Form Survey Kesehatan Masyarakat

SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

Identitas Respoden
Nama Kepala Keluarga
Nomor rumah (sensus)
RT / RW
Dusun
Desa
Kecamatan

Identitas Responden
Nama Responden
Status Responden
Tanggal Survey
Nama Pelaksana
Supervisor
Tanda tangan pelaksana

I.
KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama satu tahun)
No

a.
b.
c.
d.

Nama KK & anggota keluarga

L/
P

Umur

Hubungan terhadap KK

Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
Bila Ya / Tidak, sebutkan : ........... orang
Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ?
Bila Ya / Tidak, sebutkan : ........... orang

II.
STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan yang lalu.
Nama
Keluhan /
Pengobatan
No
penyakit
Tidak
Kel /
Dukun /
berobat
kader
sinche

Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan.

2. Memiliki Kartu Sehat / JPKM(M)/ASKESKIN : a. Ya
B. Kematian

b. Tidak

Pendidikan

= Ya / Tidak
= Ya / Tidak

Praktek
medis

Puskesm
as / RS

Pekerjaan

Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu.
No

Nama

Umur

Pengobatan

Sebab kematian

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah hari.
III.

UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan Ibu dan Anak

1. Kehamilan.
a. Nama anghgota keluarga yang hamil :
b. Kehamilan ke : I, II, III, IV atau sebutkan :
c. Umur kehamilan : 1-3 bl, 4-6 bl, 7-8 bl atau >9 bl.
d. Periksa kehamilan : - bila Ya, di : .frekuensi :.kali.
- bila Tidak, sebut alasannya :
e. Ibu hamil immunisasi TT : - bila Ya, di :. frekuensi :.kali
f. Ikut Tabulin : a. Ya b. Tidak
2. Persalinan (umur bayi maksimal 1 tahun).
a. Nama ibu yang bersalin
:..
b. Tanggal persalinan
:
c. Nama bayi (sesuai urutan keluarga)
:.
d. Jenis kelamin
:..
e. Yang menolong persalinan (pilih salah satu) :
1. Dukun bayi tidak terlatih.
2. Dukun bayi sedang dilatih.
3. Dukun bayi terlatih.
4. Paramedis / tenaga kesehatan lain.
5. Bidan
6. Dokter
f. Jarak kelahiran dengan kakaknya :.
(dalam bulan).
g. Ibu mengalami keguguran : - bila Ya, usia kehamilan : , ditolong oleh :
- Tidak.
h. Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya ?
- Bila Ya, dimana :.frekuensi :
kali
- Tidak
i. Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi (umur maximal 12 Bulan)
No
Jenis umunisasi
Waktu Imunisasi
Tanda pada
KMS
Tanggal
Bulan
Tahun
1 BCG
2 DPT I
3 DPT II

4
5
6
7
8
9
10
j.

DPT III
POLIO I
POLIO II
POLIO III
POLIO IV
CAMPAK
HEPATITIS B

Kembangkan informasi lain ....................

B. Keluarga Berencana
1. Jumlah Akseptor : .
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
a. Kondom
e. MOP
b. Suntikan
f. IUD
c. Susuk
g. Pil
d. MOW
h. Lain-lain
3. Lama menggunakan alat kontrasepsi : .................................bulan
4. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut :
a. Posyandu
e. Bidan praktek
b. Puskesmas
f. Polindes
c. Rumah bersalin/RS
g. Apotik
d. Dokter praktek
5. Kembangkan informasi lain : .............................
C. G I Z I
1. Jumlah balita yang ada dalam keluarga
: ....................anak
2. Jumlah balita yang mempunyai KMS
: ....................anak
3. Jumlah balita yang ditimbang bulan ini
: ....................anak
4. Chek Status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a. Baik (BB di atas garis titik-titik)
:.................anak
b. Kurang (BB antara garis titik2 dengan garis merah) : ................anak
c. Buruk (BB di bawah garis merah)
: ................anak
5. Umur berapa balita tersebut disapih
(apabila ada anak/balita yang sudah disapih)
: ....................anak
6. Kembangkan informasi lain : ...........
D. Kesehatan Lingkungan
1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman ?
a. Ya. (Sebutkan.................................................................)
b. Tidak
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan/Puskesmas ?

a. Ya. (Berapa kali dalam satu tahun: ....................kali)

b. Tidak.
E. P 2 M
1. Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria)
a. Ya
b. Tidak
2. Apabila ada sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan/bidan desa untuk
diperiksakan ke laboratorium di Puskesmas?
a. Ya, sudah
b. belum
F. Perkesmas
1. Adakah anggota keluarga yang sakit mendapat perawatan di rumah ?
a. Ya , Nama Penderita : ......................................
Jenis penyakit : ......................................
Dirawat
: 1). Di rumah oleh keluarga
2). Di rumah oleh petugas kesehatan
b. Tidak
2. Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit ?
( sebutkan : .............................kali)
3. Kembangkan pertanyaan lain: .
4. .
G. Laboratorium.
1. Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa dilaboratorium Puskesmas ?
a. Ya ada, (sebutkan : ....................orang)
b. Tidak ada
2. Jenis pemeriksaan :
a. Urine
c. Darah
b. Tinja
d. Lain-lain : .............................
H. Kembangkan informasi lain : .............................
IV.

PRILAKU TERHADAP KESEHATAN.

A. Kebiasan mandi dan gosok gigi.

1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ?
a. 1 x b. 2 x c. 3 x atau lebih.
2. Dimanakah anggota keluarga mandi ?
a. Kamar mandi sendiri
b. Pancuran/belik/PMA
c. Kamar mandi Umum / MCK
d. Kolam
e. Sungai
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?

a. Ya b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi ?
a. Bila Ya, sebutkan : kali/hari.
b. Tidak
c. Jumlah sikat gigi :
(perhatikan jumlah anggota keluarga).
B. Kebiasaan buang air besar (BAB)
Anggota keluarga BAB di :
1. Angsatrin
2. Jumbleng/cemplung

3. Kolam ikan

4. Sembarang tempat

C. Kebiasaan mengambil air minum

1. Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?
a. Mata air
d. Perpiaan / PAM
b. Sumur umum
e. PMA
c. Sumur keluarga
2. Apakah air dimasak sebelum diminum ?
a. Ya
b. Tidak
D. Kebiasaan ganti pakaian
1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah ?
a. Tiap hari
c. Tiap tiga hari sekali
b. Tiap dua hari sekali
d. Lebih dari tiga hari
2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?
a. 1 kali b. dua kali
c. lebih dari 2 kali
E. Kebersihan rumah
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali atau lebih
d. Tidak teratur
2. Dalam membersihkan sarang laba-laba :
a. Kurang dari sebulan sekali
b. Sebulan sekali
c. Lebih dari sebulan sekali
d. Tidak tentu
3. Dalam membersihkan tempat penampungan air :
a. Tiap hari
b. Seminggu sekali
c. Sebulan sekali
d. Tidak tentu
F. Pantangan makan dan minum
1. Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan ?
a. Bila Ya, sebutkan :
b. Tidak
2. Apakah ada pantangan makan bagi bayi/anak balita ?
a. Bila Ya, sebutkan :
b. Tidak

G. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

berilah tanda (V) pada kolom yang sesuai
No
Indikator Kadarzi
1. Apakah keluarga makan aneka ragam makanan ? *)
2. Apakah keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan
dan pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan
? **)
3. Apakah keluarga biasa menggunakan garam
beryodium dalam makanan sehari-hari ?
4. Apakah ibu hanya memberi ASI sampai bayi berumur 4
bulan ? ***)
5. Apakah keluarga biasa makan pagi ?

H.
I.
V.
A.

Ya

Tidak

Keterangan :
*). Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga mengkonsumsi buah 2
kali seminggu
**) Kunci penilaian (observasi) perilaku 2 adalah balita sama atau lebih 3 kali ditimbang pada 6
bulan terakhir (positif, ya) dan ibu hamil minimal 4 kali pemeriksaan. Apabila keluarga
tidak terdapat balita atau ibu hamil tanyakan pengetahuannya.
***) Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan pengetahuannya atau sikap terhadap
ASI ekslusif
Kembangkan informasi lain : ...........................
.
LINGKUNGAN (dilakukan dengan pengamatan langsung)
Perumahan (lingkungan fisik)
1. Sarana Sanitasi :
a. Pembuangan kotoran
1. Ada (memenuhi
syarat)

Skor
Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan leher
angsa atau bentuk cemplung dengan tutup, sehingga
kecoa dan lalat tidak dapat masuk.
Tidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.

2. Ada (tidak memenuhi

syarat)
3. Tidak ada
b. Penyediaan air bersih
1. Ada (memenuhi
Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, bersih,
syarat)
cukup utnuk memenuhi kebutuhan minum, masak, mandi
dan cuci.
2. Ada (tidak memenuhi
Tidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.
syarat)
3. Tidak ada
c. Pembuangan sampah

2
1
0
2
1
0

1. Ada (memenuhi
syarat)

Ada tempat/lubang sampah yang cukup menampung

sampah rumah tangga keluarga yang bersangkutan,
dibakar/ditimbun secara teratur sehingga tidak menjadi
sarang nyamuk, lalat dan tikus.
Tidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.

2. Ada (tidak
memenuhi syarat)
3. Tidak ada
d. Pembuangan air limbah
1. Ada (memenuhi
Ada tempat penampungan air limbah dan tertutup
syarat)
sehingga tidak ada genangan air limbah di halaman.
Tidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.
2. Ada (tidak memenuhi
syarat)
3. Tidak ada
e. Jendela
1. Ada (memenuhi
Ada jendela diruang tamu dan ruang tidur. Jendela dapat
syarat)
dibuka & ditutup, luasnya 1/10 (10 %) luas lantai
bangunan
2. Ada (tidak memenuhi
Tidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.
syarat)
2. Tidak ada
f. Lubang asap dapur
1. Ada (memenuhi
Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur, asap
syarat)
dapur dapat keluar dari ruang dapur bila sedang dipakai
memasak dan tidak mengganggu penglihatan.
Tidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.
2. Ada (tidak memenuhi
syarat)
3. Tidak ada
g. Ruang tidur
1. Ada (memenuhi
Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak lembab baik
syarat)
lantai meupun dindingnya.

2. Ada (tidak memenuhi

syarat)
3. Tidak ada

Tidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.

0
2
5
1
0
2
1
0
2

1
0
2

2. Kualitas lingkungan.
a. Bebas jentik
1. 1. Ya

Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat

penampungan air baik didalam rumah (gentong, bak
mandi, dsb) maupun diluar rumah (kaleng bekas, pot,
dsb).

Skor
2

2. Tidak
b. Bebas tikus
1. 1. Ya

Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb. diatas.

Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik didalam

maupun diluar rumah.
Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb. diatas

Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur dan

sekitarnya.
Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb. diatas

Keadaan pekarangan bersih baik dari sampah maupun

kotoran hewan ternak dan tertata dengan rapi.
Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb. diatas

2. Tidak
e. Pekarangan dimanfaatkan
1. 1. Ya
Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan pelindung.
Toga, sayuran dan sejenisnya.
2. Tidak
Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb. diatas

2. Tidak
c. Bebas lalat
1. 1. Ya
2. Tidak
d. Pekarangan bersih
1. 1. Ya

f. Kandang terpisah dan bersih

1. 1. Ya
Bangunan kandang hewan ternak tersendiri, tidak
menjadi satu dengan rumah induk, keadaannya bersih,
terawat dan tertata dengan rapi.
2. Tidak
Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb. diatas

2
0
2
0

Keterangan (Sarana Sanitasi + Kualitas lingkungan) :

1. Penilaian Kelaikan :
a. Jumlah skor lebih atau sama dengan 18 = laik sehat.
b. Jumlah skor kurang dari 18
= tidak laik sehat.
2. Penilaian Program :

Jumlah rumah sehat

-----------------------------------Jumlah rumah yang diperiksa

X 100 %

B. Sosial ekonomi
1. Daftar pengeluaran keluarga dalam sebulan
No
Jenis Pengeluaran
Besarnya
Pengeluaran
1
Pengeluaran/hari
a. Makanan
Rp

7
Faktor / Kelipatan
Dikalikan 30

Pengeluaran /
Bulan
Rp

b. Jajan anak
c. Rokok
d. Bahan bakar
e. Dll
Pengeluaran/minggu
a. Sabun cuci
b. Sarana mandi
c. Bahan makanan
d. Batu baterai
e. Iuran
f. Dll.
Pengeluaran/bulan
a. Listrik
b. Biaya sekolah
c. Transportasi
d. Arisan
e. Asuransi
f. Pengobatan
g. Dll.
Pengeluaran/tahun
a. Pakaian
b. Alat-alat RT
c. PBB
d. Perbaikan rumah
e. Sewa tanah/rumah
f. Dll.

Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Idem
Idem
Idem
Idem
Dikalikan 4
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Dikalikan 1
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Dikalikan 1/12
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

2. Rata-rata pengeluaran per jiwa per bulan :

Jumlah pengeluaran keluarga per bulan
----------------------------------------------------------Jumlahper
jiwa
3. Rata-rata pengeluaran
jiwa pertahun

= Rp

Rata-rata pengeluaran per jiwa per bulan X 12 = Rp

C. Sosial budaya,
Sebutkan kegiatan organisasi sosial yang diikuti : .............................

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

TABULASI HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

Dusun :
..
Desa :
..
Kec :
.
I.

Kabupaten

Propinsi

Tahun

KEPENDUDUKAN
1.
2.

Jumlah Kepala Keluarga

: KK
Jumlah Penduduk
: jiwa
a. Laki-laki
: jiwa
b. Perempuan
: jiwa
3. Luas wilayah
: km2
4. Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin
No
KELOMPOK UMUR
L
P
JUMLAH
%
1.
0 11 Bulan
2.
1 4 tahun
3.
5 6 tahun
4.
7 14 tahun
5.
15 49 tahun
6.
50 60 tahun
7.
60 tahun ke atas
JUMLAH
5. Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan
No
TINGKAT PENDIDIKAN
JUMLAH
1. Tidak pernah sekolah
2. Belum sekolah
3. Tidak tamat SD
4. Belum tamat SD
5. Tamat SD/sederajat
6. Tamat SLTP/sederajat
7. Tamat SLTA/sederajat
8. Tamat perguruan
tinggi/Akademi
JUMLAH
6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian
No
MATA PENCAHARIAN
JUMLAH
1. Petani
2. Nelayan
3. Peternak

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
II.

Pengusaha industry
Pekerja buruh kasar
Pengrajin
PNS (ABRI/Sipil)
Karyawan swasta
Pensiunan
Lain-lain
JUMLAH

STATUS KESEHATAN
A.

Kesakitan
1. Jumlah orang sakit (1 bulan)
( %)

Standart
%)
2. Proporsi penyakit
a.
( . %)
b.
( . %)
c.
( . %)
d.
( . %)
e.
( . %)
f.
( . %)
g.
( . %)
h.
( . %)
i.
( . %)
j.
( . %)

jiwa

..

jiwa

jiwa

jiwa

jiwa

jiwa

jiwa

jiwa

jiwa

jiwa

jiwa

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No
1.
2.
3.
4.

KEMATIAN
Umum
Bayi
Balita
Ibu bersalin

JUMLAH

%o

STANDAR

III.

PELAYANAN KESEHATAN
A.
KIA
1. Kehamilan
a. Jumlah ibu hamil
: .. jiwa
b. Ibu hamil dengan resiko
:
.. jiwa
c. Frekuensi pemeriksaan kehamilan : .. kali
d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bulan
1) TT I
: . jiwa
2) TT II
:
jiwa ( . %) Std
( ..%)
2. Persalinan (satu tahun)
a. Jumlah bayi yang lahir hidup : jiwa (
%)
b. Jumlah kelahiran dengan BBLR
:

jiwa
( %)
c. Pertolongan persalinan
1) Tenaga kesehatan
: jiwa (
%)
2) Dukun bayi terlatih
: jiwa (
%)
3) Dukun bayi tidak terlatih : jiwa (
%)
3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)
a. BCG
: jiwa ( %)
( . %)
b. DPT I
: jiwa ( %)
DPT II
: jiwa ( %)
DPT III
: jiwa ( %)
( . %)
c. Polio I
: jiwa ( %)
Polio II
: jiwa ( %)
Polio III
: jiwa ( %)
( . %)
Polio IV
: jiwa ( %)
d. Campak : jiwa ( %)
( . %)
e. Hepatitis B: jiwa ( %)
( . %)
B.

Keluarga Berencana (KB)

1. PUS (15 49 tahun)
:

( %)

Std

Std

Std
Std
Std

jiwa

2. PUS ber-KB (Akseptor)

( %)
4. Kontrasepsi yang digunakan
1) MOW/MOP
:
( %)
2) IUD/Spiral
:
( %)
3) Susuk
:
( %)
4) Suntikan
:
( %)
5) P i l
:
( %)
6) Kondom
:
( %)
7) Kalender
:
( %)
8) Lain-lain
:
( %)
8

IV.

pasang

pasang

pasang

pasang

pasang

pasang

pasang

pasang

pasang

C. Balita.
1. Jumlah Balita
: ......................... Balita
2. Gizi balita.
a. Baik
:.....................Balita ( .................%)
b. Kurang
:.....................Balita ( .................%)
c. Buruk
:.....................Balita ( .................%)
3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)
a. Ya
:.....................Balita ( .................%)
b Tidak
:.....................Balita ( .................%)
D. Perkesmas.
1. Jumlah keluarga yg mendapat perawatan di rumah:KK
(.%)
2. Frekuensi kunjungan petugas kes dalam perkesmas:..... (....
%)
PERILAKU
A. Perilaku mandi
1. Frekwensi .

: a. 1 x ..........KK ( ..............%)
b. 2 x...........KK (...............%)
c. 3 x ..........KK (...............%)
2. Tempat mandi : a. KM sendiri
: ............ KK (............
%)
b. Pemandian umum
: ............
KK
(............%)
c. Sungai
: ............
KK
(............%)

3. Penggunaan sabun
%)

: a. Ya

: ............

KK (.............

b. Tidak : ............. KK (.............%)

B. Perilaku BAB
1. Agsatrine (kakus) :.......................KK (...............%)
2. Jumbleng/cemplung
:.......................KK (...............%)
3. Kolam ikan
:.......................KK (...............%)
4. Sembarang tempat
:.......................KK (...............%)
C. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)
1. Hasil Kadarzi
No
Indikator Kadarzi
Ya
%
(KK)
1. Keluarga makan aneka
ragam makanan
2. Keluarga
(bumil/balita)
memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara
menimbang berat badan
3. Keluarga gunakan garam
beryodium dalam makanan
sehari-hari
4. Ibu memberi ASI sampai
bayi berumur 4 bulan
5. Keluarga biasa makan pagi
2. Status keluarga kadarzi
No
KELUARGA
JUMLAH
1.
2.
V.

Tidak
(KK)

Jml
(KK)

Sadar Gizi
Belum Sadar Gizi

LINGKUNGAN.
A. Kesehatan lingkungan.
1. Perumahan ( Jumlah rumah

:.................................rumah)

No
Variabel
Jumlah
%
1. Layak sehat
2. Tidak layak sehat
Total
2. Sumber air
a. Sumur pompa/sumur gali :.....................KK
(...............
%)
b. Perlindungan mata air
:.....................KK
(...............%)

c. Penampungan air hujan

:.....................KK
(...............%)
d. Sungai
:.....................KK
(...............
%)
3. Penampungan air kotor.
a. S P A L
:.....................KK
(...............
%)
b. Peresapan terbuka
:.....................KK
(...............
%)
c. Selokan ke sungai
:.....................KK
(...............
%)
d. Dibuang sembarangan
:.....................KK
(...............%)
4. Jendela rumah
a. Ada, dibuka
:.....................KK
(...............
%)
b. Ada, ditutup
:.....................KK
(...............
%)
c. Tidak ada
:.....................KK
(...............%)
5. Pembuangan sampah.
a. Diangkat oleh UKS
:.....................KK
(...............
%)
b. Dikumpulkan dibakar/pupuk
:.....................KK
(...............%)
c. Lobang sampah
:.....................KK
(...............%)
d. Disungai/sembarangan
:.....................KK
(...............%)
6. Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :
a. Terpisah
:.....................KK
(...............
%)
b. Didalam rumah/menempel
:.....................KK
(...............%)
7. Halaman pekarangan
a. Bersih
:.....................KK
(...............
%)
b. Tidak bersih
:.....................KK
(...............
%)
7. Lalat : a. Kepadatan tinggi
:....................KK
a. Kepadatan rendah :....................KK
8. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi
:....................KK
b. Kepadatan rendah :....................KK
9. Sosial
Organisasi
sosial/kemasyarakatan
yang
ada :........................

VI. Kebutuhan kesehatan yang dirasakan

VII. Rata-rata pengeluaran (belanja)
Rp....................

keluarga

per

bulan

MONEV KEGIATAN MAHASISWA :

1. Apakah mhs sdh mendapatkan data hasil cakupan kegiatan yankes 6 program ?
2. Bagaimanakah cara menentukan masalahnya dan cara menghitungnya. ?
3. Bagaimana cara/Metode menentukan proritas masalah ?
4. Bagaimana membuat analisa penyebab masalah dari salah satu prioritas utama?
5. Apakah alternatif pemecahan masalah, sudah tersusun ?
6. Apakah pengambilan keputusan dari berbagai alternatif yang diusulkan, dengan
tool manajemen kriteria mutlak dan kriteria keinginan ?
7. Apakah dilanjutkan dengan penyusunan rencana kerja operasional, dengan
pendekatan 4 W & 1 H ?.
8. Apakah sudah disusun design/ bentuk sajian dan sistematika pelaporan ?

Mengetahui
Panitia PBL
(.)
(.. )

Semarang, .
Mahasiswa PBL.