula terjadi hiperplasi sel-sel dengan
perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma
 insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk
bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar
untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter1 cm). Pada ukuran itu, sekitar 25%
kanker payudara sudah mengalami metastasis (Price, 2006).
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri:
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti
pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari
sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang
mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya
dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh.
Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam
intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah
terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di
antar sel-sel normal.

E. MANIFESTASI KLINIS
Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih
sulit ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika sudah
teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri.
1. Terdapat massa utuh (kenyal)
Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan,
bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)
2. Nyeri pada daerah massa
3. Adanya lekukan ke dalam/dimpling, tarikan dan retraksi pada area
mammae. Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat
distorsi ligamentum cooper. Cara pemeriksaan: kulit area mammae
dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan pemeriksa lalu didekatkan
untuk menimbulkan dimpling.
4. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti
kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
 6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya
cairan secara spontan kadang disertai darah.
7. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

Penentuan Stadium Ca Mamae

1. Stadium 0 : kanker insitu dimana sel-sel kanker berada pada
tempatnya didalam payudara yang normal.
2. Stadium I : tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum
menyebar keluar payudara.
3. Stadium IIa: tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke
kelenjar getah bening ketiak.
4. Stadium IIb : tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum
menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.
5. Stadium IIIa : tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan menyebar
ke kelenjar getah bening ketiak disertai perlekatan satu sama lain.
6. Stadium IIIb : tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam
kulit payudara atau dinding dada.
7. Stadium IV : tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding
dada.

F. PENATALAKSANAAN
1. Pembedahan
a. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran.
Mulai dari lumpektomi sampai pengangkatan segmental
(pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai
kuadranektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan
atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk
penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad).
b. Mastektomi total
Dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara, semua kelenjar limfe
dilateral otocpectoralis minor.
 c. Mastektomi radikal yang dimodifikasi
Seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksila
d. Mastektomi radikal
Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya,
seluruh isi aksila.
e. Mastektomi radikal yang diperluas
Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe
mamaria interna.
2. Non pembedahan
a. Penyinaran
Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi
pada kanker lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe
,aksila, kekambuhan tumor local atau regional setelah mastektomi.
b. Kemoterapi
Adjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang
lanjut.
c. Terapi hormon dan endokrin
Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen,
antiestrogen, coferektomi adrenalektomi hipofisektomi. (Price, 2006).

G. KOMPLIKASI
Komplikasi potensial dari Ca payudara adalah limfederma. Hal ini terjadi
jika saluran limfe untuk menjamin aliran balik limfe ke sirkulasi umum tidak
berfungsi dengan adekuat. Jika nodus eksilaris dan sistem limfe diangkat,
maka sistem kolateral dan aksilaris harus mengambil alih fungsi mereka.
Metastasis di parenkhim paru pada rontgenologis memperlihatkan
gambaran coin lesionyang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam.
Metastatis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural
effusion.
 Metastatis ketulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgenologis
sebagai gambaran obteolitik/destruk, yang dapat pula menimbulkan fraktur
patologis berupa fraktur kompresi.
1. Metastatis melalui sistem vena :
Metastatis tumor ganas payudara melalui sistem vena, akan menyebabkan
terjadinya metastatis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat
pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung, melalui vena-vena
kecil yang bermura ke v. interkostalis, dimana v. interkostalis ini akan
bermuara ke dalam vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan
utama metastatis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena.
2. Metastatis tumor ganas payudara melalui sistem limfe :
Metastatis melalui sistem limfe ini pertama kali akan mengenai kelenjar
getah bening regional.
a. Metastatis utama karsinoma mamma melalui limfe adalah ke kelenjar
getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya kelenjar aksila
inilah yang terkena.
b. Metastatis ke kelenjar getah bening sentral (Central nodes) kelenjar
getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang
tersering terkena metastatis. Menurut beberapa penyelidikan, hampir
90% metastatis kekelenjar aksila adalah kekelenjar getah bening
sentral.
c. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)
d. Metastasis ke kelenjar getah bening sub klavikula
e. Metastatsis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis
ke kelenjar getah bening ini adalah paling jarang terjadi dibanding
dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.
f. Metastatsis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan
metastatsis ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini
belum jelas. Bila metastatasis tersebut melalui saluran limfe kulit,
sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral lebih
dulu.
 Padahal pernah ditemukan kasus dengan Metastasis ke kelenjar aksila
kontra lateral tanpa Metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan
metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus dibawah
payudara kontralateral, melalui kolateral limfatik.
g. Metastatsis kekelenjar getah bening supraklavikula
Bila Metastasis karsinoma mamma telah sampai kekelenjar getah
bening subklavikula, ini berarti bahwa metastasis tinggal 3-4 cm
dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v.
subklavikula dan v. jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak
disekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis,
dapat terjadi statis aliran limfe, sehingga bisa terjadi aliran membalik,
menuju kekelenjar getah bening supraklavikula, dan terjadi metastasis
kekelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak
langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelenjar subklavikula
secara langsung ke kelenjar subklavikula tanpa melalui sentinel nodes.
h. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih
sering dari yang di duga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di
sentral dan kwadran medial. Dan biasanya terjadi setelah Metastasis ke
aksila.
i. Metastasis ke hepar
Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi karsinoma mamma
ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor terletak
ditepi bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang
jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi Metastasis
ke kelenjar preperikardial, akan terjadi stasis aliran limfe, dan terjadi
aliran balik limfe ke hepar, dan terjadi metastasis ke hepar.
H. PENGKAJIAN FOKUS
Datafokus yangperludikaji menurut Doenges ,(1999)adalah
1. Demografi

a. Biodata

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama
Nyeri pada payudara, terdapat benjolan dan kesulitan untuk
bernafas
2) Riwayat kesehatan sekarang
Sejak pasien mengeluh nyeri dan ada benjolan pada payudara
sampai kerumah sakit
3) Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat menarche, menopause
4) Riwayat kesehatan keluarga
Adanyaanggotakeluarga yangmenderitapenyakit yangsama

2. Aktivitas/Istirahat
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Kerja, aktivitas yang melibatkan banyak gerakan
tangan/pengulangan. Polatidur(contoh, tidur tengkurap).
b. Sirkulasi
Tanda: Kongestifunilateral padalengan yanglerkena(sistem limfe).
c. Makanan/Cairan
Gejala: Kehilangannafsu makan,adanya penurunanberat badan.
d. Integritas Ego
Gejala: Stresorkonstandalam pekerjaan/poladi rumah. Stres akut
tentangdiagnosa,prognosis, harapan yangakandatang
e. Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Nyeri pada penyakit yang luas/metastatik. (nyeri lokal jarang
 terjadi pada keganasan dini). Beberapa pengalaman ketidaknyamanan
atau perasaan "lucu" pada jaringan payudara. Payudara berat, nyeri
sebelum menstruasi biasanyamengindikasikanpenyakit fibrokistik.
f. Keamanan
Tanda: Massanodul aksila. Edema,eritemapadakulit sekitar.
g. Seksualitas
Gejala : Adanya henjolan payudara; peruhahan pada ukuran dan
kesimetrisan payudara. Perubahan pada warna kulit payudara atau
suhu; rabas puting yang tak biasanya; gatal, rasa terbakar atau putting
meregang. Riwayat menarke dini (lebih muda dari usia 12 lahun):
menopause lambat (seielah 50 lahun); kehamilan pcrtama lambat
(selclahusia35Tahun). Masalah tentang seksualilas/keintiman.
Tanda: Perubahan pada kontur/massa payudara, asimetris. Kulil
cekung. berkerut; perubahan pada warna tekslur kulit, pembengkakan,
kemerahan atau panas pada payudara. Puting retraksi; rabas dari
puting (serosa. Serosangiosa, sangiosa. rabas berair meningkatkan
kemungkinankanker, khususnyabiladiscrtai benjolan).
h. Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : Riwayat kanker dalam keluarga (ibu, saudara wanita, bibi
dari ibu. alau nenek). Kanker unilateral sebelumnya, kanker
endometrial atau ovarium. Pertimbangan DRC menunjukkan rerata
lama dirawat: 4,0 hari 1 Rencana pemulangan: membutuhkan bantuan
dalam pengobatan/rehabililasi, keputusan, aktivitas perawatan diri.,
pemeliharaan rumah.
I. PATHWAYS
J. DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : prosedur invasive)
2. Ganggaun integristas kulit berhubungan dengan factor mekanik karena
pembedahan opersi
3. Resiko infeksi berhubungan dengan factor resiko prosedur invasif
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek tindakan : pembedahan
5. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
6. Risiko deficit nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan factor
psikologis
7. Anxietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan

K. INTERVENSI
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma karena pembedahan
NOC : Pain Control
Kriteria hasil :
a. Mampu mmengontrol nyeri
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

NIC Pain Managemen :

a. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.
b. Beri posisi yang menyenangkan.
c. Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.
d. Penatalaksanaan pemberian analgetik
2. Kerusakan integristas jaringan factor mekanik karena pembedahan opersi
NOC Tissue Integrity
a. Perfusi jaringn normal
 b. Tidak ada tanda-tanda infeksi
c. Ketebalan dan tekstur jaringan normal
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
e. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka.

NIC : Prssure ulcer prevention wound care

a. Observasi luka : lokasi, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda

infeksi local. Rasional : untuk mengetahui perkembangan penyembuhan
luka
b. Lakukan perawatan luka. Rasional : menghindai terjadinga infeksi
c. Ajarkan pentingnya perawatan luka dan tanda-tanda infeksi : agar
mengetahui tanda-tanda infeksi dan pencegahan infeksi dengan merawat
dan menjaga kebersihan luka
d. Kolaborasi ahli gizi pemberian diit TKTP (tinggi kalori tinggi protein).
3. Resiko infeksi factor resiko prosedur invasive
NOC Risk Control
Kriteria Hasil :
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
c. Menunjukkan prilaku hidup sehat
d. Jumlah leukosit dalam batas normal

NIC Infection Control

a. Monitor terhadap kerentaan infeksi

b. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
c. Ajarkan cara menghindari infeksi
d. Ajarkan pasien dan keluarga tanda-tanda infeksi
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan trauma pembedahan kehilangan
mammae
NIC Body Image
Kriteria Hasil :
a. Body image positif
b. Mendeskripsikan secara factual perubahan fungsi tubuh
c. Mempertahankan interaksi social
d. Mampu mengidentifikasi kekuatan personal

NIC : Body Image enhancement

a. Monitor frekuensi mengkritik dirinya

b. Kaji respon klien terhadap tubuhnya
c. Dorong klien mengunkapkan perasaannya
d. Jelaskan tentang pengobatan dan perawatan serta pembedahan pada
mammae
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber
informasi tentang ca mammae
NOC Knowledge : Disease Process
Kriteria Hasil :
a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit
b. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang telah
dijelaskan
c. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar

NIC Teaching : Disease Process

a. Gambarkan proses terjadinya penyyakit

b. Gambarkan tanda dan gejala yang bisa muncul pada ca mammae
 c. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi dimasa yang akan dating da atau proses
pengontrolan penyakit.
6. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
factor psikologis setelah pembedahan mammae
NOC : Nutritional status nutrient intake
Kriteria Hasil:
a. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
b. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
c. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Nutrition Manajement

a. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

b. Monitor mual dan muntah
c. Berikn informasi tentang kebutuhan nutrisi
d. Anjurkan kepada pasien untuk untuk meningkatkan protein dan vitamin C
e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
7. Anxietas berhubungan dengan stressor akan dilakukan pembedahan.
NIC : Axiety self control
Kriteria Hasil :
a. Klien mampu mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik
untuk mengontrol cemas
b. Klien mampu mengungkapkan dan menunjukkan teknik umengontrol
cemas
c. Vital sign dalam batas normal
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan.
NIC : Anxiety Reduction

a. Lakukan Bina Hubungan saling percaya : gunakan pendekatan yang

menenangkan
b. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya, ketakutan dan
persepsi.
c. Dengarkan klien saat mengungkapkan perasaannya, ketakutan dan
persepsi dengan penuh perhatian
d. Memberikan teknik relaksasi atau distraksi pada klien
e. Dorong kelarga klien untuk menemani klien dalam pre operasi dan post
operasi
 BAB III

RESUME ASKEP

A. Pengkajian fokus
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 35 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa : Ca Mammae
No. RM : C722768
Tanggal masuk : 14 November 2018
Tanggal pengkajian : 22 November 2018

2. Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri pada daerah payudara

3. Riwayat penyakit sekarang :

3 tahun yang lalu pasien mengatakan ada benjolan di payudara, kemudian
dibawa ke RS U hasil didapatkan bahwa terdapat tumor pada payudara. Saat
itu pasien disarankan untuk melakukan operasi namun pasien menolak untuk
dilakukan operasi. Setelah itu pasien melakukan pengobatan herbal. Kurang
lebih 1 tahun yang lalu bejolan pada payudara semakin membesar, keluar
cairan pada payudara. Pada saat itu hanya dilakukan perawatan luka saja.
Tanggal 14 november pasien dibawa ke RSDK dengan keluhan nyeri pada
payudara. Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada payudara,
pasien tampak meringis kesakitan P: nyeri pada payudara saat tersentuh, Q :
nyeri seperti disayat-sayat, R: nyeri pada area payudara, S: nyeri sedang
dengan skala nyeri 4, T : nyeri hilang timbul. Pemeriksaan tanda vital TD :
 100/60 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, RR : 22 x/mnt, Suhu : 36,70C, TB : 155 cm,
BB : 33 kg

4. Riwayat penyakit dahulu : keluarga mengatakan pasien tidak memiliki

penyakit yang sama sebelumnya
5. Riwayat penyakit keluarga : keluarga mengatakan didalam anggota keluarga
ada yang mengalami ca mammar seperti pasien

Pengkajian gordon

A. STATUS KESEHATAN

1. Status Kesehatan Saat ini.

a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama : nyeri pada payudara
karena ada benjolan pada payudara sebelah kiri
b. Faktor Pencetus : apabila tersentuh
c. Lamanya Keluhan : sejak 3 tahun yang lalu
d. Timbulnya keluhan : ( v ) bertahap ( ) mendadak
e. Faktor yang memperberat :

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
pasein mengatakan sudah sejak 3 tahun yang lalu terdapat benjolan pada
payudara, pasien pernah berobat di RS. U namun pasien dinyatakan
memiliki tumor payudara akan tetapi pasien tidak mau dioperasi. Pasien
melanjutkan pengobatan herbal, 1 tahun yang lalu benjolan semakin
membesar dan keluar cairan pada payudara saat itu hanya dilakukan
perawatan luka.
b. Kecelakaan : pasien tidak pernah mengalmi kecelakaan
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : ca mammae
 2) Waktu : 3 tahun yang lalu
d. Riwayat Operasi : pasien tidak pernah dioperasi

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : pasien mengatakan kesehatan
itu penting, pasien selalu menjaga kondisi badannya dan kesehatannya
dengan baik
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya :
pasien mengatakan mengetahui akan kondisi penyakitnya, dan
penyakitnya memang harus dioperasi
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat? Pasien makan
masakan rumah dengan menu nasi, lauk dan sayur dan tidak
menjalani dit
2). Pemeriksaan kesehatan berkala , perawatan kebersihan diri,
imunisasi: pasien mengatakan jika sakit saja kalau berobat
3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a). Yang dilakukan bila sakit : berobat ke klinik atau ke
puskesmas
b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit? berobat ke klinik atau
ke puskesmas
c). Kebiasaan hidup (konsumsi jamu / alkohol / rokok / kopi /
kebiasaan olahraga)
Merokok : - Pak/hari, Lama: - (tahun)

Alkohol : - Lama: -

Kebiasaan olahraga, jenis – frekwensi -

 Obat/jamu/suplemen yang biasa
No Dosis Ket
dikonsumsi

Pasien konsumsi obat herbal 1 tahun yang lalu

d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:

1). Penghasilan : pasien IRT
2). Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3). Keadaan lingkungan tempat tinggal : tempat tinggal bersih dan
nyaman

2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK

a. Gejala (Subyektif):
1). Diit biasa (tipe): pasien makan dengan menu nasi, lauk dan sayur.
Jumlah makan per hari: 3 kali sehari
2). Pola diit: pasien makan dengan menu nasi, lauk dan sayur Makan
terakhir: tadi siang
3). Nafsu/selera makan: baik Mual : (v) Tidak ada ( ) Ada, waktu:
tidak mual
4). Muntah : ( v ) Tidak ada ( ) Ada, Jumlah - Karakteristik -
5). Nyeri ulu hati: ( v ) Tidak ada ( ) Ada, karekteristik/ penyebab
tidak ada nyeri ulu hati
6). Alergi makanan: ( v ) Tidak ada ( ) Ada pasien tidak memiliki
alergi
7). Masalah mengunyah/menelan: ( v ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan
tidak ada masalah mengunyah atau menelan
8). Keluhan demam: ( v ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan pasien tidak
demam , S : 36,70C
 9). Pola minum / cairan : jumlah minum: 8 gelas perhari jenis air putih
10). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: ( ) Tidak ada ( v ) Ada,
jelaskan ada penurunan BB, BB : 33 kg, Tb : 155 cm
b. Tanda (obyektif):
1). Suhu tubuh: 36,70C Diaforesis:: ( v ) Tidak ada ( ) Ada
2). Berat badan: 33 kg Tinggi Badan: 155 cm Turgor kulit : baik Tonus
otot: baik
3). Edema: ( v ) Tidak ada ( ) Ada, lokasi dan karekteristik : tidak ada
4). Ascites: ( v ) Tidak ada ( ) Ada
5). Integritas kulit perut: baik lingkar abdomen: ………….........
6). Distensi Vena jugularis : ( v ) Tidak ada ( ) Ada
7). Hernia / Masa : ( v ) Tidak ada ( ) Ada, lokasi dan
karekteristik : tidak ada
8). Bau mulut / Halitosis : ( v ) Tidak ada ( ) Ada
9). Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: kondisi mulut
baik dan bersih, mukosa mulut dan lidah baik, lidah bersih

3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN

PERNAPASAN

a. Gejala (Subyektif):
1). Dispnea: ( v ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan
2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak pasien tidak sesak
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya: pasien tidak sesak
4). Penggunaan alat bantu: ( v ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan pasien
tidak menggunakan alat bantu
b. Tanda (Obyektif):
1). Pernafasan : 1) Frekwensi : 22 x/mnt 2) Kedalaman :……..... 3)
Simetris: pengembangan dada simetris
 2). Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada Nafas cuping hicung: tidak
menggunakan otot bantu nafas
3). Batuk: pasien tidak batuk Sputum (Karakteristik Sputum) : pasien
tidak mengeluarkan sputum
4). Fremitus : teraba Auskultasi bunyi nafas: vesikuler
5). Egofoni : tidak ada. sianosis tidak ada.
6). Perkusi : sonor

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (Subyektif)
1). Kegiatan dalam pekerjaan pasien sebagai IRT
2). Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a). Pergerakan tubuh : baik. Kemampuan merubah posisi ( v )
Mandiri, ( ) Perlu bantuan, jelaskan pasien bisa merubah
posisi sendiri
b). Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan
dll) ( v ) Mandiri, ( ) Perlu bantuan, jelaskan pasien bisa
melakukan perawatan diri secara mandiri
3). Toileting (BAB/BAK): ( v ) Mandiri, ( ) Perlu bantuan, jelaskan
pasien bisa ke toilet untuk BAB dan BAK sendiri
4). Keluhan sesak napas setelah aktifitas: ( v ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan tidak ada keluhan sesak nafas
5). Mudah merasa kelelahan: ( v ) Tidak, ( ) Ya, jelaskan tidak
merasa lelah hanya nyeri saat aktivitas berlebih. toleransi terhadap
aktifitas: ( v ) Baik, ( ) Kurang

b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien tampak kesakitan
 2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi) pasien tidak menarik
diri
3). Penampilan umum:
a). Tampak lemah : ( ) Tidak, ( v ) Ya
b). Kerapian berpakaian : rapi
4). Pengkajian neuromuskuler:
5). Masa/ tonus otot : baik. Kekuatan otot: 5. Postur: baik, Rentang
gerak: baik Deformitas: tidak ada.
6). Bau badan: tidak bau. Bau mulut: tidak bau. Kondisi kulit kepala :
bersih. Kebersihan kuku: bersih.

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1). Kebisaaan tidur: pasien tidur jam 21.00. lama tidur: 8 jam
2). Masalah berhubugan dengan tidur:
a). Insomnia: ( v ) Tidak ada ( ) Ada, berhubungan dengan tidak
ada masalah
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur ( v ) Tidak ada ( )
Ada, jelaskan : pasien merasa segar setelah bangun tidur
c). Lain-lain, sebutkan : tidak ada keluhan tidur

b. Tanda (obyektif):
1). Tampak mengantuk/ mata sayu: ( v ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan
pasien nampak segar
2). Mata merah: ( v ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan pasien nampak segar
3). Sering menguap: ( v ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan : pasien nampak
segar
 4). Kurang konsentrasi: ( v ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan pasien
nampak fokus

6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: tidak ada
2). Riwayat edema kaki: ada/ tidak ada, jelaskan : tidak ada riwayat
edema kaki
3). Penyembuhan lambat : ada/ tidak ada
4). Rasa kesemutan: ada/ tidak ada
5). Palpitasi : ada/ tidak ada. Nyeri dada: ada/ tidak ada

b. Tanda (obyektif):
1). Tekanan Darah (TD) : 100/60 mmHg
2). Mean Arteriar Presure /Tekanan nadi : 73,3 mmHg
3). Nadi/Pulsasi:
a). Karotis:....................... d) Radialis: 100 x/mnt
b). Femoralis:..................... e) Jugularis :................
c). Popliteal:..................... f) Dorsal Pedis:...........
4). Bunyi jantung: Frekuensi: 100x/mnt, reguler/ireguler, kuat/lemah
5). Friksi Gesek:ada/tdk ada. Murmur: ada/tdk ada
6). Ekstremitas: Suhu: 36,7 Warna: pink. Tanda Homan:. ada/ tidak ada
7). Pengisian Kapiler: ……Varises: ada/ tidak ada Plebitis: tidak ada
8). Warna: Membran mukosa: baik. Bibir: pucat. Konjungtiva: anemis
9). Bibir: kering Punggung kuku: baik Sklera: kuning

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
 1). Pola BAB : frekwensi 1 kali sehari. konsistensi lembek
2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal:
terpasang kolostomy/ileostomy) : tidak ada
3). Kesulitan BAB: Konstipasi : tidak ada. Diare: tidak ada.
4). Penggunaan laksatif: ( v ) tidak ada, ( ) ada jelaskan pasien tidak
menggunakan obat pencahar
5). Waktu BAB terakhir: tadi pagi
6). Riwayat perdarahan: tidak ada. Hemoroid tidak ada.
7). Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada.
8). Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter : tidak
terpasang kateter
9). Riwayat penggunaan diuretik: tidak pernah menggunakan diuretik
10). Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: tidak ada keluhan BAK
11). Kesulitan BAK: tidak ada
12). Keluhan BAK lain: tidak ada

b. Tanda (obyektif):
1). Abdomen:
a). Inspeksi: Abdomen membuncit: ada/ tidak ada jelaskan
b). Auskultasi : Bising usus: 10 x/ mnt. Bunyi abnormal (v ) tidak
ada ( ) ada, jelaskan tidak ada bunyi abnormal lain
c). Perkusi :
(1). Bunyi tympani: ( v ) ada, ( ) tidak ada, Kembung : ( )
ada, ( v ) tidak ada
(2). Bunyi abnormal lain ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan tidak
ada bunyi abnormal lain
d). Palpasi:
 (1). Nyeri tekan : ada/ tidak ada . Nyeri lepas: ada/ tidak ada
jelaskan tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
(2). Distensi kandung kemih: ada/ tidak ada jelaskan tidak ada
distensi kandung kemih
2). Pola eliminasi
a). Konsistensi Lunak/keras: lunak. Massa: ( v ) tidak ada ( )
ada, jelaskan
b). Pola BAB : Konsistensi lunak. warna abnormal: ( v ) tidak
ada ( ) ada, jelaskan warna kekuning-kuningan
c). Pola BAK: Inkontinensia ada/ tidak ada jelaskan warna
kekuning-kuningan
Retensi ada/ tidak ada jelaskan tidak ada keluahan retensi
urine

d). Karakteristik urine: Warna: warna kekuning-kuningan Jumlah

: Bau: khas
e). Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomy : keadaan :
tidak terpasang alat bantu untuk eliminasi

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subyektif)
1). Adanya nyeri :
P = paliatif/profokatif (yang meningkatkan/ mengurangi nyeri)
nyeri pada payudara saat tersentuh

Q = Qualitas/Quantitas ( frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan

serta deskripsi sifat nyeri yang dirasakan) : nyeri seperti
disayat-sayat
 R = regio/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) : nyeri pada
payudara

S = Skala (menggunakan rentang nilai 1-10) : skala nyeri 4 (VAS)

T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : nyeri hilang

timbul

2). Rasa ingin pingsan/ pusing: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan tidak
ingin pingsan
3). Sakit kepala: lokasi nyeri : tidak sakit kepala frekwensi -
4). Kesemutan / kebas/ kelemahan (lokasi) : tidak ada
5). Kejang ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan cara mengatasi : pasien
tidak kejang
6). Mata: Penurunan penglihatan: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan :
mata masih jelas melihat
7). Pendengaran: Penurunan pendengaran : ( v ) tidak ada, ( ) Ada :
tidak ada penurunan pendengaran
Telinga berdengung : ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan tidak ada
gangguan pendengaran

8). Epistakasis : ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : tidak ada

pendarahan lewat hidung

b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : ( v )Composmentis, ( )Apatis, ( )Somnolen, (
)Sopor, ( ) coma

2). Skala Koma Glasgow (GCS) : Respon membuka mata (E) : 4

Respon motorik (M) : 6
 Respon verbal: 5

3). Terorientasi/ disorientasi : Waktu Tempat orang : pasien bisa

menyebutkan waktu, tempat, orang dengan benar
4). Persepsi sensori : Ilusi : tidak mengalami ilusi. Halusinasi : tidak
mengalami halusinasi
5). Delusi : tidak mengalami delusi. Afek, jelaskan
6). Memori : saat ini : baik. masa lalu baik
7). Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran ( v ) tidak ada, (
) Ada, sebutkan : tidak menggunakan alat bantu
8). Reaksi pupil terhadap cahaya: ka/ kiri : melebar/ melebar
Ukuran pupil : < 2 cm

9). Fascial drop : tidak ada. Postur : baik. Reflek : baik

10). Penampilan umum tampak kesakitan: ( ) tidak ada, ( v ) Ada,
menjaga area sakit: payudara kiri. Respon emosional : pasien
tampak kesakitan. penyempitan fokus : tidak ada

9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2). Obat-obatan : tidak ada alergi obat
3). Makanan : tidak ada alergi makanan
4). Faktor Lingkungan : tidak ada ancaman
a). Riwayat penyakit hub seksual : ada/ tidak ada jelaskan : tidak
ada riwayat penyakit seksual
b). Riwayat tranfusi darah : ada/ tidak ada, jelaskan : pernah
menjalani transfuse darah
 c). Riwayat adanya reaksi transfusi ada/ tidak ada jelaskan : tidak
pernah ada
5). Kerusakan penglihatan, pendengaran: ( v ) tidak ada, ( ) Ada,
sebutkan : tidak ada keluhan
6). Riwayat cidera. ( v ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan : tidak ada
7). Riwayat kejang. ( v ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan : tidak ada

b. Tanda (Obyektif)
1). Suhu tubuh : 36,70C. diaforesis : tidak ada
2). Integritas jaringan : baik
3). Jaringan parut: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : tidak ada
4). Kemerahan/pucat: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : tidak ada
5). Adanya luka : luas : kurang lebih 10 cm. Kedalaman : kurang lebih
1 cm
drainase purulen : tidak ada. peningkatan nyeri pada luka : nyeri
pada payudara kiri

6). Ekimosis/ tanda perdarahan lain : tidak ada

7). Faktor resiko: terpasang alat invasif ( v ) tidak, ( ) ya jelaskan
kondisinya : tidak ada
8). Gangguan keseimbangan: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan : tidak
ada gangguan keseimbangan
9). Kekuatan umum: baik. tonus otot : baik. parese atau paralisa : tidak
ada

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala (Subyektif)
 1). Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengatakan
hubungan seksual berfungsi sebagai pemenuhan kebutuhan biologis
antara suami dan istri
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas,
libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi
atau kondisi sakit) : tidak terjkaji
3). Permasalahan selama aktifitas seksual ( v ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan : -
4). Pengkajian pada laki-laki: rabas pada penis: - .gangguan prostat : -
5). Pengkajian pada perempuan :
a). Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan) : pasien menstruasi
selama 7 hari dan tidak ada keluhan
b). Riwayat kehamilan : pasien pernah 2x hamil
c). Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear : pasien
berlum pernah melakukan pemeriksaan ginekologi

b. Tanda (Obyektif)
1). Pemeriksaan payudara/ penis/ tetis : terdapat luka pada payudara,
panjang 10 cm, kedalaman 1-2 cm
2). Kutil genital/ lesi : tidak ada kutil genital atau lesi

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (Subyektif)
1). Faktor stress : pasien tidak mengalami stres
2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau
dibantu) : pasien mengambil keputusan dibantu oleh suami
3). Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya :
memecahkan masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan
 orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll) :
pasien berbicara tentang masalahnya kepada suami
4). Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang : pasien
selalu berdoa agar bisa cepat sembuh
5). Perasaan cemas/takut : ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : tidak
ada
6). Perasaan katidakberdayaan: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan :
tidak ada
7). Perasaan keputusasaan: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : tidak
ada
8). Konsep diri :
a). Citra diri: pasien mengatakan ada benjolan pada payudaranya,
awalnya pasien merasa sedih namun sekarang sudah semakin
kuat karena suami selalu memberi dukungam
b). Ideal diri: pasien merupakan seorang ibu dan istri
c). Harga diri: pasien tidak minder akan penyakitnya
d). Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada
perasaan akan perubahan identitas
e). Konflik dalam peran: tidak ada konflik dalam peran
b. Tanda (Obyektif)
1). Status emosional : ( v ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, (
) mudah tersinggung
2). Respon fisologis yang terobservasi: perubahan tanda vital : tanda
vital dalm rentang normal. ekspresi wajah (dan lain-lain, sebutkan) :
pasien tampak nyeri kesakitan

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (Subyektif)
 1). Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh : suami
2). Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah :
suami
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan, ( v ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan : tidak ada
kesulitan
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain: ada/
tidak ada

b. Tanda (Obyektif)
1). Kemampuan bicara : ( v ) jelas, ( ) tidak jelas
2). Tidak dapat dimengerti: tidak ada. Afasia : tidak ada
3). Pola bicara tidak biasa/ kerusakan : tidak ada gangguan
4). Penggunaan alat bantu bicara : tidak menggunakan alat bantu
5). Adanya laringaktomi/ trakesostomy : tidak ada penggunaan alat
6). Komunikasi nonverbal/verbal dengan keluarga/ orang lain : pasien
mampu berkomunikasi dengan baik, jelas dan bisa dimengerti
7). Perilaku menarik diri : ( v ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan : tidak
ada

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Sumber kekuatan bagi pasien: Allah
2). Perasaan menyalahkan Tuhan: Ada/ tidak ada, jelaskan : pasien
tidak meyalahkan Tuhan, yang terjadi padanya merupakan
kehendakNya
 3). Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan
(sebutkan jenis kegiatannya): pasien melaksanakan sholat 5 waktu.
frekuensi: 5 kali sehari
4). Masalahan berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat :
pasien tidak bisa melaksanakan sholat. Pasien mengatakan tidak
bisa sholat selama dirawat
5). Pemecahan oleh pasien : pasien hanya bisa berdoa
6). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan :
tidak ada keyakinan yang bertentangan
7). Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan
yang dijalani: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : tidak ada yang
bertentangan

b. Tanda (Obyektif)
1). Perubahan perilaku:
a). Menarik diri: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : pasien
tidak menarik diri dan mau berbaur
b). Marah/ sarkasme: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : pasien
tampak tenang
c). Mudah tersinggung: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan :
pasien tampak tenang
d). Mudah menangis: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : pasien
tampak tenag
2). Menolak pengobatan: ( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : pasien
mengikuti aturan dari perawat dan dokter
3). Berhenti menjalankan aktifitas agama: ( ) tidak, ( v ) ya,
jelaskan : pasien mengatakan tidak bisa sholat
 4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan:
( v ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : pasien mengikuti aturan dari
perawat dan dokter

B. DATA PENUNJANG

1. Terapi :
Cefodroxil tanb 500 mg / 12 jam PO
Asam mefenamat 500 mg/8 jam PO
Ketorolac 30 mg/8 jam IV
Vit K 10 mg/12 jam IV
Asam tranexamat 500 mg/8 jam IV

2. Diit

Pasien mendapatkan diit nasi, lauk, sayur 3 kali sehari

3. Laboratorium
Tanggal 17 November 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 14,3 g/dL 12.00-15.00
Hematokrit 42 % 35-47
Eritrosit 4,85 106/uL 4.4-5.9
MCH 29,5 Pg 27.00-32.00
MCV 86,6 fL 76-96
MCHC 34 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 18,1 103/uL 3.6-11
3
Trombosit 220 10 /uL 150-400
 RDW 19,6 % 11.60-14.80
MPV 10,3 fL 4.00-11.00
Kimia Klinik
Ureum 56 mg/dL 15-39
Kreatinin 1,11 mg/dL 0.60-1.30
Elektrolit
Natrium 143 mmol/L 136-145
Kalium 3,6 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 113 mmol/L 98-107

4. Radiologi
USG abdomen
Tanggal 16 November 2018
Kesan :
 Pelebaran duktus biliaris intra dan ekstrahepatal
 Moderate hidronefrosis dan hidroureter proksimal kiri
 Efusi pleura kanan
 Ascites
 Tak tampak nodul pada hepar maupun lien
Foto thoraks
Tanggal 14 November 2018
Kesan :
 Cor tak membesar
 Infiltrate noduler pada lapangan tengah paru kanan kiri
 Efusi pleura kanan

5. EKG
HR : 100 x/ menit regular
Sinus rhytm
Analisa data
Data Problem Etiologi
DS : pasien mengatakan Nyeri akut agen cidera fisik
nyeri pada payudara kiri (prosedur invasif)
P: nyeri pada payudara
saat tersentuh,
Q : nyeri seperti disayat-
sayat,
R: nyeri pada area
payudara,
S: nyeri sedang dengan
skala nyeri 4,
T : nyeri hilang timbul.
DO : pasien tampak
meringis kesakitan
Pemeriksaan tanda vital
TD : 100/60 mmHg,
Nadi : 100 x/mnt, RR :
22 x/mnt, Suhu : 36,70C,
TB : 155 cm, BB : 33 kg

DS : pasien mengatakkan Risiko infeksi factor resiko prosedur

tredapat benjolan pada invasif
payudara,
DO : pasien post op H+1,
terdapat luka pada

payudara kiri, panjang : ±

 10 cm, kedalaman : ±2-3

cm, diameter : ± 5 cm.

leukosit : 18,1 103/uL

B. Pathways keperawatan kasus

Faktor predisposisi dan resiko tinggi

Hiper plasia pada sel mammae

Mendesak Mendesak
Sel syaraf Pembuluh darah

Aliran darah
Interupsi sel saraf
terhambat
sel

nyeri
hipoxia

Necrose
jaringan

Bakteri Patogen

Infeksi
C. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (prosedur invasif)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan factor resiko prosedur invasif

D. Fokus intervensi
No Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
hasil
1 Dx : nyeri akut 1. Lakukan pengkajian 1. Bertujuan untuk mengkaji
Setelah dilakukan nyeri secara status nyeri serta sebagai
tindakan komprehensif termasuk acuan untuk melakukan atau
keperawatan 3 x 24 lokasi, karakteristik, memberikan tindakan
jam pasien durasi, frekuensi, keperawatan yang tepat
mangatakan nyeri kualitas dan faktor
berkurang atau presipitasi
hilang dengan 2. Atur posisi untuk 2. Menurunkan tegangan otot
kriteria hasil : meningkatkan ras dan meningkatkan
a. Klien nyaman kenyamanan
melaporkan 3. Ajarkan teknik relaksasi 3. Untuk mengalihkan
nyeri berkurang nafas dalam perhatian sehingga mampu
b. TTV dalam mengurangi nyeri
batas normal 4. Kolaborasi pemberian 4. Bertujuan untuk meredakan
analgetik nyeri
5. Pertahankan lingkungan 5. Bertujuan untuk
yang tenang meningkatkan rasa nyaman
6. Ajarkan latihan distraksi 6. Untuk menurunkan atau
terapi music mengurangi nyeri pada
tulang belakang
2 Dx : risiko infeksi 1. Monitor terhadap 1. Untuk memonitor adanya
Setelah dilakukan kerentaan infeksi tanda-tanda infeksi
tindakan 2. Cuci tangan sebelum dan 2. Menghindari terjadinya
keperawatan 3 x 24 sesudah tindakan infeksi yang dapat terjadi
jam pasien keperawatan pada pasien
mangatakan tidak 3. Ajarkan pasien dan 3. Bertujuan agar pasien dan
ada tanda-tanda keluarga tanda-tanda keluarga mengerti akan
infeksi dengan infeksi tanda-tanda infeksi sehingga
kriteria hasil : 4. Gunakan baju, sarung risiko infeksi dapat dihindari
a. Tidak ada tanda- tangan sebagai alat 4. Sebagai alat pelindung
tanda infeksi pelindung diri terhadap penularan infeksi
b. Jumlah leukosit 5. Lakukan perawatan luka
dalam batas dengan prosedur yang 5. Perawatan luka bertujuan
normal benar agar luka cepat baik dan
c. Menunjukkan menghindari kemungkinan
perilaku hidup terjadinya infeksi
sehat
b.
 BAB IV
APLIKASI JURNAL EVIDENCE BASED NURSING RISET

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 35 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa : Ca Mammae
No. RM : C722768
Tanggal masuk : 14 November 2018
Tanggal pengkajian : 22 November 2018

B. Data fokus klien

DS : 3 tahun yang lalu pasien mengatakan ada benjolan di payudara, kemudian
dibawa ke RS U hasil didapatkan bahwa terdapat tumor pada payudara. Saat itu
pasien disarankan untuk melakukan operasi namun pasien menolak untuk
dilakukan operasi. Setelah itu pasien melakukan pengobatan herbal. Kurang
lebih 1 tahun yang lalu bejolan pada payudara semakin membesar, keluar cairan
pada payudara. Pada saat itu hanya dilakukan perawatan luka saja. Tanggal 14
november pasien dibawa ke RSDK dengan keluhan nyeri pada payudara. Pada
saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada payudara P: nyeri pada payudara
saat tersentuh, Q : nyeri seperti disayat-sayat, R: nyeri pada area payudara, S:
nyeri sedang dengan skala nyeri 4, T : nyeri hilang timbul.
DO : pasien tampak meringis kesakitan, Pemeriksaan tanda vital TD : 100/60
mmHg, Nadi : 100 x/mnt, RR : 22 x/mnt, Suhu : 36,70C, TB : 155 cm, BB : 33
kg
C. Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan jurnal Evidence Based
Nursing yang diaplikasikan
Nyeri akut berhubungan dengan prosedur invasive : pembedahan

D. Evidence Based Nursing Practice yang diterapkan pada pasien

MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DENGAN
MENGGUNAKAN TEHNIK DISTRAKSI TERAPI MUSIK DI RSUD KOJA

E. Analisa sintesa justifikasi

Faktor predisposisi dan resiko tinggi

Hiper plasia pada sel mammae

Mendesak
Sel syaraf

Interupsi sel saraf

nyeri

Terknik distraksi terapi musik

Nyeri hilang atau berkurang

F. Landasan Teori terkait penerapan Evidence Based Nursing Practice

Pada penderita Kanker payudara akan timbul rasa nyeri apabila sel
kanker sudah membesar, sudah timbul luka, atau bila sudah muncul
metastase ke tulang. Nyeri pada kanker merupakan satu fenomena yang
subjektif. Yang merupakan gabungan antara fisik dan non fisik. Nyeri
berasal dari berbagai bagian tubuh ataupun sebagai akibat dari terapi dan
prosedur yang dilakukan termasuk operasi kemoterapi, dan radioterapi.
Nyeri yang dialami oleh penderita kanker payudara diakibatkan oleh
pengaruh langsung terhadap organ yang terkena dan pengaruh langsung
terhadap jaringan lunak yang terkena.(Fadilah, Astuti, & Santy, 2016).
Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringanyang aktual dan
potensial, yang menyakitkan tubuh serta di ungkapkan oleh individu yang
mengalaminya. Ketika suatu jaringan mengalami suatu cidera atau kerusakan
akibat bahan-bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotinin,
histamin, ion kalium, bradikinin, prostagladin, dan substansi P yang akan
mengakibatkan respon nyeri (kozier, erb,berman, 2009)
Ada berbagai bentuk manajemen nyeri yang dapat dilakukan untuk
menghadapi rasa Nyeri, salah satu menanggulanginya adalah dengan tehnik
distraksi/ terapi musik sebagai terapi nonfarmakologi yang dilakukan untuk
mengurangi nyeri (Yusnita, 2013).
Hal tersebut sesuai dengan teori yang di kemukakan oleh (Lestari, 2014)
yang menjelaskan terapi musik diharapkan dapat membantu mengatasi stress,
mencegah penyakit dan meringankan rasa sakit. Sedangkan dalam teori nya
(Potter, 2010) menjelaskan bahwa jenis musik yang digunakan dalam terapi
musik dapat di sesuaikan dengan keinginan, seperti terapi musik klasik,
instrumentalis, dan slow musik. Hal ini sependapat dengan teori (Lestari, 2014)
yang menjelaskan tentang Berbagai penelitian dan literatur menerangkan
tentang manfaat musik untuk kesehatan, baik untuk kesehatan fisik maupun
mental, beberapa penyakit yang dapat ditangani dengan musik antara lain:
kanker, stroke, dimensia, nyeri, gangguan kemampuan belajar, dan bayi
prematur.
 BAB V

PEMBAHASAN

A. Justifikasi pemilihan tindakan berdasarkan Evidence Based Nursing Practice

Nyeri akibat ca mammae dapat ditangani dengan berbagai cara, mulai dari tehnik
relaksasi nafas dalam, tehnik distraksi visual, distraksi pendengaran degan
menggunakan terapi music. Teori yang di kemukakan (Lestari, 2014)
menjelaskan bahwa semua terapi musik mempunyai tujuan yang sama, yaitu
membantu mengekspresikan perasaan, membantu rehabilitasi fisik, memberi
pengaruh positif terhadap kondisi suasana hati dan emosi, serta menyediakan
kesempatan yang unik untuk berinteraksi dan membangun kedekatan
emosional. Pemberian terapi musik dengan penuh dihayati dan diresapi maka saat
dihayati gelombang music klasik masuk ke dalam otak, sehingga gelombang otak
sampai digelombang alfa, terjadi relaksasi dari otak ke jantung untuk menurunkan
detak jantung. Hasilnya seluruh tubuh menjad rileks dan fikiran menjadi tenang.

B. Mekanisme penerapan Evidence Based Nursing Practice pada kasus

kontrak waktu dan lakukan terapi musik

penjelasan prosedur dengan durasi waktu amati respon klien
kepada klien 15-30 menit

pasien menggunakan pengkajian nyeri setelah

pengkajian nyeri
headset untuk dilakukan tindakan
sebelum dilakukan
mendengarkan terapi pemberian teknik
tindakan
musik distraksi terapi musik

set volume terlebih

posisi pasien berbaring
dahulu
C. Hasil yang dicapai
Sebelum dilakukan tindakan pemberian teknik distraksi terapi music klien
mengatakan nyeri pada payudara sebelah kiri, pasien tampak meringis menahan
sakit.
P : nyeri pada payudara saat tersentuh
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri pada area payudara
S : nyeri sedang dengan skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
Berdasarkan evaluasi yang dilakukan, maka respon yang diperoleh dari Ny. S
pada hari pertama adalah klien mengatakan pikirannya tampak lebih tenang,
klien merasa lebih rileks dan wajah klien tidak meringis lagi, skala nyeri klien
turun dari angka 4 menjadi angka 3.
P : nyeri pada payudara saat tersentuh
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri pada area payudara
S : nyeri ringan dengan skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
Dari hasil respon klien, penulis dapat menyimpulkan bahwa keefektifan
pemberian terapi musik pada klien dengan gangguan rasa nyaman: nyeri dapat
membantu menurunkan skala nyeri klien serta memberikan efek relaksasi klien
dan menurunkan kecemasan yang di alami klien.

D. Kelebihan dan kekurangan atau hambatan yang ditemui selama aplikasi Evidence
Based Nursing Practice
Kelebihan
1. Latihan terapi ini dapat dilakukan secara mandiri oleh pasien.
2. Latihan ini dapat digunakan sebagai latihan untuk memberikan suasana rileks
bagi pasien, sehingga nyeri dapat berkurang atau hilang.
3. Latihan ini tidak membutuhkan biaya yang besar
4. Latihan ini jika dilakukan denagan menghayati maka pasien akan merasa
lebih rileks
 BAB VI

PENUTUP

A. Simpulan
Ca mammae adalah sekelompok sel yang tidak normal pada payudara yang
terus tumbuh berupa ganda. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening
(limfe) ketiak ataupun diatas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa
bersarang di tulang, paru-paru, hati dan kulit (Erik T, 2005).
Penyebab kanker payuudara belum dapat ditentukan namun terdapat beberapa
faktor-faktor resiko yang telah ditetapkan, keduanya adalah lingkungan dan
genetic. Factor- factor yang yang berkaitan dengan peningkatan risiko kanker
payudara adalah tempat tinggal di Negara berkembang bagian barat, keadaan
sosioekonomi yang rendah, ras, riwayat penyakit payudara proliferative, awitan
dini menarke, terlambatnya kelahiran anak pertama, menopause yang terlambat,
keadaan multipara, terapi hormone eksogen, terpajan radiasi dan faktor-faktor
makanan (obesitas dan asupan alcohol yang tinggi) (Price, 2006).
Payudara merupakan organ kehidupan bagi perempuan, dengan mempunyai
berbagai fungsi yang penting bagi tubuh, oleh karena itu, payudara harus dijaga
dengan benar kesehatannya. Nyeri akan timbul saat kanker sudah bermetastase
dan membesar pada stadium lanjut. Nyeri dapat ditangani dengan berbagai cara,
mulai dari tehnik relaksasi nafas dalam, tehnik distraksi visual, distraksi
pendengaran degan menggunakan terapi music

B. Saran
Setelah membaca makalah ini semoga bermanfaat dan dapat menerapkan
asuhan keperawatan kepada pasien Kelainan Spinal (Skoliosis) serta implikasi
keperawatannya sehingga masalah dapat teratasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 volume
2. Jakarta : EGC

Carpenito, L. J. (2009). Diagnosa Keperawatan: Aplikasi pada Praktek Klinik, Edisi

9. Jakarta: EGC

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Geissler, A., C,(2014).Rencana Asuhan

Keperawatan pedoman untuk Perencanaan Keperawatan Pasien.Edisi:3.
Jakarta : EGC

Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Penerbitan

Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Huda, Amin Nurarif. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis Nanda NIC NOC. Jogjakarta : Nuha Medika

Price. A Sylvia. 2006. Patofisiologi. Jakarta : EGC

Wijaya A.S & Putri.(2013). KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah (keperawatan

dewasa).Yogyakarta: Nuha medika