POMR (Problem Oriented Medical Record)

DATA BASE
Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Suku Bangsa
Agama
No.RM

: Ny. Dewi
: Wanita
: 71 th
:Candi mulyo
: Jawa
: Islam
: 240475

Anamnesa
KU : Mata kiri kabur sejak 2 thn yll
RPS :
Mata kanan dan mata kiri kabur sejak 2
thn yll. Pandangan seperti berkabut.
Sejak 2 thn yll mata sebelah kiri berubah
menjadi putih keabu-abuan, pandangan
semakin kabur seiring dengan bertambah
luasnya warna putih di mata, pandangan
double(-), nyeri(-), nyerocoh (-), mual -),
muntah (-), panas(-). Mata kanan juga
mulai kabur

RPD :
DM (+) 1 tahun yll
HT (-)
RPK Keluarga ada yang memakai
kacamata
RPSos : (-)
RPengobatan : OAD (glukuidon
1x1)

CLUE AND CUE

-Wanita, 71 th
-OS kabur
-OS berkabut
- Visus natural
OD : 3/60
OS : 1/300
TOD : 16 mmHg
TOS : 15 mmHg
-Lensa keruh +/+
- FDOS : Fundus
reflek (-)
FDOD: Fundus
reflek (+), papil N
II jelas, warna
normal)/-, retina
ablasio (-)

PROBLE
M LIST
Katarak

INITIAL DX
OS Katarak
hiperematur
OD katarak
imatur

DIAGNOSIS
Biometri

THERAPY
- Pro operasi
ECCE + IOL
OS

Bella Yulia Rachmawati

PLANNING
MONITORING
EDUCATION
Keluhan
Menjelaskan pada px
pasien
subjektif
mengenai penyakit,
(Kabur, silau,
terapi, komplikasi, dan
kemeng)
prognosis yg diderita
pasien
Keluhan
Menjelaska kepada
objektif
pasien dan keluarga
Visus
tentang kemungkinan
TOD/TOS
yang terjadi jika
FDODS
dilakukan operasi
maupun tidak dioperasi
Menjelaskan kepada
pasien bahwa prognosis
pasien adalah dubia et
bonam

Pemeriksaan fisik :

OD

OS

3/60

Visus

1/300

Refraksi

16
mmHg

Tekanan
bola mata

15 mmHg

Persepsi
warna

Proyeksi
cahaya

Kacamata lama

Segmen Posterior :ODS

Blefaros Palpebra Blefarospas

pasme
me (-)
(-)
Edema (-)
Edema
(-)
PCVI
(-)/CVI
(-)

Konjung PCVI
tiva
(-)/CVI (-)

Infiltrat
(-),
edema
(-)

Kornea Infiltrat (-),

Edema (-)

Dalam,
dan
jernih

BMD

Dalam dan
jernih

RC (+) Pupil
Diamete
r 3 mm

RC (+)
Diameter 3
mm

reguler
Iris
shadow
(+)

Iris

reguler,
Iris shadow
(-)

Keruh

Lensa

keruh

Funduskopi
FDOS : Fundus reflek (-)
FDOD: Fundus reflek (+), papil N II
jelas, warna normal)/-, retina ablasio
(-)