PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA FIK-UI

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat pasien dirawat dan tanggal dirawat.
I.

Identitas
1. Perawat yang merawat pasien melakukan perkenalan dan kontrak dengan pasien
tentang : nama perawat, nama pasien, panggilan perawat, panggilan pasien,
tujuan, waktu, tempat pertemuan, topic yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM
lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat

II.

Alasan Masuk
Tanyakan kepada pasien/keluarga
1. Apa yang menyebabkan pasien/keluarga dating ke rumah sakit saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?

III.

Faktor Predisposisi
1. Tanyakan kepada pasien/keluarga apakah pasien pernah mengalami gangguna
jiwa di masa lalu jika ya beri tanda pada kotak ya dan jika tidak beri
tanda pada kotak tidak.
2. Jika pada poin 1 ya maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya,
jika pasien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa
maka beri tanda pada kotak berhasil, jika pasien dapat beradaptasi, tetapi
masih ada gejala-gejala sisa, beri tanda pada kotak kurang berhasil, jika
tidak ada kemajuan atau gejala-gejala pada kota kurang berhasil, jika tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap, beri tanda pada kotak
tidak berhasil.
3. Tanyakan pada pasien apakah pasien pernah melakukan dan atau mengalami dan
atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan,
kekerasan dalam keluarga, dan tindakan kriminal, beri tanda sesuai dengan
penjelasan pasien/keluarga, jika pasien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau
saksi, beri tanda pada kotak pertama, dan isi usia saat kejadian pada kotak
kedua. Jika pasien pernah sebagai pelaku dan korban serta saksi (2 kali atau lebih)
tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami pasien
terkait No. 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada pasien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang

mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kota ya dan jika tidak
beri tanda pada kota tidak.
Jika ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa, tanyakan
bagaimana hubungan pasien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa
gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah
diberikan serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan
pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada pasien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian. Trauma selama tumbuh kembang)
yang pernah dialami pasien pada masa lalu.
IV.

Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ.
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan daarah, nadi, suhu, dan frekuensi
pernafasan pasien.
2. Ukur tinggi dan berat badan pasien.
3. Tanyakan kepada pasien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh
pasien, jika ada tanda di kotak ya dan jika tidak beri tanda pada kotak
tidak.
4. Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan
yang ada.
5. Masalah keperwatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V.

Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
hubungan pasien dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan,
dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri

= Perempuan

= Laki-laki

= Cerai/putus hubungan

= Cerai/putus hubungan

= Orang yang tinggal serumah

= Orang yang terdekat
= Klien
= Umur klien
= Kembar

= Hamil
Tanyakan persepsi pasien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang
Status dan posisi pasien sebelum dirawat
Kepuasan pasien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, dan
kelompok).
Kepuasan pasien sebagai laki-laki/perempuan
c. Peran : tanyakan
Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat
Kemampuan pasien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut
d. Ideal diri : tanyakan
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
Harapan pasien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, dan
masyarakat)

 Harapan pasien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : tanyakan
Hubungan pasien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2a, b, c, dan d.
Evaluasi/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada pasien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan, dan dukungan
b. Tanyakan kepada pasien, kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan kepada pasien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : tanyakan
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : tanyakan
Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat pasien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI.

Status mental
Beri tanda pada kotak sesuai dengan keadaan pasien (boleh lebih dari satu)
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi,
misalnya rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, risleting tidak dikunci,
baju terbalik, dan baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya, pakaian dalam dipakai di luar
pakaian.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan pasien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada pasien, apakah cepat, keras, gagap,
membisu, apatis, dan atau lambat
b. Jika pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tdak
ada kaitannya beri tanda pada kotak inkoheren
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

3.

4.

5.

6.

7.

d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah, sudah cukup jelas dipahami
b. Agitas : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
pasien
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika pasien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan pasien dan kondisi lain yang tidak tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan, objek yang ditakuti sudah jelas
c. Cemas, objek yang ditakuti belum jelas
d. Jelaskan kondisi pasien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan
b. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang bcepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang dan tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif, selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga, menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
Persepsi

a. Jenis-jenis halusinasi sudha jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman

b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, dan gejala yang tampak pada saat pasien
berhalusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses fikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi sampai pada tujuan
pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi tidak sampai pada tujuan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraa tidak ada hubungan antara satu kalimat dan
kalimat lainnya, dan pasien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topic lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh pasien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Isi fikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : fikiran yang selalu muncul walaupun pasien berusaha
menghilangkannya
b. Fobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan pasien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan pasien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan
yang bermakna dan terkait dengan dirinya
f. Fikiran magis : keyakinan pasien tentang kemampuannya melakukan hal-hal
yang mustahil/ di luar kemampuannya
g. Waham :
Agama : keyakinan pasien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan berulang-ulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
Somatik : pasien mempunyai keyakinan tentang keadaan tubuhnya dan
dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
Kebesaran : pasien memiliki keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan

 Curiga : pasien memiliki keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Nihilistik : pasien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal
dan dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
Waham yang bizar (ganjil/aneh)
Sisip fikir : pasien yakin ad aide fikiran orang lain yang disisipkan didalam
fikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Sisip fikir : pasien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia fikirkan
walaupun pasien tidak menyatakan kepada orang tersebut, dan dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Control fikir : pasien yakin fikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh pasien pada saat wawancara
i. Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi pasien (waktu, tempat, orang) diperoleh
melalui wawancara
a. Konfusi/bingung : tampak bingung dan kacau
b. Sedasi : mengatkan merasa melayang-layang antara sadar dan tidak sadar
c. Stupor : gangguan motorik, seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang,
anggota tubuh pasien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan
pasien, tetapi pasien mengerti semua yang terjadi di lingkungan
d. Orientasi waktu, tempat, dan orang
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal di atas
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh pasien pada saat wawancara
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir
c. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan
cerita yang benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara

a. Mudah dialihkan : perhatian pasien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : pasien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraaan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada
benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
13. Kemampuan evaluasi
a. Gangguan kemampuan evaluasi ringan : dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Misalnya, berikan kesempatan pada pasien
untuk memilij mandi dulu sebelum makan atau amak dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan pasien dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan evaluasi bermakna : tidka mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain, misalnya berikan kesempatan pada pasien untuk
memilij mandi dulu sebelum makan atau makand ulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan, pasien masih tidak mampu mengambil keputusan
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan
fisik dan emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini
c. Jelaskan dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data
VII.

Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak
suka/pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan pasien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Observasi kemampuan pasien untuk BAB/BAK
a. Pergi ke toilet, menggunakan dan membersihkan toilet
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Kebersihan diri
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot, dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berhias/berdandan
a. Observasi kemampuan pasien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan pasien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki pasien dalam mengambil memilih dan
mengenakan pakaian
5. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang :
a. Lama dan waktu tidur siang/tidur malam
b. Persiapan sebelum tidur (menyikat gigi, cuci kaki, dan berdoa)
c. Kegiatan sesudah tidur, seperti merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka, dan
menyikat gigi
6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada pasien dan keluarga tentang :
a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu, dan cara
b. Reaksi obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada pasien dan keluarga tentang
a. Apa, bagaimana, kapan, dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
b. Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan pasien dalam
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, dan mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Kegiatan di luar rumah
Tanyakan kemampuan pasien
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
c. Kegiatan lain yang dilakukan pasien di luar rumah (bayar listrik/telepon/air,
kantor pos, dan bank)
VIII.

Mekanisme Koping
Data dapat melalui wawancara pasien atau keluarganya. Beri tanda pada kota koping
yang dimiliki pasien, baik adaptif maupun maladaptive.

IX.

Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah
yang dimiliki pasien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X.

Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara dengan pasien. Pada tiap item yang dimiliki oleh
pasien simpulkan dalam masalah
.
Aspek Medik
Tuliskan diagnosis medic pasien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan pasien saat ini, baik obat fisik, psikofarmako dan terapi lain.

XI.

XII.

Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Rumuskan diagnosis keperawatan
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________

TANGGAL DIRAWAT ______________
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
Tanggal Pengkajian
Umur
RM No.
Informan

: _________________ (L/P)
: _________________
: _________________
: _________________
: _________________

II. ALASAN MASUK

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil

Kurang berhasil

3.

Pelaku/Usia

Tidak berhasil

Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3

Masalah Keperawatan :
4.

________________________________________________
________________________________________________

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya

Tidak

Riwayat pengobatan/
Hubungan keluarga

Gejala

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

Masalah Keperawatan

perawaran

______________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital

: TD : __________ N : ________

2. Ukur

: TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik

Ya

S : _________ P : _______________

Tidak

Jelaskan
:
______________________________________________________________
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan
:
_______________________________________________________________

Masalah Keperawatan
:
_______________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri
:
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
b. Identitas
:
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
c. Peran
:
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
d. Ideal diri
:
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
e. Harga diri
:
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan
:
_______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
:
_______________________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

_______________________________________

_______________________________________________________________________________
___
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
________________________________________

_______________________________________________________________________________
___
Masalah keperawatan:
________________________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
__
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___
_______________________________________________________________________________
___
b. Kegiatan ibadah
:
_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
___

_______________________________________________________________________________
___
Masalah Keperawatan ___________________________________________ _________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai

biasanya

Jelaskan
:
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : __________________________________________________ ____________

Masalah Keperawan :
_____________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:

Lesu

Tegang

Gelisah

Tik

Grimasen

Tremor

Agitasi

Kompulsif

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

5. Afek

Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata (-)

Defensif

Curiga

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Perabaan

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

8. Proses Pikir

sirkumtansial

tangensial

flight of idea

blocking

kehilangan asosiasi

pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi

Fobia

Hipokondria

depersonalisasi

ide yang terkait

pikiran magis

Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

nihilistic

sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Waham

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung

Disorientasi

sedasi

stupor

waktu

tempat

orang

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

konfabulasi

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal

Bantual total

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
3. Mandi

Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal

Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama

: .s/d

Tidur malam lama : s/d

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan

Ya

tidak

Perawatan pendukung

Ya

tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan

Ya

tidak

Menjaga kerapihan rumah

Ya

tidak

Mencuci pakaian

Ya

tidak

Pengaturan keuangan

Ya

tidak

Belanja

Ya

tidak

Transportasi

Ya

tidak

Lain-lain

Ya

tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

menghindar

Olahraga

mencederai diri

Lainnya _______________

lainnya : __________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

________________________________________

__________________________________________________________________________
____
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
_____________________________________
__________________________________________________________________________
____
Masalah dengan pendidikan, spesifik
________________________________________________
__________________________________________________________________________
____
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
_________________________________________________
__________________________________________________________________________
____
Masalah dengan perumahan, spesifik
________________________________________________
__________________________________________________________________________
____
Masalah ekonomi, spesifik
_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
________________________________________
__________________________________________________________________________
____
Masalah lainnya, spesifik
__________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa

system pendukung

Faktor presipitasi

penyakit fisik

Koping

obat-obatan

Lainnya :
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
Terapi Medik :
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Perawat,

(.)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (Contoh)

KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien

RM No.

Tgl

No
Dx

: ..

Perencanaan

Dx
Keperawatan
Gangguan
konsep diri :
Harga diri
rendah.

DX Medis

Tujuan

Kriteria Evaluasi

Intervensi

TUM:
Pasien mempunyai
harga diri

TUK:
1. Pasien bisa
membina
hubungan saling
percaya dengan
perawat.

1. Setelah kali interaksi, 1. Bina hubungan saling percaya dengan

pasien
menunjukkan
menggunakan
prinsip
komunikasi
ekspresi
wajah
terapeutik :
bersahabat,
Sapa pasien dengan ramah baik verbal
meperlihatkan
rasa
maupun non verbal.
senang, ada kontak mata,
Perkenalkan diri dengan sopan.
mau berjabat tangan, mau
Tanyakan nama lengkap dan nama
menyebutkan namanya,
panggilan yang disukai pasien.
Jelaskan tujuan pertemuan.
mau menjawab salam,

pasien
mau
berdampingan
perawat,
mengutarakan
yang dihadapi.

duduk
dengan
mau
masalah

2. Pasien dapat
2. Setelah kali interaksi
mengidentifikasi
pasien menyebutkan:
aspek positif dan
o Aspek positif dan
kemampuan
kemampuan yang
yang dimiliki.
dimiliki pasien.
o Aspek positif
keluarga.
o Aspek positif
lingkungan pasien.

Jujur dan menepati janji.

Tunjukan sikap empati dan menerima
pasien apa adanya.
Beri perhatian dan perhatikan
kebutuhan dasar pasien.

2.1. Diskusikan dengan pasien tentang:

Aspek positif yang dimiliki pasien,

keluarga, lingkungan.
Kemampuan yang dimiliki pasien.

2.2 Bersama pasien buat daftar tentang:

Aspek positif pasien, keluarga,
lingkungan.
Kemampuan yang dimiliki pasien.
2.3.Beri pujian yang realistis, hindarkan
memberi penilaian negatif.

Tgl

No
Dx

Dx
Keperawatan

Perencanaan
Tujuan

Kriteria Evaluasi

Intervensi

3. Pasien dapat
me-nilai
kemampuan
yang dimiliki
untuk
dilaksanakan

3. Setelah kali interaksi

pasien menyebutkan
kemampuan yang dapat
dilaksanakan.

3.1. Diskusikan dengan pasien kemampuan

yang dapat dilaksanakan.
3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat
dilanjutkan pelaksanaannya.

4. Pasien dapat
merencanakan
kegiatan sesuai
dengan
kemampuan
yang dimiliki

4. Setelah kali interaksi

pasien membuat rencana
kegiatan harian

4.1. Rencanakan bersama pasien aktivitas

yang dapat dilakukan setiap hari sesuai
kemampuan pasien:
kegiatan mandiri.
kegiatan dengan bantuan.
4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi
pasien.
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan
yang dapat pasien lakukan.

5. Pasien dapat
melakukan
kegiatan sesuai
rencana yang
dibuat.

5. Setelah kali interaksi

pasien melakukan
kegiatan sesuai jadwal
yang dibuat.

5.1 Anjurkan pasien untuk melaksanakan

kegiatan yang telah direncanakan.
5.2 Pantau kegiatan yang dilaksanakan
pasien.
5.3 Beri pujian atas usaha yang dilakukan
pasien.
5.4 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan
kegiatan setelah pulang.

6.Pasien dapat
memanfaatkan
sistem pendukung yang ada.

6. Setelah kali interaksi

pasien memanfaatkan
sistem pendukung yang
ada di keluarga.

6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga

tentang cara merawat klien dengan harga
diri rendah.
6.2. Bantu keluarga memberikan dukungan
selama pasien di rawat.
6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di
rumah.

CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama :
DIAGNOSIS

RM No.:
TINDAKAN
KEPERAWATAN

Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa

EVALUASI

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU
1. Dalam kolom diagnosis, tulis nomor dan rumusan diagnosa
2. Dalam kolom implementasi, tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
3. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana:

Tindakan perawat

Tindakan perawat bersama pasien

Tindakan perawat bersama keluarga.

Tindakan perawat bersama pasien dan keluarga.

Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga.

Tindakan rujukan keperawatan

4. Kolom evaluasi.
a. Tulis semua respons pasien /keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik
objektif maupun subjektif.
b. Analisa respons pasien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan jika ditemukan
masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:

Rencana kegiatan untuk pasien sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan

Merencanakan tindakan perawat untuk pertemuan berikut

5. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi.