NURSING CARE PLANNING

NO
1

DIAGNOSA

TUJUAN dan KH

INTERVENSI

Ketidakefektifan Perfusi

NOC

Mandiri

Jaringan Cerebral b.d

Neurological Status

1. Monitor Tanda tamd vital klien

Peningkatan sensori

2. Monitoring adanya pandangan kabur,

Perbedaan rangsang

Tidak parestesia

Tidak hiperparesia

Setelah dilakukan intervensi selama 4 x 24 jam

jaringan perfusi cerebral klien adekuat dengan
kriteria :
-

Klien tidak mengeluh nyeri kepala. Mual,

muntah tidak ada

Reaksi pupil terhadap cahaya ada

GCS dalam batas normal E4 M5 V6

TTV dalam batas Normal ( TD 120/80,

nyeri kepala
3. Monitoring level kebingungan atau
disorientasi
4. Mengkaji pergerakan, kekuatan tonus otot
klien
5. Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
6. Tinggiksn kepala klien dalam posisi 1530

Kolaborasi
1. Pemberian obat

N:80-100, S 36,5-37,5 dan R : 18-20x)

-

Bunyi nafas vesikuler

Intake-output seimbang
jika terjadi peningkatan tekanan darah

Hambatan Mobilitas Fisik b.d

NOC :

NIC

penurunan kekuatan otot

Mandiri :

Ditandai dengan :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan

DS

selama 8x24 jam mobilitas pasien meningkat

Exercise Therapy : Joint Mobility

dengan kriteria :

Exercise Therapy : Joint Mobility

1. Menentukan batasan pergerakan sendi dan

dampak pada fungsinya
2. Kaji pasien untuk kemampuan pergerakan
sendi secara aktif/pasif
3. Jelaskan pada pasien dan keluarga tujuan
dan rencana untuk latihan pergerakan
sendi.
4. Lindungi klien dari trauma ketika latihan
5. Bantu pergerakan tubuh sesuai gerak
sendi dengan ketahanan dan pergerakan
sendi
6. Semangati pasien untuk melakukan
latihan gerak pasif atau aktif (ROM)
dengan teratur sesuai dengan jadwal yang
telah ditentukan
7. Beri reinfoccement positif untuk
penampilan latihan fisik

Hambatan Komunikasi Verbal

NOC

b.d gangguan sirkulasi serebral

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama

Ditandai dengan :

8x24 jam klien dapat berkomunikasi secara

menanngkap dan menerima isyarat non

DS

efektif dengan kriteria :

verbal dari orang atau lawan bicara

NIC :
1. Kaji kemampuan klien dalam

Klien dapat mengintepretasi pembicaraan

2. Mendengar Aktif

orang lain

3. Melatih klien untuk mengingat dan

Klien dapat menngungkapkan yang ingin

mampu mengucapkan kembali kata secara

klien bicarkan

berurutan tanpa kesulitan dalam

Klien mampu menyebutkan kembali kata

mengungkapkannua

yang diucapkan perawat secara berurutan

4. Libatkan keluarga dalam komunikasi

dengan klien.

Resiko Kerusakan Integritas

NOC

NIC

Kulit b.d

Skin Surveillance (3590)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
.......x24 jam integritas jaringan: kulit dan

adanya kemerahan, rasa panas yang ekstrim,

mukosa normal dengan indikator :

edema, atau drainase

Temperratur kulit dalam batasan normal :

Sianosis tidak ada

Turgor kulit baik

Observasi warna, kehangatan kulit, edema,

denyut, tekstur, dan ulserasi pada ekstremitas
Monitoring warna dan temperatur kulit

Tidak ada lukan luka

Mukosa lembab

Monitoring

kulit

dan

membran

mukosa

terhadap adanya perubahan warna, memar, dan

kerusakan kulit
Monitoring kulit dari adanya ruam dan abrasi
Monitoring kekeringan dan kelembaban yang
berlebih pada kulit
Monitoring terhadap adanya sumber tekanan
atau gesekan
Monitoring terhadap adanya infeksi, terutama
daerah pembengkakan
Dokumentasikan

perubahan

kulit

atau

membran mukosa

Resiko Infeksi b.d

NOC :

NIC

Immune status

KONTROL INFEKSI

Infection control

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

Risk control

lain

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

Pertahankan teknik isolas

............. pasien tidak mengalami infeksi dengan

Batasi pengunjung bila perlu

kriteria hasil:

Instruksikan
tangan

saat

pengunjung
berkunjung

untuk

mencuci

dan

setelah

berkunjung

Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci

tangan

Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan

Gunakan universal precaution dan gunakan

sarung tangan selma kontak dengan kulit yang
tidak utuh

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

Observasi dan laporkan tanda dan gejal

infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

Kaji temperatur tiap 4 jam

Catat dan laporkan hasil laboratorium.

Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit

dengan hati-hati

Ajarkan

klien

dan

anggota

bagaimana mencegah infeksi

keluarga

Hasil Pemerikasaan Laboratorium Klinik

Nama Pasien

Ruang Rawat

Diagnosa Medik

Jenis
Pemeriksaan
Hematologi

Hasil th.2014
22 Mei 2014

Nilai
Rujukan