Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS AN.

R DENGAN HIPOSPADIA
DI RUANG BEDAH ANAK KEMUNING LT.II
RSUP. Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas di stase anak program profesi ners

DANITA SUCI LESTARI

220112140092

DWIESTY FATHIA

220112140037

IMROAH

220112140108

SONYA PUTRI PERDANA

220112140104

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. DENGAN HIPOSPADIA


DI RUANG KEMUNING BEDAH ANAK LT. 2
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN ANAK
1) Identitas Klien
Nama

: An. R

Tanggal lahir

: 23 November 2006

Umur

: 7 Tahun 11 Bulan

Agama

: Islam

Kultur

: Jawa-Sunda

Anak ke

: 1 (pertama) dari 2 bersaudara

Jenis kelamin

: Laki-laki

Diagnosa medis

: Fistula Urethracutan Midshaft post ChordectomyUrethoplasty ai Hipospadia tipe penoskrotal +


chordae

Tgl. Dikaji

: 14 November 2014

Tgl. Masuk RS

: 3 November 2014

No. Medrek

: 0001124564

2) Identitas Orang tua


AYAH

IBU

Nama

: Ny. P

Tn. L

Umur

: 33 tahun

32 tahun

Agama

: Islam

Islam

Pendidikan

: SMA

SMA

Pekerjaan

: Buruh Pabrik

IRT

Suku bangsa

: Sunda/Indonesia

Jawa/Indonesia

Alamat

: Pasir Biru Cibiru

Pasir Biru Cibiru

Bandung

Bandung

1. Keluhan utama/alasan masuk RS:


Klien mengatakan saat BAK rembes hingga ke bokong sehingga saat
BAK klien harus jongkok. Saat ini klien telah menjalankan operasi kedua
pada tanggal 10 November 2014.

2. Riwayat kesehatan sekarang:


Saat ini An.R mengatakan nyeri dibagian operasi. Nyeri bertambah
ketika mau flatus, dan berkurang saat tarik nafas dalam, nyeri dirasa
seperti ada luka di area genitalia, nyeri hanya dirasakan di area genitalia,
skala nyeri 6, dengan intensitas waktu yang hilang timbul.

3. Riwayat kehamilan dan kelahiran


a) Prenatal:
Saat hamil G1P0, ibu klien rutin kontrol ke dokter kandungan karena
saat menjalani kehamilan pertama ini ibu mengalami gatal-gatal dari
usia kehamilan 4-9 bulan. Ibu juga menjalani ritual buang ayam,
karena budaya sekitar mengatakan ritual ini dilakukan untuk mengusir
mahkluk lain yang menganggu kehamilannya.
b) Intranatal:
Klien dilahirkan pada usia kehamilan cukup bulan (9 bulan),
persalinan ditolong oleh bidan di dekat rumahnya di Jawa. Persalinan
secara spontan pervaginam, bayi langsung menangis dengan berat
badan lahir 3200 gr, panjang badan 50 cm, tidak ada komplikasi
selama persalinan, saat dilahirkan bidan mengatakan bahwa An.R
mengalami hipospadia karena bentu penis seperti sudah disunat.
c) Postnatal:
Klien diberikan ASI selama 4 bulan tanpa makanan pendamping
ASI, dan dilanjutkan sampai usia 2 tahun dengan makanan
pendamping. Klien sudah mendapatkan imunisasi lengkap.

4. Riwayat masa lalu:


Ibu klien mengaku klien belum pernah mengalami sakit berat TBC,
DBD, tifoid, epilepsi maupun penyakit keturunan, seperti kanker, DM,
asma, thalasemia, penyakit jantung bawaan dan kelainan darah lainnya.
Biasanya penyakit yang sering dialami oleh klien yaitu flu, batuk, pilek,
dan demam ringan saja.
Klien telah menjalani operasi rekonstruksi pertamanya pada tahun
2012. Setelah itu klien menjalani terapi penyuntikan hormon untuk
memperpanjang penis sebanyak 4x, dan saat ini ukuran penis bertambah
1cm.

5. Riwayat keluarga
Ibu klien mengatakan dikeluarganya banyak yang mandul, namun
tidak tau alasan mandul apakah dari hipospadia ataupun gejala yang
serupa. Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti hipertensi,
DM, dan penyakit berat lainnya.

6. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal satu rumah

7. Riwayat sosial:
Keluarga sangat kooperatif dengan perawat dan menerima keberadaan
perawat dengan terbuka. Keluarga juga mampu berkomunikasi dengan
baik dengan keluarga pasien lain. Menurut ibu klien, An.R jarang main
keluar rumah, karena An.R merasa bahasa yang digunakan oleh
masyarakat sekitar kasar, dan membuatnya tidak nyaman, dan lebih
memilih untuk main di dalam rumah dengan adiknya, klien juga

disekolahnya ditunjuk sebagai ketua kelas karena memiliki prestasi yang


cukup baik.
Data psikologis:
Ibu klien mengatakan merasa cemas dengan anaknya saat ini, apalagi
sudah berhari-hari tidak masuk sekolah. Ibu klien juga mengatakan sudah
mencari tahu dari internet mengenai penyakit yang dialami oleh anaknya,
dan sudah memahami tentang apa penyebab kondisi anaknya seperti
sekarang serta operasi kedua yang akan dijalaninya.

8. Riwayat Imunisasi:
Klien sudah mendapatkan imunisasi lengkap.

9. Kebutuhan Dasar
Pola nutrisi

Klien makan 3 kali sehari. Lebih menyukai lauk daging,


saat dikaji tidak ada keluhan mual dan muntah

Pola minum

Klien minum air putih 1800 cc per hari, kadang juga


susu.

Pola eliminasi

Klien BAB sehari 1 kali. Konsistensi padat berwarna


kuning kecoklatan, kadang berbentuk bulat-bulat.
Saat ini klien terpasang kateter

Pola tidur

Klien tidur pada jam 20.00 dan bangun jam 05.00 pagi.
Ibu klien mengatakan klien tidak ada masalah tidur. Tidur
siang dianjurkan oleh ibu klien untuk mengistirahatkan
otaknya.

Aktivitas

Saat di Rumah Sakit, klien suka mengobrol dengan pasien

Bermain

anak dan perawat yang lainnya. Saat dirumah lebih sering


bermain bersama adiknya, ibu klien mengatakan An.R suka
mimisan bila kecapean, sehingga dilarang bermain
berlebihan diluar rumah.

Personal

Ibu klien mengatakan An.R mandi 1x sehari saat pagi hari,

hygiene

sikat gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur.

10. Pemeriksaan Fisik


a) Keadaan umum: Compos mentis, kulit bersih dan lembab, turgor
kembali kurang dari 3 detik.
b) Tanda Tanda Vital
Nadi

: 60 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

Suhu

: 36,2 C

Skala Nyeri

:6

c) Antropometri
BB: 20 kg
TB: 122 cm
d) Kepala
Bentuk kepala dan wajah simetris, rambut tebal, kebersihan cukup,
tidak ada lesi dan konjungtiva tidak anemis.
e) Telinga
Bentuk telinga normal, simetris, kebersihan cukup, pendengaran baik.
f) Mata
Bentuk mata simetris, sklera ikterik (-), konjungtiva anemis

(-),

pergerakan bola mata sesuai, pupil bulat isokor, edema orbita (-).
g) Hidung
Bentuk hidung normal, simetris, pernafasan normal, tidak ada
pernapasan cuping hidung, sekret (-), kebersihan cukup, patensi hidung
baik.
h) Mulut
Mukosa bibir lembab, bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada
bagian yang terbelah.
i) Leher
Bentuk simetris, tidak ada benjolan dan pembesaran kelenjar tiroid,
peningkatan JVP tidak ditemukan.
j) Dada
Bentuk dan gerakan dada simetris, tidak ada nyeri, tidak terdapat
retraksi interkostalis. Suara paru vesikuler, ronkhi

(-), wheezing (-).

Suara jantung S1 dan S2 murni irama regular lup dup, tidak ada suara
tambahan, tidak ada sianosis.
k) Abdomen
Bentuk abdomen datar, kontur lembut, tidak ada distensi. Hepar tidak
teraba, limpa/lien tidak teraba, BU (+) 10 x/menit.
l) Genitalia
Daerah genitalia cukup bersih, testis teraba dua berada dalam skrotum
dan pada puncak ujung penis terdapat lubang kencing setelah dilakukan
operasi yang pertama, BAK (+) nyeri (+), perdarahan (-).
m) Punggung dan bokong
Kulit terlihat utuh, tidak terdapat lubang dan benjolan pada tulang
belakang, lubang anus (+).
n) Ekstremitas
Ekstremitas simetris, pergerakan normal dan kuat 5/5 baik atas maupun
bawah, akral teraba teraba hangat, CTR < 2 detik. Tidak ada edema
pada ektremitas bawah dan atas, kebersihan cukup, jumlah jari-jari
tangan dan kaki normal, tidak ada nyeri, reflex patella +/+, tidak
terpasang infus.

11. Pemeriksaan Perkembangan


a. Pertumbuhan:
BBL = 3200 gr, BB saat dikaji adalah 20 kg
PBL = 50 cm, TB saat dikaji adalah 122 cm
b. Perkembangan:
Klien saat ini sudah memasuki sekolah dasar kelas 1 SD. Klien saat
ini sedang memasuki usia belajar. Klien adalah salah satu siswa yang
berprestasi karena mendapatkan ranking 1, senang dalam membaca
dan belajar. Dari segi perkembangan motorik kasar maupun motorik
halus klien sudah banyak hal yang dapat dilakukan seperti lari di
dalam lorong RS, meloncat, dapat berpakaian lengkap. Dilihat dari
segi mental, klien sudah dapat menghitung mundur, mengetahui nama
hari dan bulan, lebih suka membaca, sering menanyakan jam, dan suka

menggambar

mobil.

Dari

segi

bahasa

klien

sudah

mampu

berkomunikasi dengan siapapun dan sudah memiliki banyak kosakata.


Hubungan klien dengan keluarga maupun lingkungan sekitarnya
terlihat baik. Klien cukup mandiri dan dapat membangun pertemanan
baru di lingkungan rumah sakit (di ruangan khususnya). Klien sudah
menunjukkan minat yang disukainya. Ibu klien mengatakan An.R suka
membantu mengerjakan tugas rumah seperti menyapu, An.R juga
selalu menyiapkan kebutuhan sekolahnya sendiri, dan suka pelajaran
olah raga. Ibu klien mengatakan An.R lebih suka bermain dirumah
dengan adiknya, namun saat di RS, klien merupakan anak yang suka
meminjamkan mainannya, sopan, dan mandiri. Berdasarkan hasil
uraian diatas, An.R usia 8 tahun mengalami pertumbuhan dan
perkembangan yang sesuai dengan usianya.
12. Terapi

Ceftriaxon 2x 500mg

Ranitidine 2x 1/2amp

Tramadol 2x1/2 amp drip

Ibuprofen 3x3/4sendok makan

B. ANALISA DATA
Data
DS :
- Klien mengatakan nyeri dan
perih saat BAK menggunakan
kateter
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan menusuk seperti ada
luka
- Klien mengatakan nyerinya
timbul pada saat sedang BAK
DO :

Etiologi
Hipospadia

Post operasi uretroplasti

Terputusnya kontinuitas jaringan


di area genitalia

Stenosis (obstruksi aliran darah)


uretra

Masalah
Nyeri

Data

Etiologi

- Klien tampak meringis

Pengeluaran zat neurosistem oleh

kesakitan saat BAK

hipotalamus

- Skala nyeri 6

Masalah

Merangsang spinothalamus

Cortex cerebri

Nyeri saat berkemih

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Post Operasi
Gangguan rasa nyaman : nyeri saat berkemih berhubungan dengan
stenosis uretra post operasi uretroplasti ditandai dengan klien
mengatakan nyeri dan perih saat berkemih

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NO

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

KEPERAWATAN
1.

Gangguan rasa

Tupan :

Manajemen nyeri

nyaman : nyeri

Nyeri hilang atau berkurang

Intervensi :

berhubungan dengan

Tupen :

stenosis uretra post


operasi uretroplasti

1. Kaji komprehensif tentang

1. Mengetahui keadaan nyeri serta

Setelah dilakukan tindakan

karakteristik nyeri : lokasi,

untuk mengevaluasi keefektifan

keperawatan selama 2x, klien

kualitas, frekuensi

intervensi

mengatakan nyeri hilang,

2. Berikan kesempatan klien

2. Mengkaji mekanisme koping

berkurang, atau terkontrol

untuk mengungkapkan

dalam menghadapi nyeri

Kriteria hasil :

nyeri

1. Menggunakan skala nyeri

3. Observasi isyarat-isyarat

untuk mengidentifikasi

nonverbal dari

tingkat nyeri : skala nyeri

ketidaknyamanan

turun
2. Memeriksa TTV dengan hasil
dalam batas normal
3. Klien mengatakan bahwa
nyeri berkurang/hilang/dapat

4. Berikan informasi tentang


nyeri
5. Ajarkan teknik distraksi

3. Mengetahui ketidaknyamanan
pasien

4. Meningkatkan pengetahuan
tentang nyeri bagi klien
5. Meningkatkan kontrol diri dan

dan teknik relaksasi (tarik

menurunkan ketidaknyamanan

napas dalam, tahan

afterpain dengan mengalihkan

NO

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

KEPERAWATAN
dikontrol dengan

kemudian tiupkan lewat

perhatian atau merelaksasi otot-

menggunakan managemen

mulut secara perlahan)

otot

nyeri
4. Klien mengatakan kebutuhan
tidur dan istirahat cukup
5. Klien dapat BAK tanpa rasa
sakit

6. Atur posisi klien senyaman

6. Membantu mengurangi nyeri

mungkin sesuai kebutuhan


klien.
7. Berikan lingkungan yang
nyaman dan tenang

6. Klien tampak tenang

7. Mengurangi stimulus dengan


menurunkan ketegangan dapat
menurunkan persepsi nyeri

8. Ajak klien untuk

8. Bermain yang dilakukan klien

melakukan aktivitas

dapat sebagai teknik distraksi

bermain atau berbincang

untuk mengalihkan nyeri yang


dirasakan klien

9. Kolaborasi pemberian

9. Pemberian analgetik dapat

analgetik dengan dokter bila

mengurangi atau menghilangkan

tindakan tidak berhasil

stimulus nyeri. Mengantisipasi


bila tindakan non farmako tidak
berhasil

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL
14 November 2014

DX
1

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Melakukan pengkajian

S: klien mengatakan bila nyeri akan tarik nafas

Mengkaji TTV klien

dalam

Memberikan th/ ranitidine amp IV, ibuprofen 3x O: klien tampak mempraktekan tarik nafas dalam,
sendok makan PO, antibiotik ceftriaxon 500mg IV

saat dikaji ulang mengenai nyeri post operasi klien

Mengajarkan tehknik distraksi nyeri dengan tarik mengatakan sudah dilakukan tarik nafas dalam
napas dalam

KU : composmentis

TD: 110/80mmHg

HR: 84x/menit

RR: 20x/menit

S: 35,6C

Skala Nyeri: pasca operasi : 6

A: nyeri teratasi sebagian


P: lanjutkan intervensi
15 November 2014

Mengkaji nyeri secara komprehensif (lokasi, durasi, S: klien mengatakan nyeri di area genitalia, nyeri
frekuensi, intensitas nyeri).

Memberikan

pereda

nyeri

seperti ada luka sayatan, perih, nyeri hanya di area


dengan

manipulasi genitalia saja, nyeri berada pada skala 6, sakit

TGL

DX

IMPLEMENTASI
lingkungan

(misal

ruangan

EVALUASI
tenang,

batasi bertambah ketika akan flatus, berkurang saat di

pengunjung).

usap-usap oleh ibunya. ibu klien mengatakan akan

Memberikan posisi yang nyaman bagi klien

melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak

Mengalihkan perhatian nyeri dengan mengajak anak dengan klien


ngobrol dan memfasilitasi hal yang disukai anak O: klien tampak meringis, hampir menangis. Saat
(nonton video, belajar, bernyanyi)

diajak ngobrol dan nonton video, klien tampak tidak

Mengingatkan untuk tarik nafas dalam saat nyeri

nyeri keluarga tampak mengerti mengenai teknik

Kolaborasi : pemberian obat anti nyeri Tramadol cuci tangan

amp drip, ranitidine amp IV, ibuprofen 3x sendok

KU : composmentis

makan PO, antibiotik ceftriaxon 500mg IV

HR: 84x/menit

Mengajarkan keluarga untuk teknik cuci tangan setiap

RR: 22x/menit

sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

S: 36,0C

Menganjurkan lingkungan tetap bersih

Skala Nyeri: 4

A: nyeri teratasi sebagian


P: lanjutkan intervensi
16 November 2014

Mengkaji keluhan utama klien saat ini

Mengkaji TTV klien

S: klien mengatakan sudah tidak nyeri, sudah bisa


BAB
A: klien tampak ceria, sudah bisa berjalan ke kamar

TGL

DX

IMPLEMENTASI
-

Memfasilitasi posisi yang nyaman bagi klien

Memfasilitasi kegiatan yang diminati oleh klien

mandi
-

KU : composmentis

HR: 86x/menit

RR: 20x/mennit

Kolaborasi : ranitidine amp IV, ibuprofen 3x

S: 35,8C

sendok makan PO, antibiotik ceftriaxon 500mg IV

Skala Nyeri: 2

(seperti bermain games, membaca, dan mengobrol)


-

EVALUASI

A: nyeri teratasi
P: lanjutkan intervensi
17 November 2013

Mengkaji keluhan utama saat ini

Mengkaji TTV klien

Memfasilitasi posisi yang nyaman bagi klien

Memfasilitasi kegiatan yang diminati klien :

S: klien mengatakan tidak ada keluhan yang


dirasakan saat ini, seharusnya hari ini ganti verban,
tapi dokter mengatakan besok baru ganti verban

menggambar dan mewarnai


-

Kolaborasi: pemberian ceftriaxon 500mg

O: klien tampak ceria, antusias dalam kegiatan


mewarnai dan menggambar
-

KU : composmentis

HR: 82x/menit

RR: 30x/menit

S: 35,9C

Skala Nyeri : 2

TGL

DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI
A: nyeri teratasi
P: lanjutkan intervensi

18 november 2014

Mengkaji keluhan utama saat ini

Mengkaji TTV klien

Up infus dan kateter

Memfasilitasi kegiatan yang diminati klien :

S: klien mengatakan tidak ada keluhan yang


dirasakan saat ini, seharusnya hari ini ganti verban,
tapi dokter mengatakan besok baru ganti verban

menggambar dan mewarnai

O: klien tampak ceria, antusias dalam kegiatan


mewarnai dan menggambar
-

KU : composmentis

HR: 80x/menit

RR: 34x/menit

S: 36,2C

Skala Nyeri : 2

A: nyeri teratasi
P: lanjutkan intervensi

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
Jumat 14 November 2014

Catatan Perkembangan
Klien tampak lebih tenang dalam menghadapi hari sebelum operasi,
direncanakan hari Senin, 10 November 2014 operasi di jam pertama, dan
di puasakan dari jam 1 malam nanti. Ibu klien sudah tampak lebih
tenang, dan kecemasan berkurang. Klien tampak masih bermain dengan
teman di ruangannya.

Sabtu, 15 November 2014

Klien tampak lemas dan lemah saat setelah operasi, muntah (+), tampak
lebih pendiam setelah operasi dan merasa nyeri juga pusing

Minggu,16 November 2014

Klien tampak lebih baik dari hari sebelumnya, ingin BAB tapi tidak bisa
karena saat flatus nyeri, klien tampak masih nyeri dan diatasi dengan
cara di ajak ngobrol juga memfasilitasi kegiatan yang klien sukai seperti
ngobrol dan nonton video

Senin, 17 November 2014

Klien sudah tidak merasa nyeri dan kondisinya sudah semakin membaik,
BAB sudah ke kamar mandi, klien tampak ceria saat diajak ngobrol,

Paraf

Tanggal

Catatan Perkembangan
main games, dan nonton video.

Selasa, 18 November 2014

Klien tidak merasa nyeri, klien tampak antusias berjalan-jalan sekitar


kamarnya

Paraf