Form Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MEND APATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nama Instansi
Alamat Lengkap Instansi

: SDN 6 Tianyar Barat

: Br. Dinas Munti Gunung, Desa Tianyar Barat, Kec. Kubu,
Kabupaten Karangasem.

Instansi Induk *)

: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten

Karangasem
: UPT.Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kecamatan
Kubu

Bendaharawan Pembuat D.Gaji

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N.I.P
3. Pangkat/Golongan (ruang)
4. Tmt. Golongan (ruang)
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap

: I Gusti Nyoman Suardeyasa, S.Ag

: 19820417 200902 1 007
: Penata Muda, III/a.
: 01-02-2009
: Tandebura, 17 April 1982
: Laki-laki/Wanita
: Hindu/Indonesia
: Jalan
RT/RW (RK)
: Br. Dinas Selonding
Desa (Kelurahan)
: Les
Kecamatan
: Tejakula
Kabupaten/Kota Madya : Buleleng

9. T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)

: 01-02-2009
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk II/PNSD I/PNSD I dpb II/PNSD dpk
II/PNSD II/PNS dpb.Inst.lain (swasta) PNS dpk.Inst.Lain
(Swasta)/PNSD dpb.Pusat/PNSD dpk.Pusat.
11. Status Kepegawaian **)
: Capeg/Pg.Tetap/MPP/Pe n.Uang
Tunggu/Peg.Scorsing.Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) Peg. Sementara (perusahaan
Daerah)/Peg. Bulanan (Pens.Peg.Negara) dpk.Jabatan
Semula.
12. Digaji Menurut (PP SK)
: PP.No.10 Th.2008 G.Pokok Rp.1.954.900,00
13. Besarnya Penghasilan
: Rp 2.464.700,00
14. Jabatan Strukturil/Fungs.
: Guru Agama Hindu
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki
: SK 100 %
17. Masa kerja golongan
: 02 Tahun : 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
: 02 Tahun : 10 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesahkan:
Kepala Instansi,

Tianyar Barat, 31 Desember 2011

Pegawai yang bersangkutan,

Ni Made Sumerti, S.Pd, M.Si

NIP. 19660515 198606 2 001

I Gusti Nyoman Suardeyasa, S.Ag

NIP. 19820417 200902 1 007

Catatan :
*) Instansi Induk: adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan kepegawaian secara la
ngsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/I
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
- dpb.= diperbantukan; dpk = dipekerjakan