SEORANG WANITA 75 TAHUN DENGAN HEPATOMEGALI,

ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK, INFILTRAT

PARU DAN UNDERWEIGHT
Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing:
dr. Dwi Ngestiningsih, Sp.PD

Disusun oleh:
Mochamad Muntaha

22010113210104

Rigar David S

22010113210095

Fauzia Rachman

22010113210064

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 Identitas
Nama

: Ny.M

Umur

: 75 tahun

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Muryolobo, Jepara.

Agama

: Islam

No. CM

: C510122

Masuk RSDK

: 06 Desember 2014

Tanggal pemeriksaan

: 16 Desember 2014

1.2 Daftar Masalah

No

Masalah Aktif

Tanggal

1.

Hepatomegali

16/12/2014

2.

Anemia
normositik

No

Masalah Pasif

Tanggal

16/12/2014

normokromik
3.

Infiltrat paru

16/12/2014

1.3 Data Dasar

1.3.1

Data Subyektif
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan anak kandung penderita pada

tanggal 16 Desember 2014, pukul 08.00 WIB di bangsal Rajawali A lantai 6

RSUP dr. Kariadi Semarang.
Keluhan utama: Nyeri Perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset dan Kronologi :

 15 hari pasien mengeluh nyeri perut kanan atas seperti diremas remas,
dirasakan terus menerus sepanjang hari, semakin lama semakin memberat, nyeri
perut membuat penderita susah untuk beraktivitas.
demam (-), mual (+), muntah (-), kaki bengkak (-), BAK warna kuning,
keringat dingin malam hari (-), BAB tidak lancer, hanya sedikit-sedikit.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat keganasan (-)

Riwayat tekanan darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat keganasan (-)

Riwayat tekanan darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang lansia berusia 75 tahun, suami pasien bekerja sebagai
petani. Pasien tinggal dengan suami. Rumah pasien permanen luasnya 80 m2,
dinding dari tembok, lantai keramik, atap genting dengan eternit. Di dalam rumah
terdapat 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 3 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi
didalam rumah menyatu dengan WC jongkok tanpa pegangan. Di setiap kamar
terdapat 1 jendela. Jarak rumah dengan rumah tetangga 1 meter sebelah kanan, 1
meter sebelah kiri. Sumber air untuk masak, minum, mandi, dan cuci dari PAM.
Penerangan lampu listrik PLN. Masak menggunakan gas LPG. Pasien memiliki 6
orang anak:
Anak ke 1 : Laki-laki, 51 tahun, menikah, bekerja sebagai makelar, istri
bekerja sebagai ibu rumah tangga memiliki 3 orang anak,
penghasilan tidak diketahui.
Anak ke 2 : Laki- laki, 50 tahun, bekerja sebagai supir. Menikah, istri bekerja

sebagai ibu rumah tangga, memiliki 3 orang anak. penghasilan

tidak diketahui.
Anak ke 3 : Perempuan, 47 tahun, bekerja sebagai guru, menikah, suami
bekerja sebagai guru, memiliki 4 orang anak, penghasilan tidak
diketahui.
Anak ke 4 : Laki-laki, 46 tahun, bekerja sebagai supir, menikah, istri bekerja
sebagai ibu rumah tangga, memiliki 3 orang anak, penghasilan
tidak diketahui.
Anak ke 5 : Laki-laki, 44 tahun, bekerja sebagai pedagang, menikah, istri
sebagi ibu rumah tangga, belum memiliki anak, penghasilan
tidak diketahui.
Anak ke 6 : Perempuan, 42 tahun, bekerja sebagai perias, menikah, suami
sebagai karyawan swasta, memiliki 4 orang anak, penghasilan
tidak diketahui.
Biaya pengobatan

: BPJS

Kesan

: Sosial ekonomi kurang.

Riwayat Fungsional

Sebelum masuk RS
Dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti pergi ke kamar mandi

penderita dapat melakukan sendiri. Untuk buang air kecil dan buang air besar
penderita dapat melakukannya dengan mandiri. Untuk aktivitas seperti makan,
mandi dan berpakaian pasien juga masih dapat melakukan sendiri tanpa bantuan
orang lain.

Saat dirawat di RS

INDEKS KATZ ( Menilai AKS)

No

Aktivitas

Mandiri

Tergantung

16-12-2014

Bathing

Memerlukan bantuan
hanya pada 1 bagian
tubuh (bagian
belakang/anggota
tubuh yang terganggu)

Memerlukan bantuan
dalam mandi lebih
dari 1 bagian tubuh
dan saat masuk serta
keluar dari bak mandi

Mandiri

atau dapat melakukan

sendiri

/ tidak dapat mandi

sendiri

Dressing

Menaruh pakaian &

mengambil pakaian,
memakai pakaian,
brace, & menalikan
sepatu dilakukan
sendiri

Tidak dapat memakai

pakaian sendiri atau
tidak berpakaian
sebagian

Mandiri

Toilletting

Pergi ke toilet, duduk

berdiri dari kloset,
memakai pakaian
dalam, membersihklan
kotoran (memakai
bedpan pada malam
hari saja & tidak
memakai penyangga
mekanik)

Memakai bedpan
atau comode atau
mendapat bantuan
pergi ke toilet atau
memakai toilet

Mandiri

4.

Transfering

Berpindah dari dan ke

tempat tidur &
berpindah dari dan ke
tempat duduk
(memakai atau tidak
memakai alat bantu)

Tidak dapat
melakukan / dengan
bantuan untuk
berpindah dari & ke
tempat tidur / tempat
duduk

Mandiri

5.

Continence

BAK & BAB baik

Mandiri
Tidak dapat
mengontrol sebagian /
seluruhnya dalam
BAB & BAK, dengan
bantuan manual /
kateter

6.

Feeding

Mengambil makanan
dari piring / yang
lainnya & memasukkan
ke dalam mulut (tidak
termasuk kemampuan
untuk memotong
daging & menyiapkan
makanan seperti
mengoleskan mentega
di roti)

Memerlukan bantuan
untuk makan atau
tidak dapat makan
semuanya atau makan
per-parenteral)

Mandiri

Klasifikasi menurut Indeks Katz :

A

: Mandiri, untuk 6 fungsi

: Mandiri, untuk 5 fungsi

: Mandiri, kecuali bathing & 1 fungsi lain

: Mandiri, kecuali bathing, dressing, & 1 fungsi lain

: Mandiri, kecuali bathing, dressing, toiletting & 1 fungsi lain

:Mandiri, kecuali bathing, dressing, toiletting, transfering & 1

fungsi lain

: Ketergantungan untuk semua 6 fungsi di atas

Kesan : Katz A mandiri

Pada saat dirawat di RS, pasien masih dapat berubah posisi tidur, dari
telentang kemudian miring kiri dan duduk.

SKOR NORTON (Untuk Mengukur Risiko Dekubitus)

Penilaian
Kondisi fisik umum :
Baik
Lumayan
Buruk
Sangat buruk
Kesadaran :
Komposmentis
Apatis
Konfus/soporus
Stupor/koma
Aktivitas :
Ambulan
Ambulan dengan bantuan
Hanya bisa duduk
Tiduran
Mobilitas :
Bergerak bebas
Sedikit terbatas
Sangat terbatas

Skor
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2

16-12-2014

 Tak bisa bergerak

Inkontinensia :
Tidak ada
Kadang-kadang
Sering inkontinensia urin
Inkontinensia alvi & urin
Skor total

1
4
3
2
1

19

Kategori : Skor 16-20 : Kecil sekali/tak terjadi

12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
< 12

: Kemungkinan besar terjadi

Hasil skor : 19
Kesan : Kemungkinan risiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.
Riwayat Gizi
- Pasien biasanya makan 3x/hari dengan nasi 1 piring dan habis. Lauk
sayur dan tempe tahu seminggu 3 kali, telur 3 kali seminggu, daging ayam
2 kali seminggu, masakan di rumah sehari-hari dimasak sendiri,
menggunakan MSG.
- Pasien minum air putih sekitar 1 botol aqua besar per hari. Hampir setiap
pagi pasien minum teh tawar setiap pagi 1 gelas dan makan roti/ biskuit.
Riwayat Psikiatri
Sebelum masuk RS, kegiatan sehari-hari pasien mengurus rumah.
Hubungan dengan tetangga masih baik. Waktu luang digunakan untuk menonton
TV.

Pemeriksaan Status Mental

Keadaan umum

Seorang perempuan 75 tahun, tampak sesuai umur, berkulit sawo matang,

penampilan cukup bersih, rambut berwarna putih, terpasang infus RL 20
tetes/menit.
Perilaku & Aktivitas Psikomotor : normoaktif

Kesadaran

: Jernih

Sikap

: Kontak psikis + wajar, dapat dipertahankan.

Mood

: Eutimik

Afek

: Serasi

Gangguan Persepsi

: Halusinasi (-), ilusi (-)

Bentuk Pikir

: Realistik

Proses Pikir

: Lancar

Isi Pikir

: Waham (-)

SKALA DEPRESI GERIATRI.

Pilihan jawaban yang sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu terakhir:
No

Apakah..

Anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?

Tidak

Ya

Anda telah meninggalkan banyak kegiatan / minat /

kesenangan anda?

Ya

Tidak

Anda merasa kehidupan anda kosong?

Ya

Tidak

Anda merasa sering bosan?

Ya

Tidak

Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?

Tidak

Ya

Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda?

Ya

Tidak

Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?

Tidak

Ya

Anda sering merasa tidak berdaya?

Ya

Tidak

Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan

mengerjakan sesuatu yang baru?

Ya

Tidak

10

Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya

ingat anda dibanding kebanyakan orang?

Ya

Tidak

11

Anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?

Tidak

Ya

12

Anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?

Ya

Tidak

13

Anda merasa anda penuh semangat?

Tidak

Ya

14

Anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?

Ya

Tidak

15

Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya

daripada anda?

Ya

Tidak

Keterangan : Jawaban pasien yang bercetak tebal.

Skor : Diitung dari jumlah jawaban yang bercetak tebal

Tiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1

Skor antara 1-4 menunjukkan keadaan baik/tidak depresi

Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi

Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Hasil Skor = 4
Kesan: keadaan baik/tidak depresi
KUESIONER STATUS MENTAL (MMSE Score)
No

DAFTAR PERTANYAAN

JAWABAN

Tanggal berapakah hari ini? (bulan, tahun)

Hari apakah ini

Apakah nama tempat ini?

Berapa nomor telepon atau alamat rumah Bapak/Ibu?

Berapa umur Bapak/Ibu?

Kapan Bapak/Ibu lahir?

Siapakah nama presiden kita sekarang

Siapakah nama presiden sebelum ini?

Siapakah nama gadis ibu Anda?

10

Hitung mundur 3-3 dari 20

0 2 kesalahan = baik
3 4 kesalahan = gangguan intelek ringan
5 7 kesalahan = gangguan intelek sedang
8 10 kesalahan = gangguan intelek berat

Bila penderita tidak pernah sekolah, nilai kesalahan diperbolehkan +1 dari nilai di
atas
Hasil = 2 kesalahan
Kesan = baik
1.3.2

Data Obyektif

1.3.2.1 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 16 Desember 2014 pukul 08.00 di
Bangsal Rajawali B lantai 6 RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Keadaan umum : Baik, terpasang infus RL 20 tpm
Kesadaran

: Komposmentis, GCS E4M6 V5

Tanda vital

: Tekanan darah

Frekuensi nadi

: 98x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

: 110/70mmHg

Frekuensi napas : 26x/menit

Suhu

: 36,60C

Status gizi

: BB : 41 kg
TB : 164 cm
IMT : 15,18 kg/m2
Kesan : Underweight

Kepala : Bentuk mesosefal.

Kulit

: Turgor kulit kembali cepat.

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), discharge (-/-), mata cekung (-/-),

edema palpebra (-/-)

Telinga : Discharge (-/-)

Hidung : Discharge (-), obstruksi (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut

: Bibir pucat (-), kering (-), sianosis (-), pursed lip breathing (-)

Leher

: JVP R+1 cm, trakea ditengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax : Bentuk normal, venektasi (-), retraksi suprasternal (-), retraksi

supraklavikular (-), retraksi intercostal (-/-), sela iga melebar (-/-).

10

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial Linea Medioclavicular

Sinistra, tidak kuat angkat. Pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-).

Perkusi : Batas atas

: SIC II Linea Parasternalis Sinistra

Batas kanan

: Linea Parasternalis Dextra

Batas kiri

: SIC V 2 cm medial Linea Midclavicularis Sinistra

Pinggang jantung normal

Kesan : Konfigurasi jantung normal
Auskultasi : HR= 98 x/menit, reguler, bunyi Jantung I-II normal, bising (-),
gallop (-).
Pulmo Anterior
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Stem fremitur kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru, redup pada paru kanan setinggi SIC
III ke bawah

Auskultasi

: SD bronkial, suara ronki basah kasar (+/-) di SIC III ke bawah,

suara tambahan wheezing (-/-), ekspirasi diperpanjang (-/-).

Pulmo Posterior
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru, redup pada paru kanan setinggi

vertebra Th IV ke bawah

Auskultasi : SD bronkial, suara ronki basah kasar (+/-)di vertebra Th IV ke

bawah, suara tambahan wheezing (-/-), ekspirasi diperpanjang (-/-).

........
.......
........
.......
.
... Depan

........
........

SD : Bronkial

.........
........
.
Belakang

ST : RBK (+/+)
ST : RBK (+)
11

Pulmo Anterior

Pulmo Posterior

Abdomen :
Inspeksi

: Cembung, venektasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (+), area traube pekak

Palpasi

: Supel, hepar teraba 10 cm bawah arcus costae, lien tak teraba, nyeri
tekan (+).

Ekstremitas :

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/-

Capillary refill

<2/ <2

<2/ <2

Pulsasi arteri Femoralis

+/+

Pulsasi arteri Poplitea

+/+

Pulsasi arteri Dorsalis Pedis

+/+

Motorik :
Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

5-5-5/5-5-5

5-5-5/5-5-5

Tonus

N/N

N/N

Trofi

Eutrofi /Eutrofi

Eutrofi /Eutrofi

Refleks Fisiologis

+N/+N

+N/+N

Refleks Patologis

-/-

- /-

Klonus

-/-

-/-

12

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hematologi (10 Desember 2014)
Pemeriksaan Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

11,8

g/dL

12 15

Hematokrit

48,1

48 54

Eritrosit

5,4

10 /uL

4,4 5,9

MCH

30,1

Pg

27,00 32,00

MCV

89,4

fL

76 96

MCHC

33,1

g/dL

29,00 36,00

Leukosit

12,4

103 /uL

4,0 10,6

Trombosit

326,4

103 /uL

150 400

RDW

14,1

11,6 14,4

MPV
GDS

9,5
179

fL
mg/dl

4,00 11,00
80 140

Ureum

19

mg/dl

1539

Creatinin

0,87

mg/dl

0.51.5

Magnesium

0,89

mmol/L

0,74 0,99

Calsium

2,18

mmol/L

2,1 - 3,5

Natrium

141

mmol/l

136 145

Kalium

3,64

mmol/l

Chlorida

105,8

mmol/l

3.5 5.1
98 107

Pemeriksaan X-Foto Thorax AP dan Lateral (10 Desember 2014)

Cor
Bentuk dan letak jantung normal

Pulmo
Corakan bronkovaskuler normal
Tampak infiltrat di paru kanan

13

Diafragma dan sinus kanan kiri

normal

Kesan :

Cor tak membesar

Pulmo kesan pneumoni

I.4 Daftar Abnormalitas

1. Nyeri perut
2. Perkusi paru : redup pada paru kanan setinggi SIC III ke bawah
3. Auskultasi paru : SD bronkial, suara ronki basah kasar (+/-) di SIC III ke
bawah
4. Anemia
5. Leukositosis
6. Hiperglikemi
7. Underweight

I.5 Daftar Masalah

A. Sindroma Geriatri:
Sindroma serebral (-)

Jatuh (-)

Konfusio (-)

Kelainan tulang dan patah tulang (-)

Gangguan otonom (-)

Dekubitus (-)

Inkontinensia (-)
14 I

14

Immobility

Isolation

Impaction

Impotence

Instability

Immuno-deficiency

Iatrogenic

Infection

Intelectual impairment

Inanition

Insomnia

Impairment of vision and hearing

Incontinence

Impecunity

B. Problem Medis
1.

Sindroma Geriatri : 14I : Infection

2.

Hepatomegali
Assesment :

3.

Anemia Normositik Normokromik

4.

Infiltrat paru
Assesment : Pneumonia
TB paru

4.

Underweight

I.6 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1: Hepatomegali
Assessment : Primer = Hepato Cellular Carcinoma, Cholangisarkoma
IP Dx : MS CT Scan Abdomen
IP Rx : Infus NaCL 0,9 % 16 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam i.v
Inj. Metoclorpramide 1 amp/8 jam
IP Mx : KU dan TV tiap 8 jam
BAB dan BAK tiap 24 jam
IP Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien,
pemeriksaan yang akan dilakukan dan komplikasi penyakit pasien.

15

Problem 2: Infiltrat paru

Assessment

: Pneumania
TB paru

IP Dx

: Pengecatan sputum BTA 3x, pengecatan gram, jamur, kultur sputum

IP Rx

: Inj. Cefotaxim 1 gr / 8 jam iv

IP Mx

: KU dan TV tiap 8 jam

IP Ex

: Menjelaskan bahwa pasien membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut

untuk mengetahui penyebab infeksi

Problem 3. Anemia normositik normokromik

Assessment :Penyakit kronik,Defisiensi besi, Perdarahan
IP Dx

: Retikulosit, Gambaran darah tepi, Fe serum,TIBC, Transferin,

Ferritin

IP Tx

:-

IP Mx

: Hb

IP Ex

: Memberitahukan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien

mengalami kekurangan darah dan mejelaskan langkah-langkah
yang akan ditempuh untuk menegakkan diagnosis

Problem 4 : Underweight
IP Dx

:-

IP Rx

: Diet tinggi kalori

IP Mx

: Penambahan BB, BMI

IP Ex

: Menjelaskan kepada pasien agar menghabiskan makanan dari rumah

sakit

16