REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI DENGAN EPILEPSI DAN GIZI BAIK

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:
Aulia Eksissi Komara

(012.095.846)

Pembimbing:
dr. CH. Rini Pratiwi, Sp. A
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013

HALAMAN PENGESAHAN
Nama

: Aulia Eksissi

NIM

: 01.209.5846

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian

: Ilmu Kesehatan Anak

Judul

: Seorang Anak Dengan Epilepsi dan Gizi Baik

Demak, 23 Oktober 2013

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing,

dr. CH. Rini Pratiwi, Sp. A

BAB I
LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Nomer CM
Tanggal Masuk Poli

: An. D.N.A.
: 6 Tahun
: Laki-laki
: Singorejo 1 / 2 , Demak
: 054345
: 24 Mei 2014

Nama Ayah

: Tn. S.

Umur

: 42 tahun

Pekerjaan

: Pegawai PNS

Pendidikan

: S-1

Nama Ibu

: Ny. A.

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

ANAMNESIS
Dilakukan secara allo-anamnesis dengan bapak pasien pada tanggal 24 Mei
2014, pukul 09.30 WIB di ruang poli anak :
a. Keluhan Utama
Kontrol Epilepsi

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rutin diperiksakan ke dokter spesialis anak di RSUD Sunan
Kalijaga Demak oleh kedua orang tuanya dengan keluhan epilepsi. Pasien
sudah minum obat teratur sejak anaknya dinyatakan epilepsi pada tahun
2012. Saat ini orang tua pasien mengatakan selama 4 bulan ini tidak ada
3

keluhan kejang, pasien datang ke dokter spesialis anak hanya untuk

meminta resep obat yang telah habis.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada saat pasien berusia 4 bulan, pasien pernah mengalami demam
tinggi karena batuk dan pilek, hingga pasien kejang selama lebih >15
menit. Selama kejang pasien tidak sadarkan diri, namun setelah kejang
pasien kembali menangis dan merasa lemas. Bapak pasien mengatakan,
ketika kejang posisi anak tidak terlihat seperti anak yang sedang kejang.
Tangan dan kaki anak diam dan kaku, namun matanya terus menerus
melirik ke atas. Kejang pertama berulang dalam 24 jam kemudian.
Pada saat pasien berusia 1 tahun, pasien kembali batuk, pilek dan
demam disertai kejang. Kejang berlangsung lama > 15 menit, dan kondisi
kejangnya sama seperti kejang yang pertama dulu.
Kejang kembali terjadi saat pasien berumur 3 tahun. Bapak pasien
mengatakan bahwa kejang datang tiba-tiba tanpa disertai demam. Kejang
datang ketika anak sedang bermain bersama teman-temannya. Ketika
kejang berlangsung, bapak tidak ada dirumah sehingga kesadaran pasien
pada saat kejang tidak dapat dinilai. Setelah kejadian itu, anak diperiksa
EEG di RS. Elisabeth Semarang. Hasil dari pemeriksaan EEG tersebut,
pasien dinyatakan positif terkena epilepsi.
Terakhir kejang kembali berulang sekitar 5 bulan yang lalu
(Januari, 2014). Kejang berlangsung lama > 15 menit dan ketika kejang
pasien tidak sadar sehingga jatuh dan kepalanya terbentur meja. Setelah
kejang pasien sadar kembali menangis dan lemas.
Riwayat kejang demem komplek (+)
Riwayat tumor kepala (-)
Riwayat meningitis, encephalitis (-)
Riwayat trauma kepala saat lahir (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat epilepsi pada keluarga (-)
Riwayat kejang demam komplek pada ibu waktu kecil (+)
e.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki-laki lahir dari ibu dengan usia 30 tahun G2P1A1, usia
kehamilan 39 minggu, lahir secara normal di RS, langsung menangis,
berat badan lahir 2700 gram, panjang badan saat lahir 47 cm, lingkar
kepala dan lingkar dada saat lahir bapak lupa.
Kesan: neonatus aterm, vigorous baby, lahir normal pervaginam.
Kehamilan dan kelahiran

Tgl lahir / usia

1. Laki-laki, aterm, spontan, bidan , BL 2700 gram

17 th

2. IUFD

lupa

3. Laki-laki, aterm, spontan, bidan , BL 2700 gram

2009

f.

Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Bapak mengaku istrinya rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x
setiap bulan sampai usia kehamilan 7 bulan. Saat usia kehamilan
memasuki 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan di bidan 2x setiap bulan
hingga lahir. Bapak juga mengatakan bahwa ibu mendapat suntikan TT 1x
dan mengaku istrinya tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan,
riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama
kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu
disangkal. Obatobatan yang diminum selama masa kehamilan adalah
vitamin dan obat penambah darah.
Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

g.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Bapak mengatakan bahwa istrinya membawa anaknya ke Posyandu
secara rutin dan mendapat imunisasi dasar lengkap.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

h. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

i. Pertumbuhan
Berat badan lahir 2700 gram. Panjang badan 47 cm.
Berat badan sekarang 19 kg. Tinggi badan 115,5 cm.
Kesan: Pertumbuhan normal
ii. Perkembangan
1. tersenyum spontan umur 1 bulan
5

2. tengkurap umur 8 bulan

3. duduk dengan bantuan 1 tahun
4. merangkak umur hampir 2 tahun
5. belajar berjalan umur 2,5 tahun
6. bicara dan bernyanyi umur 6 tahun
Saat ini anak berusia 6 tahun, biasa bermain dengan teman-teman
sebayanya di lingkungan rumah. Namun saat ini pasien masih menjalani
fisioterapi bicara.
Kesan: developmental delay.

i.

Riwayat Makan dan Minum Anak

i. 0 6 bulan

: ASI semau anak.

ii. 6 7 bulan

: ASI, susu SGM 1 dengan frekuensi 2 4x

sehari 3 sendok takar @120 cc habis diminum, bubur susu 3x

sehari sejak usia 5 bulan @ mangkok kecil habis dimakan.
iii. 7 bulan 12 bulan

: ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3

4x sehari 3 sendok takar @ 120 cc habis diminum, nasi tim,

sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan /daging ayam) 3x
sehari @ 1/2 piring habis dimakan.
iv. 1 tahun 15 bulan

: ASI sudah tidak mau, susu SGM 2

dengan frekuensi 3 4x sehari 3 sendok takar @ 120 cc habis

diminum, nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan /
daging ayam) 3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Buah
diberikan yaitu pisang.
Kesan :

ASI eksklusif
Kualitas tidak baik.
Kuantitas baik

j.

Riwayat Imunisasi
BCG 1 kali saat 0 bulan, timbul scar di lengan kanan atas

 Polio 4 kali usia 0-1-3-4

Hepatitis B usia 0-3-4
DPT 3 kali usia 3-4-5
Campak 1 kali usia umur 9 bulan
Imunisasi booster bapak tidak tahu
Kesan: imunisasi dasar lengkap berdasarkan informasi dari bapak pasien
(tidak disertai bukti KMS)

III.

k. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai PNS. Memiliki 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya

pengobatan dengan BPJS PBI kelas VIP.

Kesan : Tingkat sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 Mei 2014, puku 09.30 WIB di ruang poli
anak. Anak laki-laki usia 6 tahun, berat badan 19 kg, panjang badan 115,5 cm.
Kesan Umum : compos mentis, tampak aktif
a. Tanda Vital
i. Tekanan darah : ii. Nadi
: 112 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
iii. Suhu
: 36,5 0C
iv. Pernapasan
: 28 x/menit
b. Status Gizi
BB:19 kg
TB: 115,5 cm
Kesan status gizi: Baik
c. Status Generalis
i. Kepala : mesocephal, UUB cekung (-), rambut hitam
ii. Mata
: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-)
iii. Telinga : discharge (-)
iv. Hidung : secret (-), napas cuping hidung (-)
v. Mulut
: bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),
vi. Kulit
vii. Leher

pernapasan mulut (-)

: hipopogmentasi (-), hiperpigmentasi (-)
: pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)

viii. Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus codis tampak
7

Palpasi

: ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea

midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-),

pulsus epigastrium (-)

Perkusi :
Kanan jantung
: ICS 5 linea sternalis dextra
Atas jantung
: ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung
: ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke
medial
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-)
Kesan: Normal
Paru
Inspeksi : Pengembangan hemithoraks simetris
Palpasi
: Sterm fremitus simetris
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), ST (-)
Kesan : Normal
ix. Abdomen
Inspeksi
: Datar
Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+) normal
Perkusi
: Tymphani di seluruh kuadran
Palpasi
: Supel (+), nyeri tekan (-) di seluruh kuadran,
hepar/lien tidak teraba besar
x.

Ekstremitas
Edema
Akral dingin
Pelebaran vena
Capillary refill time

xi. Status Neurologis

Rangsang Meningeal:
a. Kaku kuduk
b. Brudzinsky I IV
- Neck sign
- Cheek sign
- Symphisis sign
- Leg sign
c. Kernig sign

Superior
-/-/-/< 2/ < 2

Inferior
-/-/-/< 2/ < 2

: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif

Pemeriksaan
Gerakan
Kekuatan
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Tonus
Klonus

Ekstremitas Superior
Bebas
5
(+) N / (+) N
(-) / (-)
Normotonus/ Normotonus

Ekstremitas Inferior
Bebas
5
(+) N / (+) N
(-) / (-)
Normotonus/ Normotonus
(-) / (-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kesan EEG 21/3/2012 : EEG dengan latar belakang frekuensi masih dbn.
Bersifat sangat eksitabel, dengan fokus di vertex meluas ke pos sentral dan di
parietal kanan.
4. Pemeriksaan Khusus
Data Antopometri
Anak laki-laki 6 tahun
Berat Badan
: 19 kg
Tinggi Badan
: 115,5 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

WAZ = BB median = 19-20,7 = -0,73 ( normal )
SD

2,30

HAZ = TB median = 115,6-116,1 = -0,10 ( normal )

SD

4,90

WHZ = BB median = 19 20,5 = -0,88 ( Normal )

SD

1,7

Kesan : Normoweight, Tinggi badan normal, status gizi normal

IV.

DAFTAR ABNORMALITAS
No

Masalah aktif

Tanggal

Epilepsi

24-05-2014

Developmental delay

24-05-2014

V.

DIAGNOSIS BANDING
1. Observasi Kejang
DD:
i. Kejang serebral
a. Akut
- Infeksi
Infeksi

intrakranial:

meningitis,

ensefalitis,

meningioensefalitis, abses otak

Infeksi ekstrakranial: kejang demam
- Gangguan metabolik
- Gangguan elektrolit
- SOL
- Malformasi
- Bahan toksik
b. Kronik berulang: epilepsi
ii. Kejang non-serebral: tetanus
VI.

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Epilepsi
2. Developmental delay
INITIAL PLAN
1. Epilepsi
- Ip. Dx
:
i. S: ii.
O: - Ip. Tx
:
i. Diazepam rektal 10 mg (*bila kejang)
ii. P/O : Asam Valproat 2 x 500 mg
- Ip. Mx

:-

- Ip. Ex

10

a.

Menjelaskan pada orang tua tentang bagaimana tahapan penanganan

pertama kejang di rumah, yaitu:
b. Saat anak kejang, dibawa ke tempat yang aman
c. Longgarkan pakaian
d. Berikan obat per anus yang sudah diberikan dokter bila kejang
e. Jangan memasukkan makanan atau minuman ketika sedang

VIII.

g.
h.

kejang
f. Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat
Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali.
Menjelaskan kepada orang tua efek samping dari terapi seperti

i.

mengantuk, depresi pernapasan.

Minum obat rutin setiap hari

j.

Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

k.

Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.

PROGNOSIS
Qua ad vitam
Qua ad sanam
Qua ad fungsional

= dubia ad bonam
= dubia ad bonam
= ad bonam

11