dr.

Nur Handy Megawanto*

dr. M.Jasin Jachja, Sp.PD**

*Resident of Internal Medicine, Medical Faculty of Brawijaya University - Saiful Anwar General Hospital
Malang
** Supervisor, Internal Medicine Department dr.Iskak General hospital Tulungagung
Pendahuluan
• Pada akhir 2017 sekitar 36,9 juta orang hidup dengan infeksi HIV, dan
terdapat 1,8 juta penderita baru tiap tahunnya
• WHO memberikan rekomendasi pemberian terapi ARV, ARV telah
mengubah infeksi HIV menjadi infeksi kronis sebagai konsekuensinya
sebuah studi menyebutkan pada tahun 2030 sekitar 73% pasien HIV
berusia > 50 tahun
• Pada pasien dengan infeksi HIV resiko CVD meningkat
• Meskipun ARV mengkontrol infeksi namun tidak mampu
meghilangkan virus sehingga terjadi inflamasi kronis dan persisten
aktifasi system imun sehingga meningkatkan resiko terjadinya
artherosclerosis
Epidemiologi
• Pada akhir 2017 sekitar 36,9 juta orang hidup dengan infeksi HIV, dan
terdapat 1,8 juta penderita baru tiap tahunnya
• Pada tahun 2030, 73% orang dengan infeksi HIV akan berusia lanjut ≥50
tahun dan 78% orang yang hidup dengan infeksi HIV akan memiliki penyakit
kardiovaskular (CVD)
• Sebelum munculnya ART pada akhir 1990-an, infeksi HIV hampir selalu
berkembang menjadi AIDS, dengan sering infeksi oportunistik yang menjadi
penyebab kematian. Kardiomiopati dengan disfungsi sistolik sering terjadi
pada pasien dengan AIDS dan dikaitkan short-​term mortality yang tinggi
• Kejadian kardiomiopati terkait HIV telah menurun dari era sebelum ART,
dari 25,6 menjadi 3,9 kasus per 1.000 orang-tahun
Epidemiologi
• Penelitian tahun 2018 sistematis dari 80 studi longitudinal CVD dalam
kelompok HIV, dengan jumlah partisipan 793.635 orang hidup dengan
HIV, disimpulkan bahwa risiko MI dan stroke pada pasien dengan
infeksi HIV meningkat 2,16 (95% CI 1,68-2,77) dibandingkan dengan
individu yang tidak terinfeksi
• Sekitar setengahnya Kejadian MI pada pasien dengan infeksi HIV
terkait dengan ketidak seimbangan permintaan dan ketersedian
oksigen jantung daripada penyakit atherothrombotic
ARV yang
sering di
gunakan
Karakteristik Klinis Pasien CVD terkait HIV
• Pasien HIV memiliki insiden ACS 10 tahun lebih mudah dibandingkan
pada pasien ACS tanpa HIV
• Kadar HDL-C jauh lebih rendah pada pasien CVD dengan HIV
dibandingkan tanpa HIV
• kadar C-​reactive protein (CRP) dan sel T CD+8 berhubungan dengan
kejadian restenosis pada pasien dengan infeksi HIV
• Plak hiperecoic dan on kalsifikasi sering pada pasien dengan infeksi
HIV dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi
• Penggunaaan statin mengurangi terjadinya plak non kalsifikasi pada
pasien dengan infeksi HIV
Perkembangan pengobatan HIV dan penyakit
kardiovaskuler terkait HIV
Mekanisme Artherogenesis pada pasien yang
teriinfeksi HIV
• Terdapat beberapa mekanisme arterosclerosis pada pasien HIV,
diantaranya adalah:
• - Efek protein HIV terhadap vaskuler dan sistem imun
• - Imunodefisiensi pada infeksi HIV
• - Koinfeksi CMV
• - Translokasi microbiota usus ke dalam sistem pembuluh darah
• - Inflamasi kronik dan aktifasi sistem imun
Mekanisme Artherogenesis pada pasien yang
teriinfeksi HIV
• Protein HIV
• Pengobatan ARV hanya bisa mengkontrol transkripsi virus ke level
yang rendah namun tidak bisa mengobati virus
• Protein pada pembungkus virus gp120 mampu menstimulasi produksi
endotelin 1
• HIV sendiri memproduksi protein dalam jumlah sedikit protein yang
besifat merusak endotel, sehingga virus HIV sendiri bersifat bersifat
artherogenesis
Mekanisme Artherogenesis pada pasien yang
teriinfeksi HIV
• Imunodefisiensi
• Penurunan jumah sel T CD+4 berhubungan dengan karakterisitik
arterosclerosis dimana terjadi penebelan tunika intima-media arteri
carotis interna dan peningkatan kekakuan arteri
• Mortalitas CVD pada pasien dengan HIV dimana terdeteksi viremia
lebih tinggi dibandingkan pada pasien yang tidak terdeteksi
• Kerusakan system imun dan deteksi virus dalam darah berhubungan
dengan resiko kardiovaskuler pada pasien dengan HIV
• Gangguan pada system imun masih bertahan meskipun dengan
pengobatan ARV yang sukses
Mekanisme Artherogenesis pada pasien yang
teriinfeksi HIV
• Koinfeksi CMV
• Koinfeksi CMV berhubungan dengan terkait artherosclerosis terkait HIV
• Koinfeksi CMV berhubungan dengan persistensi virus yang pada akhirnya
akan berperan pada aktifasi system imun dan inflamasi sehingga
meningkatkan reservoir virus
• Respon sel T spesifik CMV berhubungan dengan penebalan pada tunika
media-intima arteri carotis
• Tingginya titer antibody CMV pada pasien dengan infeksi HIV berhubungan
dengan akselerasi biomarker inflamasi dan arterosclerosis
Mekanisme Artherogenesis pada pasien yang
teriinfeksi HIV
• Translokasi Microbiota Usus
• Gangguan barier usus pada awal infeksi HIV menyebabkan terjadinya
translokasi bakteri yang menyebabkan aktifasi sistem imun
• Kadar soluble CD14 (sCD14) dan lipopolysaccharide merupakan marker
translokasi microbiota dan penetu progresifitas infeksi HIV
• Kerusakan usus dan translokasi microbiota bertahan meskipun dengan
penggunaan terapi ARV
• Kadar IL-6 dan TNF dalam darah lebih tinggi pada pasien dengan translokasi
yang lebih besar yang di tunjukkan dengan tingginya biomarker translokasi
• Hubungan antara translokasi bakteri dengan CVD padapasien HIV masih
belum dapat diterangkan dengan jelas
Mekanisme Artherogenesis pada pasien yang
teriinfeksi HIV
• Kronik Inflamasi dan Aktifasi sistem imun
• Infeksi laten HIV, Koinfeksi dengan virus lain dan translokasi microbiota berperan dengan
artherogenesis melalui proses inflamasi
• Marker inflamasi dan koagulasi (CRP, IL-6 dan d-​dimer) pada infeksi HIV dapat digunakan
predictor yang kuat terjadinya CVD
• Inflamasi merupakan target terapi potensial untuk menurunkan CVD pada pasien dengan
atau tanpa HIV
• Aktifasi sel T merupakan prediktor kuat progresi infeksi HIV Mengakibatkan disfungsi
endotel dan CVD
• Pada populasi umum gangguan pada sistem imun berdampak pada artherosclerosis dan
gangguan pada sistem yang lain seperti myocarditis dan HF

• Strategi terapi tambahan disamping pemberian ARV dan pengobatan resiko tradisional
diperlukan untuk mengurangi CVD salah satunya dengan penekanan pada inflamasi
Mekanisme Artherogenesis pada pasien yang
teriinfeksi HIV
• Kronik Inflamasi dan Aktifasi sistem imun
• Gangguan diastolik jantung sering terjadi pada pasein dengan kadar
marker inflamasi yang tinggi dalam darah
• Strategi terapi tambahan disamping pemberian ARV dan pengobatan
resiko tradisional diperlukan untuk mengurangi CVD salah satunya
dengan penekanan pada inflamasi
• Cankinumab merupakan monoklonal antibodi yang mentarget IL-1β
 Pasien HIV?
Mekanisme Artherogenesis pada pasien yang
teriinfeksi HIV
• Mekanisme CVD terkait dengan pemberiaan ARV
• Mekanisme paling umum terjadinya CVD terkait dengan pemberian
ARV adalah peningkatan kadar lipid darah
• Peningkatan lipid darah lebih dikarenakan peningkatan reabsorpsi
• Peningkatan LDL-C pada pemberian protease inhibitors
• Peningkatan kadar TG pada pemberian protease inhibitors
• Peningkatan kadar TG pada pemberian Ritonavir
• Integrase inhibitor raltegravir dan virus-​entry inhibitor maraviroc
memiliki efek yang baik pada lipid darah
Mekanisme Artherogenesis pada pasien yang
teriinfeksi HIV
• Mekanisme CVD terkait dengan pemberiaan ARV
• ARV berperan dalam CVD juga melalui insulin resistennsi, lipodistrofi
dan gangguan metabolisme lemak yang lain
• NRTI abacavir berhubungan juga dengan resiko MI
Efek Terapi ARV
dengan Resiko
Cardiovaskuler
Manajemen Resiko CVD pada pasien dengan
Infeksi HIV
• Dislipidemia
• Awal infeksi HIV terjadi penurunan kolesterol total, LDL-C dan HDL-C
• Pemberian ARV sendiri mempunyai resiko gangguan metabolisme lipid
• Protease inhibitors, NRTIs and non-​NRTIs (NNRTIs) meningkatkan kadar
trigliserida dan dapat meningkatkan level LDL-​C
• ARV yang baru integrase inhibitors, CC-​chemokine receptor 5 (CCR5)-co-
​receptor antagonist maraviroc dan generasi ke-2 protease inhibitors,
seperti atazanavir memiliki efek yang baik pada metabolisme lipid
• 2018 ACC/AHA guidelines menyatakan bahwa HIV merupakan salah satu
resiko yang meningkatkan kejadian CVD
Manajemen Resiko CVD pada pasien dengan
Infeksi HIV
• Dislipidemia
• Penggunaaan statin mengurangi resiko terjadinya CVD, penggunaan atorvastatin
mengurangi terjadinya non kalsifikasi plak
• Interaksi obat penurun lipid dengan ARV harus diperhatikan
• lovastatin dan simvastatin kontraindikasi diberikan protease inhibitors karena
resiko terjadinya rabdomyolisis
• Kadar Rosuvastatin meningkat dalam darah pada penggunaan atazanavir-ritonavir
dan lopinavir-ritonavir sehingga penggunaan rosuvastatin di rekomendasikan
pada dosis 10 mg
• Pravastatin dan Fluvastatin lebih aman di gunakan untuk kombinasi obat ARV
namun tidak menurunkan LDL-C seperti atorvastatin dan rosuvastatin
• Pitavastatib juga memiliki efek yang baik pada pasien HIV
Manajemen Resiko CVD pada pasien dengan
Infeksi HIV
• Dislipidemia
• Meskipun dengan terapi statin pasien yang terinfeksi HIV memiliki
respon penurunan kolesterol yang jauh lebih rendah dibandingkan
dengan pasien tanpa HIV
• Pada individu dengan intoleransi pada statin dapat digunakan
ezetimibe
• Penggunaaan bile acid squestran tidak cocok pada pasien dengan
infeksi HIV
• Pada pasien dengan hipertrigliseridemia tatalaksana awal adalah
membatasi konsumsi karbohidrat dan alkohol
Manajemen Resiko CVD pada pasien dengan
Infeksi HIV
• Diabetes Melitus dan Metabolic Syndrome
• Infeksi HIV dan pengobatan ARV tertentu berhubungan dengan resiko
diabetes
• Protease inhibitors dan thymidine analogue stavudine dapat
menyebabkan resistensi insulin
• Lipodystrophy terjadi pada 20-35% pada pasien yang mengkonsumsi
protease inhibitors atau NRTIs didanosine atau stavudine
• 8,5-52% pasien dengan infeksi HIV mengalamai metabolik syndrome
• Metabolik syndrome terjadi pada 3 tahun pertama setelah
menggunakan ARV lopinavir–ritonavir atau stavudine
Manajemen Resiko CVD pada pasien dengan
Infeksi HIV
• Merokok
• Angka merokok pada pasien dengan HIV tinggi
• Angka mortalitas jauh lebih tinggi pada pasien HIV yang merokok
dibandingkan dengan pasien yang tidak merokok
• Angka kejadian CVD dan MI pada pasien HIV yang berhenti merokok
jauh lebih rendah dibandingkan dengan yang merokok
• Angka kejadian CVD selama 3 tahun jauh lebih rendah pada pasien
HIV yang tidak merokok dibandingkan denganyang merokok
• Berhenti merokok merupakan salah satu tujuan terapi yang harus di
capai untukmenurunkan resiko CVD
Patofisiologi
dan
Managemen
Arterosklerotik
CVD terkait HIV
Hubungan antara biomarker inflamasi dan koagulasi dengan
mortalitas pada pasien dengan HIV
Efek terapi ARV terhadap
lipid darah
Results
• Artherosclerosis pada pasien dengan HIV masih merupakan
permasalahan medis yang perlu mendapat perhatian utama di masa
dataang
• Pengobatan ARV telah merubah infeksi HIV menjadi infeksi kronik
• Pengobatan ARV, Inflamasi kronik dan aktifasi system imun, serta
faktor resiko tradisional berkontribusi terhadap CVD
• Masih banyak studi yang harus dilakukan untuk menjelaskan
mekanisme ASCVD yang terkait HIV agar dapat meningkatkan
manajemen pada pasien HIV