Manajemen Konservatif Untuk Inkontinensia Urin

Abstract
Tujuan

: Menggambarkan bukti pemilihan manajemen konservatif untuk penatalaksanaan

inkontinensia urin.

Pilihan

: Pilihan manajemen konservatif untuk penatalaksanaan inkontinensia urin

meliputi perubahan kebiasaan, modifikasi gaya hidup, melatih kembali dasar
panggul, dan menggunakan alat mekanik.

Hasil

: Untuk memberikan pemahaman dari keefektifan pilihan konservatif untuk

mengelola inkontinesia urin; memberikan pilihan pada wanita dalam memilih
therapy berkemih yang bagus dengan resiko yang kecil.

Bukti

: The Cochrane Library and Medline (1996-2005) untuk mencari artikel yang
berhubungan dengan manajemen konservatif dari inkontinensia. Dengan artikel
terlampir.

Nilai

: Kualitas buktinya sudah terukur, dan rekomendasi dibuat dengan menggunakan

criteria dari Canadian Task Force untuk Pencegahan penyakit.

Keuntungan, kerugian dan biaya : Bukti dari keefektifan cara menejemen konservatif untuk
inkontinensia urine sangat kuat. Car ini bisa dijadikan sebagai pendekatan
pertama dengan resiko yang keci pada wanita.
Rekomendasi :
1. Latihan dasar panggul (Kegel) harus direkomendasikan untuk wanita dengan stress
inkontinensia. (I-A)
2. Persiapan untuk Latihan Kegel harus dikonfirmasi dengan eksaminasi vagina digital
atau biofeedback. (I-A)
3. Follow-up nya harus diatur untuk wanita dengan latihan dasar panggul, kalau
penyembuhannya tidak tampak dan perlu indikasi pengobatan lainnya. (III-C)

4. Latihan Kegel boleh dijadikan sebagai tambahan untuk pengobatan yang lainnya bagi
sindroma berkemih yang berlebihan (OAB), tapi pengobatannya harus sesuai dengan
gejala-gejalanya. (I-B)
5. Walaupun Fungsional Electrical Stimulasi (FES) tidak pernah digunakan sendiri, tapi
bisa ditambahkan pada latihan dasar panggul, terutama pada pasien yang susah
didentifikasi kontraksi otot panggulnya. (III-C)
6. FES seharusnya menjadi pilihan yang efektif untuk penatalaksanaan OAB. (I-A)
7. Kerucut vagina bisa direkomendasikan sebagai bentuk dari latihan dasar panggul
untuk wanita dengan stress inkontinensia. (I-A)
8. Pessarium kontinens bisa dijadikan sebgai pengobatan dengan resiko yang kecil pada
wanita, baik untuk inkontinensia stress dan campuran. (II-B)
9. Latihan berkemih seharusnya direkomendasikan untuk gejala OAB, sejak tidak
mempunai efek yang luas (III-C), dan efektif sebagai parmakoterapi. (I-B)
10. Protokol tata laksana tingkah laku dalam mengubah gaya hidup dengan kombinasi
latihan berkemih dan latihan otot panggul sangat efektif dan diperlukan untuk
menatalaksana inkontinensia urin. ( IA)

Pendahuluan
Tipe yang sering terjadi pada inkontinensia urin (urin keluar tanpa kontrol) adalah stress
inkontinensia dan urgen inkontinensia. Stress inkontinensia adalah kebocoran pengeluaran urin
selama aktifitas atau pengerahan tenaga, atau ketika bersin / batuk. Urgen inkontinensia atau
sindrom aktifitas berkemih berlebihan (overactive bladder syndromme) merupakan kumpulan
dari gejala gejala termasuk frekuensi, desakan dan kebocoran segera yang didahului oleh
desakan. Angka kejaian inkontinensia urin pada wanita dewasa adalah 20 50 %. Angka ini
mempunyai pengaruh yang signifikan dalam kualitas hidup mereka.
Pembedahan dan pengobatan farmakoterapi dapat dilakukan, tetapi risiko dan hasilnya
tidak selalu dapat diterima oleh wanita. Penatalaksanaan konservatif biasanya disarankan sebagai
suatu intervensi awal dimana hal itu membawa risiko yang minimal. Konsensus guidelline akan
membahas kembali intervensinya.
Kualitas dari laporan kejadian dalam guidelline akan dideskripsikan dengan
menggunakan evaluasi dari kriteria kejadian dalam laporan Canadian Task Force on Preventive
Healh care. (tabel 1)
LATIHAN OTOT DASAR PANGGUL
Metode
Program pemulihan otot dasar panggul ditujukan untuk menguatkan otot dasar panggul.
Yang termasuk dalam kelompok ini adalah grup levator ani, sfingter anus eksterna dan sfingter
uretra. Program pemulihan meliputi lisan atau informasi tulisan, program latihan dengan
biofeedback, kontraksi otot otot pelvis dengan stimulasi fungsi elektrik (FES), latihan latihan
pergerakan atau kombinasinya. Keberhasilan tergantung dari latihan yang terus menerus, tetap
latihan di rumah untuk menghindari kondisi itu kembali. Karena banyak perbedaan alat alat,
pengobatan berkepanjangan, dan ukuran hasil yang digunakan membuat perbandingan dari hasil
latihan menjadi sulit. Kadang kadang, beberapa prinsip yang digunakan untuk melatih
beberapa otot otot akan digunhan dalam melatih otot dasar pelvis. Instruksi lisan dan tulisan
tidak adekuat, kira kira 30 % wanita tidak dapat mengkantraksikan otot dasar panggul mereka
sesuai kebutuhan mereka dan 25 % benar benar menjadi inkontinenia.

Contoh Program latihan

1. Instruksi tertulis
Intruksi ini biasanya memasukan penjelasan mengenai patofisiologi inkontinensia urin,
gambaran anatomi dasar panggul, dan program latihan.
2. Latihan dengan biofeedback
Peralatan biofeedback seperti kerucut vagina dan balon vagina memberikan gambaran
feedback taktil atau visual digital untuk memfasilitasi identifikasi dan pengerahan otot.
3. Stimulasi elektrik fungsional
Alat ini menghasilkan arus lisrik yang rendah, yang menyebabkan otot-otot berkontraksi,
simulasi kontraksi volunter pelvis.
Efek Pada Stress Inkontinensia
Latihan dasar panggul telah direkomendasikan untuk terapi konservatif stress
inkontinensia, OAB, dan inkontinensia campuran. Kontraksi otot-otot dasar panggul merupakan
suatu ide untuk menekan uretra melawan simpisis untuk menambah transmisi tekanan ke uretra
selama batuk dan juga secara langsung untuk meningkatkan tekanan intrauretra. Walaupun efek
ini terjadi secara reflek ketika otot dasar panggul diperkuat dengan latihan, kontraksi yang
bersamaan dengan

peningkatan tekanan intraabdominal ( batuk dan melompat) dapat

memperkuat efek. Kekuatan dan koordinasi ini penting dalam manuver knack.
Latihan otot dasar panggul dapat lebih efektif daripada tanpa terapi untuk stress
inkontinensia dan inkontinensia campuran, tapi hanya sedikit penelitian yang membandingkan
latihan otot dengan pengobatan lain.
Dalam sebuah tinjauan, angka penyembuhan subjektif jangka pendek untuk stress
inkontinensia diperkirakan 21% (9-36%), dan angka perbaikan subjektif jangka pendek 69% (5585 %). Setelah dua tahun kurang dari 50% wanita melanjutkan latihan secara teratur dengan
angka kesembuhan 8% (0-9%) dan angka perbaikan 40% (20-42%). Setelah 15 tahun, 28%
melakukan latihan secara mingguan dan 36% secara periodik, dan 46% menemui dokter bedah.

Latihan kembali otot dasar panggul sering dikombinasikan dengan biofeedback dan
modifikasi sikap. Meskipun cara acak tidak menunjukan hasil yang memuaskan dengan adanya
biofeedback, hal ini sering dianjurkan. Ini dirasakan langsung dari auatau pengamatan feedback
yang membenarkan untuk menyadari latihan dasar pelvik dan memotifasi pasien.
Latihan pembebasan gerak (knack) meliputi kontraksi dasar panggul pada keadaan
yang bermasalah ( contoh : batuk, bersin, meloncat, dan mengangkat ). Knack dapat mengurangi
kebocoran dalam keadaan batuk sebesar 73-98% dan akan dapat menambah program rehabilitasi.
Efek pada Overactive Bladder Syndrome
Bagaimana kontraksi otot panggul dapat menghambat penekanan kontraksi belum jelas.
Kemungkinan kontraksi otot panggul dikarenakan adanya hambatan refleks dari penekanan otot.
Suatu keuntungan dicapai jika kontraksi kandung kemih

dihambat secara tidak sempurna,

seperti tekanan uretra ditambah denagan cara penambahan resistensi laju urin.
Tidak cukup bukti untuk mempertahankan penggunaan otot dasar panggul dalam
percobaan untuk OAB. Terdapat beberapa percobaan kontrol dan semua digunakan dalam
penatalaksanaan yang berbeda. Terdapat bukti yang lemah terhadap percobaan latihan dasar
panggul mungkin dikarenakan keuntungan dan persamaan dalam pengaturan / penanganan dalam
kedokteran .
Rekomendasi
1. Latihan dasar panggul (Kegel) harus direkomendasikan untuk wanita dengan stress
inkontinensia. (I-A)
2. Persiapan untuk Latihan Kegel harus dikonfirmasi dengan eksaminasi vagina digital
atau biofeedback. (I-A)
3. Follow-up nya harus diatur untuk wanita dengan latihan dasar panggul, kalau
penyembuhannya tidak tampak dan perlu indikasi pengobatan lainnya. (III-C)
4. Latihan Kegel boleh dijadikan sebagai tambahan untuk pengobatan yang lainnya
bagi sindroma berkemih yang berlebihan (OAB), tapi pengobatannya harus sesuai
dengan gejala-gejalanya. (I-B)

FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION

Metode
Functional Electrical Stimulation (FES) adalah penggunaan perangsangan listrik ke
syaraf pudendal. Kedua efek yang dilihat dengan terapi ini bergantung pada frekuensi
penggunaan; yaitu kontraksi pasif otot dasar panggul atau hambatan refleks dari kontraksi
kandung kemih. Keuntungan terapi ini ialah bahwa itu tidak memerlukan usaha voluntary pasien,
tetapi keadaan merugikannya adalah bahwa kontraksi otot pasif lebih lemah daripada yang
voluntary.
Efek pada stress inkontinensia
Karena keanekaragaman protokol yang dipelajari, penemuan mengenai peran dari FES
tidak meyakinkan. Dianjurkan sebagai cara efektif yang dilakukan untuk otot panggul yang
sangat lemah bisa sebagai loncatan-awal pada otot. Pada studi prospective secara random FES
dengan latihan panggul untuk pengobatan stress inkontinensia, kedua gejala yang dikurangi
secara signifikan.
Efek pada Overactive Bladder Syndrom
FES sudah banyak digunakan untuk mengobati OAB syndrome. Satu tahun follow up
setelah pengobatan menunjukkan tingkat penyembuhan sebanyak 30% (22-33%) dan tingkat
perbaikan sebanyak 72% (70-73%).
Rekomendasi
4. Walaupun Fungsional Electrical Stimulasi (FES) tidak pernah digunakan sendiri, tapi bisa
ditambahkan pada latihan dasar panggul, terutama pada pasien yang susah didentifikasi
kontraksi otot panggulnya. (III-C)
5. FES seharusnya menjadi pilihan yang efektif untuk penatalaksanaan OAB. (I-A)

KERUCUT VAGINAL
Metode
Sejak latihan kembali dasar panggul mempunyai tingkat penghentian yang tinggi, kerucut
vagina dikembangkan untuk membuat dasar panggul lebih mudah berkontraksi. Kerucut
ditempatkan di vagina di atas permukaan otot dasar panggul. Kontraksi otot ini diperlukan untuk
mencegah kerucut menyelip keluar dari vagina. Session 15 menit, dua kali sehari, biasanya
dianjurkan. Kerucut vagina bermacam-macam beratnya, dan seorang wanita menyelipkan sebuah
kerucut dengan meningkatkan beratnya untuk dapat mempertahankannya. Keuntungan
menggunakan kerucut sebagai metode latihan otot panggul termasuk mudahnya penggunaan,
dangkalnya pengetahuan, dan komitmen waktu yang pendek, semuannya mungkin menyebabkan
pemenuhan bertambah.
Efek pada inkontinensia stres
Kerucut ternyata efektif, resiko terjadi inkontinensia urin setelah penggunaan kerucut
vagina sedikit daripada, tanpa pengobatan, tetapi tidak ada perbedaan ketika kerucut
dibandingkan dengan otot dasar panggul atau elektrostimulasi. Penggunaan kerucut dengan
latihan dasar panggul atau electrostimulasi ternyata banyak keuntungan pada penggunaan
kerucut sendiri. Kejadian ini terbatas oleh heterogennya percobaan. Tidak berlanjutnya
pemakaian kerucut di perkirakan 25% pengguna 0-63%. Ini dapat di perbandingkan rata-rata
yang tidak memakai untuk elektrostimulasi dasar panggul.
Recomendasi
7. Kerucut vagina bisa direkomendasikan sebagai bentuk dari latihan dasar panggul untuk
wanita dengan stress inkontinensia. (I-A)
Alat Mekanik Untuk Inkontinensia Urin
Metode
Pesarium di gunakan sejak dulu untuk penangan dari prolaps organ panggul. Pastinya,
desain pesarium untuk pengobatan khusus inkontinensia stress urin telah berkembang. Pesarium
bekerja dengan dukungan mekanik pada uretra. Tambalan uretra di tempatkan di samping uretra.

Semua alat mekanik digunakan secara tradisional untuk inkotinensia stres dan tidak pada gejala
OAB.
Efek Inkontinensia Stress: Pesarium
Tanpa percobaan random melihat pesarium. Tiga penelitian menguji efek pesarium telah
di publikasikan. Penelitian retrospektiv oleh donnel dan Farrel mendapatkan 50% wanita dengan
pengobatan inkotinensia stress atau inkontinensia campuran dengan pesarium dengan hasil dan
penggunaan pesarium berlanjut untuk sampai 11 bulan. Penulis menduga banyak bagian pada
cincin inkontinensia dan cincin dengan pendukung dan puncak. Robert menyajikan inkontinensia
dan cincin inkontinensia, rata-rata penyembuhan 24% pada prospektif untuk penelitian kohort
pengobatan 1 tahun terakhir. Pada pasien dengan riwayat bedah panggul, rata-rata keberhasilan
pesarium berkurang, komplikasi dengan pesarium minimal.
Efek Inkontinensia Stress : Sumbatan Uretra
Beberapa penelitian tentang sumbatan uretra melaaporkan angka kesuksesan 43%, tapi
kenyataanya 30 % dari pengguna terkena infeksi traktus urinarius. Tidak ada satupun penelitian
yang dirpublikasikan , yang mengindikasikan kekecewaan pada sumbatan uretra.
Rekomendasi
8. Pessarium kontinens bisa dijadikan sebgai pengobatan dengan resiko yang kecil pada
wanita, baik untuk inkontinensia stress dan campuran. (II-B)
BLADDER TRAINING (LATIHAN BERKEMIH)
Metode
Bladder training (latihan berkemih) juga bisa disebut bladder drill. Caranya dengan
mengaktifkan penghambat kortikal sampai di pusat reflex miksi sacral. Latihan Berkemih
tujuannya untuk meningkatkan interval pengosongan dan menurunkan keadaan yang mendesak
yang berhubungan dengan inkontinensia yang mendesak. Ini biasanya digunakan pda pasien
dengan gejala OAB termasuk pendesakan, frekuensi, inkontinensia mendesak dan nokturia. Ada
3 komponen yang biasanya dilatih : edukasi pasien, jadwal pengosongan dan penguatan positif.
Pengaturan cairan, kemih harian dan penekanan desakan juga sering ditambahkan. Teknik sikap
yang spesifik mungkin tidak terlalu penting pada efek pengobatan yang mencakup semua
komponen.

Efek Pada Overactive Bladder Syndrome

Tinjauan dari Cochrane tentang latihan berkemih untuk inkontinesia urine pada dewasa
dengan 5 percobaan, terdiri dari 457 peserta, menilai efek latihan berkemih pada wanita
inkontinensia urin. Dua studi membandingkan latihan berkemih tanpa perlakuan khusus tidak
ditemukan angka statistic signifikan dari efek pengobatan. Dua studi membandingkan latihan
berkemih dengan obat-obatan, ditemukan hasil latihan berkemihnya tinggi dari pesera yang
merasa diberi obat. Ada 50% dari efek samping penggunaan antikolinergik. Satu percobaan
ditemukan tidak ada perbedaan di antara latihan berkemih dengan latihan otot panggul dengan
biofeedback. Dua percobaan random terakhir yang dipublikasikan telah menunjukkan
keefektivan dari latihan berkemih pada wanita. Dougherty et al, membandingkan Behavioral
management for continence BMC (Manajemen sikap untuk kontinens).Tiga langkah
rangkaian protocol meliputi monitor diri sendiri, latihan berkemih dan latihan otot panggul tanpa
pengobatan. Memonitor diri sendiri berupa pengurangan konsumsi protein, mengatur jumlah dan
waktu intake cairan, menurunkan interval pengosongan yang lama dan membuat perubahan diet
agar BAB yang teratur. Setelah memonitor diri sendiri, peserta mencoba latihan berkemih, jika
perlu, latihan otot panggul dengan biofeedback. Dalam dua tahun, kelompok BMC berhasil
menurunkan kesakitan inkontinensia urin sebanyak 61%, dan kesakitan grup control naik 184%.
Subak et al, mengacak wanita dalam 6 minggu latihan berkemih atau tanpa pengobatan khusus,
dan menemukan bahwa grup yang diobati berkurang 40% di pertenganminggu periode
inkontinensia. Walaupun merupakan suatu kemajuan, terlihat hanya sedikit pasien yang benarbenar sembuh dari gejala berkemihnya.
Rekomendasi
9. Latihan berkemih seharusnya direkomendasikan untuk gejala OAB, sejak tidak
mempunai efek yang luas (III-C), dan efektif sebagai parmakoterapi. (I-B)
10. Protokol tata laksana tingkah laku dalam mengubah gaya hidup dengan kombinasi latihan
berkemih dan latihan otot panggul sangat efektif dan diperlukan untuk menatalaksana
inkontinensia urin. ( IA)

Ringkasan Pilihan Pengobatan Konservatif Inkotinensia Urin

Stress Inkotinensia
Pelatihan kembali dasar panggul menekankan knack dengan menggunakan

instruksi verbal atau tertulis untuk pasien untuk mampu menyumbangkan pengerutan
dari lantai pelvis

manual, auditori, atau biofeedback visual

stimulasi elektrik fungsional dari bagian yang tidak mampu menyumbangkan pengerutan
dari dasar panggul

kerucut vagina

alat pencegah kehamilan

Overactive Bladder
pelatihan dasar panggul, dengan kontraksi dasar panggul dengan gejala yang urgen:

FES

Pelatihan kandung kemih

Kombinasi dari modifikasi gaya berat, pelatihan kandung kemih, dan pelatihan kembali
otot pelvic

Kesimpulan
Latihan dari manajemen konservatif dari inkontinensia urin yang menyebar dan harus
disokong. Semua modal muncul untuk lebih efektif daripada tanpa perawatan terapi sama sekali.
Berbeda sekali dengan pertolongan bedah,dari inkontinensia urin, yang membawa

resiko

komplikasi significan dan sedikit hasil jangka panjang, manajemen konservatif tergolong sedikit
menghasilkan kerugian. Untuk beberapa kepentingan pasien, penelitian manajemen konservatif
memberikan hasil memuaskan, dan mungkin tidak memrerlukan terapi medis atau intervensi
pembedahan.