BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kanker Lambung
Merupakan jenis keganasan yang paling sering ditemukan pada lambung (> 90% dari
semua kanker di lambung). Gejala awal hampir sama dengan gastritis kronik, berupa dispepsia,
sulit menelan (dysphagia) dan mual. Tumor ini sering ditemukan pada stadium lanjut, dengan
keluhan menurunnya berat badan, anoreksia, gangguan kebiasaan, anemia dan perdarahan yang
memicu pemeriksaan diagnosa selanjutnya. Insidennya menurun pada beberapa negara seperti
Amerika Serikat dan Inggris, namun masih tetap tinggi pada negara lainnya seperti Jepang, Chili
dan Itali. Peningkatan insidensi ini terbukti bahwa faktor genetik berperanan penting karena 10%
dari penyakit ini terdapat pada kelompok keluarga. Sebagian besar pasien berumur di atas 50
tahun, namun juga pernah tercatat kasus-kasus pada individu berusia muda dan anak-anak. Pada
kasus yang dijumpai pada usia sangat muda dan sangat tua, menunjukkan beberapa perbedaan
klinikopatologi terhadap kelompok umur insidensi yang umumnya terjadi.
Patogenesis karsinoma lambung sporadik adalah multifaktorial yang berhubungan erat
terhadap faktor lingkungan maupun faktor host. Proses karsinogenesis ini melibatkan
progresifitas dari gastritis kronis menjadi atrofi dengan hipokhlorhidria/akhlorhidria, metaplasia
intestinal, displasia, dan adenokarsinoma. Karsinoma lambung biasanya berasal dari sel basal
(sel generatif atau sel punca) foveolar yang terdapat pada bagian leher kelenjar antral dan fundal,
dengan latar belakang gastritis kronik atrofi, metaplasia intestinal dan displasia, karsinoma insitu, dan karsinoma superfisial. Sebagian bisa berasal dari jaringan pankreatik heterotropik atau
pelapis epitel kista sub-mukosa pada dinding lambung, namun ini sangat jarang.
Riwayat hipokhlorhidria sebelumnya dapat dijumpai pada 85-90% karsinoma lambung.
Peningkatan pH di dalam lambung dapat merangsang pertumbuhan bakteri yang menekan nitrat
dalam makanan menjadi nitrit, selanjutnya mengkonversi amin di dalam nitrit menjadi
komponen karsino genik N-nitroso. Gastritis kronik yang bersamaan dengan karsinoma sering
dijumpai, namun etiopatogenik hubungan antara keduanya dan risiko relatif untuk keganasan
9

masih diperdebatkan. Infeksi H. pylori yang kronis menimbulkan gastritis kronis yang secara
bertahap dapat mengakibatkan atrofi dan metaplasia intestinal. Keadaan ini dapat meningkatkan
risiko 4-9 kali lebih tinggi terutama bila infeksi dimulai sejak usia anak-anak. Penekanan
produksi asam yang kronis juga meningkatkan risiko perkembangan gastritis atrofi pada pasien
gastritis H. pylori.
Risiko terjadinya karsinoma lambung berhubungan dengan aspek virulensi H. pylori.
Sitotoksin strain gen A (CagA) H. pylori yang positif meningkatkan kadar Il-8, merangsang
peradangan dan meningkatkan risiko terjadinya kanker lambung. Namun pasien yang terinfeksi
H. pylori sebagian besar tidak berkembang menjadi kanker lambung, dan hanya 20% pasien
kanker lambung mempunyai seronegatif untuk H. pylori. Oleh sebab itu diperkirakan faktor
lingkungan dan host penting di dalam pathogenesis penyakit ini. Diet tinggi garam (ikan atau
daging yang dikeringkan atau diasinkan, kecap, ikan yang diasap, makanan yang diawetkan),
rendah kadar mikronutrisi, vitamin dan anti-oksidan membentuk agent genotoksik di dalam
lumen. Sebaliknya, diet tinggi sayuran segar, buah-buahan dan asam askorbik menurunkan risiko
terjadinya kanker lambung. Refluks asam empedu dihubungkan dengan operasi stump pada
adenokarsinoma.
Pada faktor host, polimorfisme gen IL-1 untuk peradangan, yang berperan dalam
terjadinya hipokhlorhidria dan atrofi, meningkatkan risiko kanker lambung pada pasien yang
terinfeksi H. pylori. Genotipe IL-1 untuk peradangan ini mempunyai hubungan dengan
peningkatan risiko kanker lambung tipe intestinal, namun tidak berhubungan dengan yang tipe
difus. Kaskade karsinogenesis lambung multistep dimulai dengan peradangan-metaplasiakarsinoma dikenal sebagai kaskade Corea.
Lesi pre-kanker
Lesi pre-kanker pada lambung berupa atrofi mukosa dan metaplasia intestinal serta
displasia (atau adenoma kalau berupa lesi polipoid). Sebagian besar displasia epitel lambung
(adenoma) mempunyai fenotipe intestinal yang mirip adenoma kolon. Selain itu variant
histologi lainnya yaitu displasia hiperplastik (tipe II) juga mempunyai fenotipe intestinal.
Displasia pada tubulus leher (atau globoid) diduga merupakan prekursor kanker lambung jenis
difus.
10

Kanker dini lambung (KDL atau EGC/Early Gastric Cancer)

Kanker dini lambung didefinisikan sebagai adenokarsinoma invasinya terbatas pada
lapisan mukosa atau sub-mukosa, tanpa memperhatikan apakah sudah terjadi metastasis ke KGB
atau belum. Di Negara Barat KDL dijumpai sekitar 15- 20% yang terdiagnosa sebagai kasus baru
KDL, sedangkan di Jepang sekitar lebih dari 50% kasus baru. Peningkatan prevalensi kanker
lambung, penggunaan endoskopi saluran cerna bagian atas dan kromoendoskopi serta perbedaan
kriteria diagnosa yang menyebabkan perbedaan studi di Negara Barat dan Jepang ini.
Demikian juga dengan displasia, sebagian besar KDL terdiagnosa pada umur di atas 50
tahun, yang lebih muda dibandingkan adenokarsinoma lanjut, mencerminkan bahwa dibutuhkan
waktu yang lama untuk perkembangan KDL menjadi kanker lanjut lambung (KLL). KDL
berukuran 2-5cm, sering berlokasi pada kurvatura minor di daerah sekitar angulus, dan 3-13%
pasien menunjukkan lesi primer yang berlokasi multipel dan mempunyai prognosa yang buruk.
Berdasarkan gambaran endoskopinya, KDL dapat dibagi menjadi 3 jenis yaitu: pertumbuhan
yang menonjol (tipe 1); pertumbuhan superfisial (tipe 2); dan pertumbuhan yang membentuk
tukak atau excavation (tipe 3). Tipe dapat dibagi lagi menjadi 2A (meninggi); 2B (datar); dan 2C
(melekuk ke dalam atau depressed). Gambaran pertumbuhan tipe 2 yang paling banyak (80%)
terutama tipe 2C. Gambaran endoskopi menunjukkan indikator jumlah metastasis ke KGB yang
baik, terutama yang KDL tipe 1A dan 2A.
Gambaran mikroskopis variant KDL telah dilaporkan. KDL minute berukuran kurang
dari 5mm terbatas pada lapisan mukosa, namun 15% dari kasus ditemukan meluas sampai ke
lapisan sub-mukosa. Penyebaran superfisial KDL ditandai dengan ukurannya yang lebar, daerah
di sekitar tukak dengan sel-sel tumor yang menyebar luas di mukosa. KDL pada umumnya
berdiferensiasi baik, dengan variant tubuler (52%) dan papillary (37%). Kadang-kadang ini sulit
dibedakan dari displasia karena minimalnya invasi ke jaringan sekitar. Karsinoma sel signet
ring dijumpai sekitar 26%) dan karsinoma berdiferensiasi buruk sekitar 14%, dan biasanya tipe2C dan tipe 3. KDL tipe difus cendrung menginvasi lebih dalam.
Penanganan kasus KDL masih diperdebatkan, 63% KDL yang tidak menjalani operasi
berkembang menjadi karsinoma lanjut dalam waktu 6-88 bulan. Dan pada pasien yang menjalani
pembedahan, mempunyai prognosa yang lebih baik, dengan angka harapan hidup 5 tahun lebih
11

dari 90%. Bila ukuran lesi sangat kecil, jarang berisiko invasif. Reseksi mukosa secara endoskopi
(EMR/Endoscopic mucosal resection) menjadi pilihan pengobatan untuk KDL, yang biasanya
ditemukan dengan USG endoskopi untuk staging. Kriteria utama KDL untuk penanganan EMR
yaitu: (1). Lesi menonjol (elevated) yang berdiameter kurang dari 2cm; (2). Lesi yang berlekuk
(depressed) tanpa tukak yang berdiameter kurang dari 1cm; dan (3). Belum bermetastasis ke
KGB.
Karsinoma lanjut lambung (KLL/Advanced gastric carcinoma)
Karsinoma lanjut lambung didefinisikan sebagai tumor yang menginvasi dinding
lambung melebihi lapisan sub-mukosa. Lebih sering dijumpai pada pria daripada wanita, dengan
perbandingan 2 : 1, pada dekade ke-5 hingga ke-7. Gejala klinis berupa nyeri epigastrik,
dispepsia, anemia dan berat badan menurun serta hematemesis dan gejala penyumbatan. Pada
pasien usia muda, dapat terjadi penyebaran intra-abdomen. Pada pasien wanita sel kanker difus
dapat disertai metastasis ke ovarium yang dikenal dengan Krukenbergs tumors.
Gambaran patologi KLL secara makroskopis dapat berupa pertumbuhan yang eksofitik,
tukak, infiltrasi atau kombinasi ketiganya. Kalsifikasi Borrman masih digunakan secara luas dan
membagi adenokarsinoma menjadi 4 jenis yaitu:
(1). Karsinoma polipoid (tipe 1);

12

(2). Karsinoma fungating (tipe 2);

(3). Karsinoma ulserating (tipe 3); dan

(4). Karsinoma infiltrasi difus atau linitis plastica.

13

KLL tipe 2 ditemukan 36% dari semua karsinoma lambung, sering dijumpai pada daerah
antrum di kurvatura minor. Sedangkan tipe 1 dan 3 masing-masing hanya 25% dari semua kasus
dan sering berlokasi di korpus pada kurvatura mayor. Secara mikroskopis, KLL mempunyai
gambaran yang beragam baik sitologi maupun arsitekturnya. Sering dijumpai gambaran yang
bersamaan dari ke-4 tipe tersebut. Secara sitologi, kombinasi jenis sel foveolar lambung,
intestinal dan sel endokrin dapat ditemukan pada semua bagian tumor. Untuk membedakan
komponen sel dapat digunakan pewarnaan histokimia musin dan imunohistokimia seperti
MUC1, MUC2, MUC5AC, MUC6, dan CD10.
Adenokarinoma lambung dapat dibagi menjadi 3 jenis berdasarkan klasifikasi Lauran
yaitu: tipe intestinal, difus dan undifferentiated. Sedangkan menurut WHO, adenokarsinoma
lambung juga mengenal 4 jenis lainnya yaitu adenoskuamos, skuamos, karsinoma sel kecil dan
variant morfologi lainnya, yang merupakan tambahan terhadap klasifikasi Lauren.

B. ANATOMI GASTER
Lambung merupakan organ yang berbentuk kantong seperti huruf J, dengan volume
1200-1500ml pada saat berdilatasi. Pada bagian superior, lambung berbatasan dengan bagian
distal esofagus, sedangkan pada bagian inferior berbatasan dengan duodenum. Lambung terletak
pada daerah epigastrium dan meluas ke hipokhondrium kiri. Kecembungan lambung yang
meluas ke gastroesofageal junction disebut kurvatura mayor. Kelengkungan lambung bagian
kanan disebut kurvatura minor, dengan ukuran dari panjang kurvatura mayor. Seluruh organ
lambung terdapat di dalam rongga peritoneum dan ditutupi oleh omentum.
Secara anatomik, lambung terbagi atas 5 daerah yaitu:
(1). Kardia, daerah yang kecil terdapat pada bagian superior di dekat gastroesofageal junction;
(2). Fundus, bagian berbentuk kubah yang berlokasi pada bagian kiri dari kardia dan meluas ke
superior melebihi tinggi gastroesofageal junction;
(3). Korpus, merupakan 2/3 bagian dari lambung dan berada di bawah fundus sampai ke bagian
paling bawah yang melengkung ke kanan membentuk huruf J;

14

(4). Antrum pilori, adalah bagian 1/3 bagian distal dari lambung. Keberadaannya secara
horizontal meluas dari korpus hingga ke sphincter pilori; dan
(5). Sphincter pilori, merupakan bagian tubulus yang paling distal dari lambung.
Bagian ini secara keseluruhan dikelilingi oleh lapisan otot yang tebal dan berfungsi
untuk mengontrol lewatnya makanan ke duodenum. Permukaan fundus dan korpus banyak
dijumpai lipatan rugae lambung. Pembuluh darah yang mensuplai lambung merupakan
percabangan dari arteri celiac, hepatik dan splenik. Aliran pembuluh vena lambung dapat secara
langsung masuk ke sistem portal atau secara tidak langsung melalui vena splenik dan vena
mesenterika superior. Nervus vagus mensuplai persyarafan parasimpatik ke lambung dan pleksus
celiac merupakan inervasi simpatik. Banyak ditemukan pleksus saluran limfatik dan kelenjar
getah bening lainnya.
Drainase pembuluh limfe di lambung terbagi atas empat daerah yaitu:
(1). Kardia dan sebagian kurvatura minor ke kelenjar getah bening gastrik kiri;
(2). Pilorik dan kurvatura minor distal ke kelenjar getah bening gastrik dan hepatik kanan;
(3). Bagian proksimal kurvatura mayor ke kelenjar limfe pankreatikosplenik di hilum splenik;
serta
(4). Bagian distal kurvatura mayor ke kelenjar getah bening gastroepiploik di omentum mayor
dan kelenjar getah bening pilorik di kaput pancreas

15

Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat
kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh nadi yang besar di pinggir kurvatura
mayor dan minor serta dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi medial duodenum, juga
ditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis). Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding
arteri itu pada tukak peptic lambung atau duodenum.
Vena dari lambung dan duodenum bermuara ke vena porta. Peredaran vena ini kaya
sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang ada hubungan embrional dengan lambung dan
duodenum. Saluran limfe lambung cukup rumit, semuanya akan berakhir di kelenjar paraaorta
dan preaorta di pangkal mesenterium embrional. Antara lambung dan pangkal embrional itu
terdapat kelenjar limfe di kurvatura mayor, kurvatura minor, hilus limpa, ligamentum
hepatoduodenal, pinggir atas pancreas dan berbagai tempat lain di retroperitoneal.
Persarafan simpatis lambung seperti biasa melalui serabut saraf yang menyertai arteri.
Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut eferen saraf simpatis. Serabut parasimpatis berasal dari
n.vagus dan mengurus sel parietal di fundus dan korpus lambung. Sel ini berfungsi menghasilkan
asam lambung. Nervus vagus anterior (sinister) memberikan cabang ke kandung empedu, hati,
dan antrum sebagai Laterjet anterior, sedangkan n.vagus posterior (dextra) memberikan cabang
ke ganglion seliakus untuk visera lain di perut dan ke antrum sebagai saraf Laterjet posterior.

Histologi
Dinding lambung terdiri dari empat lapisan yaitu lapisan mukosa, sub-mukosa,
muskularis eksterna (propria) dan serosa. Permukaan mukosa dilapisi oleh sel epitel kolumnar
16

penghasil mukus dan meluas ke sebagian foveolar atau pit. Lapisan mukosa terbagi atas dua
lapisan yaitu lamina propria dan lapisan muskularis mukosa. Pada lapisan muskularis mukosa,
terdapat lapisan otot sirkuler pada bagian dalam dan lapisan otot longitudinal pada bagian
luarnya. Otot-otot ini berkelanjutan membentuk kelompokan kecil (fascicle) otot polos yang tipis
menuju ke bagian dalam lamina propria hingga ke permukaan epitel. Pada lapisan sub-mukosa,
jaringannya longgar dan mengandung sejumlah jaringan ikat elastik, terdapat pleksus arteri,
vena, pembuluh limfe dan pleksus nervus Meissner. Muskularis eksterna terdiri dari tiga lapisan
yaitu longitudinal luar (outer longitudinal), sirkuler dalam (inner sirkuler) dan oblik yang paling
dalam (innermost oblique). Lapisan sirkuler sphincter pilorik pada gastroesofageal junction.
Pleksus Auerbach (myenteric) berlokasi pada daerah di antara lapisan sirkular dan
longitudinal dari muskularis eksterna. Semua kelenjar lambung mempunyai dua komponen yaitu
bagian foveola (kripta, pit) dan bagian sekresi (kelenjar). Mukosa lambung secara histologi
terbagi atas 3 jenis yaitu kardiak, fundus dan pilorik (antral), dengan daerah peralihan di
antaranya. Perbedaan berbagai jenis mukosa lambung tergantung pada perbandingan relatif
antara bagian foveolar dengan bagian sekresi, serta komposisinya secara mikroskopik. Kelenjar
kardiak dan pilorik mempunyai kemiripan yaitu perbandingan antara foveola terhadap kelenjar
yang mensekresi mukus adalah satu berbanding satu. Yang membedakan keduanya adalah jarak
antar kelenjar di daerah kardiak berjauhan, kadang dijumpai lumen kelenjar yang berdilatasi
kistik. Sedangkan kelenjar pada daerah pilorik mempunyai pelapis epitel dengan sitoplasma sel
yang bubly, bervakuola, bergranul dan glassy.
Sub-nukleus vakuolisasi sel mukus kadang-kadang dapat ditemukan, keadaan ini kadangkadang salah diinterpretasi sebagai metaplasia. Sedangkan sitoplasma sel pada daerah pilorik
yang glassy dan berkelompok dapat salah diinterpretasi sebagai adenokarsinoma signet ring
cell. Sel bersilia yang kadang-kadang dijumpai pada daerah pilorik, dan lebih sering dijumpai
pada orang Jepang, keadaan ini kadang kala dianggap sebagai suatu metaplasia. Kelenjar fundik
(oxyntic, acidopeptic) ditandai dengan bagian foveolar hanya dari ketebalan mukosa,
kelenjarnya cendrung lebih lurus dan terdiri dari sebaran sel chief, sel parietal (penghasil asam),
sel endokrin dan sel mukosa leher.
Secara imunohistokimia dan in situ hybridization menunjukkan sel chief dan sel mukosa
leher menghasilkan pepsinogen I (namun pada daerah pilorik menghasilkan pepsinogen II).
17

Musin yang dihasilkan oleh mukosa lambung hampir semuanya adalah jenis netral dan positif
dengan pewarnaan PAS, namun negatif pada pewarnaan Alcian blue dan Mayers mucicarmine.
Sedangkan sel mukosa leher yang normal dapat menghasilkan sialomusin dan sulfomusin dalam
jumlah yang sedikit. Pada pemeriksaan imunohistokimia sel epitel foveolar menampilkan MUC1
dan MUC5AC, sedangkan kelenjar menampilkan MUC6. Bila dihubungkan dengan antigen
Lewis, sel epitel foveolar menampilan rantai antigen Le(a) dan Le (b) tipe I, sedangkan kelenjar
menampilkan rantai antigen Le(x) dan Le(y) tipe II. Pada mukosa saluran pencernaan terdapat
paling sedikit 16 jenis sel endokrin parakrin, dan sebagian besar terdapat pada lambung.
Pada mukosa pilorik, 50% sel endokrin berupa sel G yang menghasilkan gastrin, 30%
mengandung sel enterokromafin (EC) yang menghasilkan 5-HT (serotonin), dan 15% adalah sel
D penghasil somatostatin. Pada mukosa fundus, sebagian besar sel endokrin terdiri dari sel ECL
(EC-like) sebagai tempat penyimpanan histamin; selain itu juga terdapat sejumlah kecil sel X
(sekresi yang dihasilkan sel ini masih belum diketahui) serta sel enterokromaffin (EC). Sel ECL
diduga berperanan penting di dalam mekanisme sekresi asam lambung yang berfungsi untuk
mengontrol rangsangan gastrin. Aktifitas fungsional dan proliferasinya sangat dipengaruhi oleh
gastrin.

C. EPIDEMIOLOGI
Tumor Gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih jarang daripada
tumor ganas. Tumor jinak didapatkan pada autopsi berkisar antara 0,2 - 0,4 % dan jarang
ditemukan di bawah umur 55 tahun. Tumor ganas didapatkan 10 kali lebih banyak daripada
tumor jinak. Tumor ganas yang terbanyak adalah adenokarsinoma dan tumor ini menempati
urutan ketiga tumor saluran cerna di Amerika Serikat setelah tumor kolon dan Pankreas.
Di negara lain selain Jepang, kelangsungan hidup lebih dari 5 tahun setelah pembedahan
tumor gaster kurang dari 10%, sedangkan di Jepang dapat mencapai 90% karena adanya
peningkatan

cara

diagnostic

(endoskopi

dan

endoskopi

ultrasound).

D. FAKTOR RESIKO
Factor resiko kanker gaster antara lain infeksi Helicobakter pilori, diet tinggi nitrat
(nitrosamine) sebagai pengawet, makanan yang diasap dan diasinkan, perokok, atrofi lambung.
18

Di samping itu ada juga factor-faktor resiko yang mempermudah :

1. Seks, kanker gaster pada pria 2 kali lebih sering daripada perempuan.
2. Umur, kebanyakan kanker lambung pada umur 50-70 tahun dan jarang dibawah umur 40
tahun
3. Alcohol
4. Operasi lambung sebelumnya
5. Polip lambung
6. Sindrom Kanker familial

E. KLASIFIKASI
Tumor Gaster dapat dibagi menjadi 2 Kelompok :
A. Tumor Jinak
Dapat dibagi atas :
1. Tumor jinak epitel
2. Tumor jinak non epitel
Tumor jinak epitel
Tumor jinak epitel biasanya berbentuk polip dan dapat dibagi atas :
a. Adenoma: terisolisasi, bagian dari adenoma generalisata gastrointestinal.
b. Adenoma Hiperplastik: polip sirkumskripta, difus.
c. Adenoma Heterotropik: tumor Pankreas aberan, bruninoma.

Adenoma
Adenoma sering terdapat terbatas pada lambung, tetapi dapat merupakan bagian polip
adenoma generalisata pada saluran cerna. Didapatkan pada 1% dari pasien yang dilakukan
pemeriksaan radiologi dan endoskopi. Terutama didapatkan pada pria, biasanya usia dewasa.
Biasanya berbentuk polip yang bertangkai, dengan permukaan licin, besarnya hanya beberapa
centimeter. umumnya tanpa keluhan, kadang-kadang timbul perdarahan yang dapat
menyebabkan anemia. Lokasi tumor yang tersering daerah pylorus dan antrum (50%), fundus
(20%), kurvatura minor (20%) dan kardia (10%).
Pada pemeriksaan radiologi didapatkan filling defect dengan tepi teratur dan bertangkai.
Pemeriksaan Gastroskopi merupakan pemeriksaan yang memastikan lokasinya terutama di
19

daerah antrum dan angulus. Setiap polip walaupun kelihatan jinak perlu dilakukan biopsy untuk
melihat patologi anatominya. Bila pasien tanpa keluhan, sebaiknya dilakukan pemantauan secara
teratur.

Jika

terlihat

adanya

komplikasi

sebaiknya

dilakukan

polipektomi.

Adenoma Hiperplastik
Pada Gastritis atrofi kronis permukaan mukosa dan alveolar, berubah menjadi
hyperplasia. Bentuknya dapat berupa sessile atau discrete.

Adenoma Heterotropik
1. Anomali pancreas paling sering didapatkan. Kira-kira 0,5% dari autopsy. Lebih
sering ditemukan pada pria antara umur 22-55 tahun. Lokasi terbanyak di daerah
antrum dan pylorus. Biasanya pancreas aberan ini kecil (diameter 1 cm).
Pemeriksaan radiologis dengan kontras ganda sangat membantu diagnosis.
2. Bruninoma. Biasanya ditemukan di daerah bulbus duodeni dan pada pemeriksaan
radiologis didapatkan polip multiple dan kadang-kadang didapatkan di daerah
pylorus dan antrum.

1. Tumor Jinak Non Epitel

Tumor jinak non epitel ini penting karena sering menimbulkan komplikasi berupa
ulserasi dan perdarahan.
1. Tumor Neurogenik. Sering didapatkan Schwannoma yang tumbuh dalam
submukosa dan menonjol ke dalam lumen. Biasanya ukuran tumor menjadi
beberapa cm, dapat terjadi ulcerasi dan perdarahan.
2. Leiomioma. Sering didapatkan pada pasien dewasa pada otopsi. Biasanya tunggal
dengan diameter 2 cm di daerah antrum dan pylorus. Dapat menyebabkan
hipertrofi pylorus stenosis.
3. Fibroma. Biasanya kombinasi dengan tumor lain seperti neurofibroma,
miofibroma, lipofibroma dan lain-lain. Fibroma ini lebih jarang ditemukan
daripada schwannoma. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan dan rasa
nyeri.

20

4. Lipoma. Lipoma ini didapatkan pada autopsy lebih kurang 0,03%. Lipoma
tumbuh di dalam sub mukosa dengan keluhan rasa nyeri dan kadang-kadang ada
perdarahan.

2. Tumor Ganas
Early Gastric Cancer
Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis
dapat dibagi atas:
1. Tipe I (protruded type) : tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada
mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler, permukaan
tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi.
2. Tipe II (superficial type) : dapat dibagi atas 3 subtipe:
a) Elevated type : tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti
tipe I, terdapat sedikit elevasi serta dan lebih meluas dan melebar,
b) Flat type: tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya
terlihat perubahan pada warna mukosa,
c) Depressed type: didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang
tidak rata (ireguler) hiperemis/ pendarahan
3. Tipe III (excavated type) : menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan
sering disertai kombinasi seperti IIc + III atau III + IIc dan IIa + IIc. Advanced
Gastric Cancer. Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas:
a) Bormann I: bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut
sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atrofi dan ireguler
b) Bormann II: merupakan non infiltrating carcinomatous ulcer dengan tepi
ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Dasar ulkus
terlihat nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan dan merah kehitaman.
Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemis
c) Bormann

III:

berupa

infiltrating

carcinomatous

ulcer,

ulkusnya

mempunyai dinding dan terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus

21

d) Bormann IV: berupa bentuk diffuse infiltrating type, tidak terlihat batas
tegas

pada dinding dan infiltrasi

difus pada seluruh mukosa.

F. PATOGENESIS
Seperti pada umunya tumor ganas di tempat lain, penyebab tumor ganas gaster juga
belum diketahui secara pasti. Factor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster adalah
perubahan mukosa yang abnormal, antara lain seperti gastritis atrofi, polip digaster dan anemia
pernisiosa. Disamping itu, pengaruh keadaan lingkungan mungkin memegang peranan penting
terutama pada penyakit gaster seperti di Negara Jepang, Chili, Irlandia, Australia, Rusia dan
Skandinavia.
Kebiasaan hidup mempunyai peran penting, makanan panas dapat merupakan factor
timbulnya tumor ganas seperti juga makanan yang diasap dan ikan asin yang mungkin
mempermudah timbulnya tumor ganas gaster. Selain itu, factor lain yang mempengaruhi adalah
factor herediter, golongan darah terutama golongan darah A dan factorinfeksi Helicobacter
pylori.

PATOLOGI

22

Kebanyakan kanker gaster adalah adenokarsinoma (90 99%), yang lain limfoma,
leiomiosarkoma, adenoxanthoma dan lain-lain. Kebanyakan lokasi tumor pada daerah
atropilorik, kurvatura minor lebih sering daripada kurvatura mayor. Karsinoma gaster berasal
berasal dari perubahan epitel pada membrane mukosa gaster, yang berkembang pada bagian
bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster didapatkan bagian atas gaster dan secara multisenter.

Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk:

1.

Seperempatnya berasal dari propia yang berbentuk fungating dan tumbuh ke lumen
sebagai massa.

2.

Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi

3.

Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot.

4.

Penyebarannya melalui dinding yang dicemari penyebaran pada permukaan (8%)

5.

Berbentuk linitisplastika (10 15%)

6.

Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas

G. GEJALA KLINIS
Keluhan utama tumor ganas gaster adalah berat badan menurun (82%), nyeri epigastrium
(63%), muntah (41%), keluhan pencernaan (40%), anoreksia (28%), keluhan umum (25%),
disfagia (18%), nausea (18%), kelemahan (17%), sendawa (10%), hematemesis (7%), regurgitasi
(7%) dan lekas kenyang (5%).

23

KLASIFIKASI TNM KARSINOMA GASTER

Tumor Primer
Tis Carcinoma insitu
T1 Invasi ke lamina propria atau submukosa
T2 Invasi ke muskularis propria
T3 Penetrasi ke serosa
T4 Invasi ke organ sekitar

Metastasis Kelenjar Limfe Regional

N0 none
N1 Metastasis ke kelenjar perigastrik 3 cm dari tumor primer
N2 Metastasis ke kelenjar limfe perigastrik lebih dari 3 cm dari pinggir tumor primer (sepanjang
lambung kiri, common hepatic, limpa atau arteri celiac)

Metastasis Jauh
M0 none
24

M1 Metastasis jauh

Stage
TNM Stage
5-Year Survival
1
T1N0M0, T1N1M0, or T2N0M0
88%
2
T1N2M0, T2N1M0, or T3N0M0
65%
3a
T2N2M0, T3N1M0, or T4N0M0
35%
3b
T3N2M0
35%
4 T4N1-3M0, TxN3M0, or TxNxM1*
5%
*Tx indicates any T stage; Nx, any N stage.
Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi. Gejala yang
ditimbulkan oleh metastasis dapat berupa perut membesar (asites), ikterus obstruktif, nyeri
tulang, gejala neurologis dan sesak napas, dan dapat pula berupa ileus obstruktif

H. DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan anemia. Di
daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi metastasis ke hati,
teraba

hati

yang

ireguler

dan

kadang-kadang

kelenjar

limfe

klavikula

teraba.

I. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
PEMERIKSAAN OMD (OESOPHAGUS, MAAG, DUODENUM/BARIUM MEAL/ BNO)
Pemeriksaan radiologi gaster dengan OMD kontras tunggal, pasien harus datang dalam
keadaan puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu oleh sisa makanan. Setelah minum barium
sulfat, maka dengan fluoroskopi diikuti kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung,
kemudian dibuat foto-foto dalam posisi-posisi tegak (erect), terlentang (supine), agak miring,
telungkup (prone). Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai adanya ulkus di gaster.
Pemeriksaan kontras ganda OMD pasien juga harus dalam keadaan puasa, sebelum
dimulai, diberikan suntikan antispasmodik, dengan maksud agar lambung dan usus tenang dan
lemas (supple atau pliable). Hal ini akan membantu membuat gambaran lambung menjadi
bagus dan halus. Pasien diminta minum suspensi barium sulfat. Kemudian dilanjutkan dengan
kontras ganda, kontras negative yang paling bagus dan murah ialah udara/ hawa. Sebuah
tabung karet nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam lambung,
kemudian dipompakan udara/ hawa. Sebaiknya sebanyak jumlah suspense yang diminum tadi
25

(kira-kira 300 ml). Dengan demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi kembung dan
selaput lendir menjadi rata dan gambaran lambung menjadi jernih dan transparan.
Selaput lendirnya tak kentara lagi, yang tampak sekarang adalah area gastricnya (yaitu
bagian-bagian terkecil yang membentuk selaput lendir tersebut). Ulkus kecil (kurang dari 2
mm) dapat terdeteksi dengan cara ini; demikian pula sikatriknya. Juga kanker yang masih
kecil dan masih berada di mukosa (early cancer) dapat terlihat. Hal ini sangat penting
khususnya di negara-negara yang banyak dihantui oleh kanker, seperti Jepang dan beberapa
negara lain. Terutama di Jepang, cara kontras ganda ini dikembangkan secara besar-besaran
agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan dini dalam usaha nasionalnya menekan
insidensi kanker lambung.
Tumor secara radiologic adalah merupakan sebuah lesi yang menyita ruangan (space
occupying lesion = SOL). Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak
dapat mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat yang
luput dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect). Ulkus dan karsinoma lambung dapat
ditemukan dimana saja dalam lambung. Antrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi
baik untuk ulkus maupun karsinoma.
Suatu pemeriksaan radiografik kontra ganda adalah prosedur diagnostic paling sederhana
untuk pemeriksaan pasien dengan keluhan epigastrik. Penggunaan teknik kontras ganda
membantu untuk mendeteki lesi kecil dengan memperjelas detail mukosa. Lambung
sebaiknya didistensi pada beberapa waktu selama tiap pemeriksaan radiografik karena
densibilitas yang menurun bisa merupakan satu-satunya penunjuk adanya karsinoma
infiltrative difus.
Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan berbagai
posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang disertai dengan kompresi. Foto kontras ganda
lambung memberikan kepekaan diagnosis sampai 90%. Dicurigai adanya keganasan bila
ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan di lumen.
Stadium Awal Kanker Lambung
Teknik pemeriksaan kontras ganda pada pemeriksan saluran cerna atas adalah pilihan
pertama pada pemeriksaan radiologi. Lesi-lesi yang nampak di mukosa dan submukosa
diklasifikasikan menjadi 3 tipe:
a. Lesi tipe I yaitu adanya elevasi dan penonjolan keluar lumen lebih dari 5 mm
26

b. Lesi tipe II yaitu adanya lesi superficial yang adanya elevasi (IIa), datar (IIb),
atau tertekan (IIc)
c. Lesi tipe III stadium kanker awal adalah gambaran dangkal, ulkus ireguler
dikelilingi nodul-nodul, kumpulan lipatan-lipatan mukosa.
Di Negara-negara Barat, kanker lambung stadium awal berjumlah 5 20% dari semua
jenis kanker. Di Jepang, mencapai 25 46% didapat dari hasil screening pasien umum
(termasuk dalam kategori high incidence).
Kanker Lambung Stadium Lanjut
Kanker lambung kadang-kadang nampak dalam foto polos abdomen sebagai gambaran
abnormalitas pada kontur gaster atau adanya gambaran massa soft tissue yang masuk ke
dalam kontur gaster. Jarang ditemukan musin yang diproduksi kanker yang akan memberikan
gambaran area kalsifikasi. Pada studi barium, karsinoma gaster tampak gambaran polypoid,
ulcerative atau lesi infiltrate.
Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi. Nodul tumor
mungkin berbatasan dengan lipatan mukosa, lipatan mukosa yang berkumpul di tepi ulcus
mungkin terlihat tumpul, tampak noduler atau kumpulan infiltrasi tumor. Lesi ini intraluminal,
dimana ulkus jinak ditemukan diluar kontur abdomen. Gambaran lipatan mukosa
dihubungkan dengan ulkus benigna jika didapat gambaran yang regular dan meluas di sekitar
margin ulkus. Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya malignansi
pada hamper semua kasus ulkus gaster.
Karsinoma infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau
spikulasi mukosa. Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan penyempitan dan rigiditas
abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau gambaran leather bottle. Meski lesi berlobul
ditemukan di fundus atau corpus, kadang ditemukan sebagai penebalan, lipatan mukosa
ireguler dan nodularitas tanpa penyempitan yang signifikan.
Karsinoma di cardia sering tidak ditemukan pada pemeriksaan kontras tunggal. Pada
pemeriksaan kontras ganda, hal yang menonjol pada anatomi normal dilenyapkan dan diganti
dengan lesi plaquelike bernodul atau disertai ulkus. Esophagus bagian distal sering terkena.
Tumor submukosa kadang nampak adanya pseudo achalasia atau secondary achalasia
dengan peruncingan, penyempitan seperti paruh pada esophagus distal dan infiltrasi pada
gaster bagian kardia. Pada studi tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal
27

adalah 70%, tetapi pemeriksaan kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%.
Setiap lesi yang didapat sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan lain yaitu endoscopy dan
biopsy.
Gambaran karsinoma gaster pada pemeriksaan barium harus dibedakan dari gambaran
ulkus gaster jinak dan polip, limfoma gaster dan focal gastritis. Gambaran tumor ganas
kadang membingungkan, meskipun setiap ditemukan linitis plastica biasanya adalah
karsinoma gaster, hal ini juga disebabkan oleh metastasi dari kanker payudara. Pada kasus
yang jarang, Crohn disease, tubekulosis, sarcoidosis dan sifilis bisa memberikan gambaran
karsinoma gaster, adenokarsinoma esophagus primer juga dapat menginvasi gaster.
Varises gaster dan distensi yang tidak adekuat juga dapat memberikan gambaran tumor di
fundus gaster.Identifikasi ulkus lambung ganas sebelum penetrasi ke dalam jaringan
sekitarnya sangat menentukan karena dapat disembuhkannya lesi dini seperti itu jika terbatas
pada mukosa atau submukosa, bahkan di Amerika Serikat, lebih besar dari 80 persen. Karena
karsinoma lambung sulit untuk dibedakan secara klinis atau radiografi dengan limfoma
lambung, biopsy endoskopik sebaiknya dilakukan sedalam mungkin karena lokasi tumor
limfoid adalah pada submukosa.
PEMERIKSAAN TOMOGRAFI KOMPUTER (CT SCAN)

Pemeriksaan tomografi computer pertama kali digunakan untuk membedakan stadium

dan penyebaran di luar gaster dari karsinoma gaster. Hasil dari pemeriksaan ini sangatlah
penting untuk akhirnya nanti menentukan terapi paliatif bedah dan radikal kuratif bedah.
Tambahan lagi, saat ini pemeriksaan ini juga digunakan untuk monitor respon terhadap terapi.
Deteksi karsinoma gaster ditingkatkan dengan menggunakan potongan-potongan tipis
dan multidetektor CT. Jika potongan tipis digunakan, gambaran isotropic abdomen
dimungkinkan akan didapat kualitas tinggi dan gambaran rekonstruksi 3 dimensi dari gaster.
Kontras intravena diberikan, dengan air atau gas sebagai agen intraluminal negative.

28

Gambaran akan didapatkan adanya tumor di cardia dan bagian distal gaster.
Pemeriksaan CT Scan dapat memeriksa:
a) Massa polipoid dengan atau tanpa ulserasi
b) Penebalan dinding fokal dengan iregularitas mukoa atau ulserasi
c) Penebalan dinding dengan hilangnya struktur normal lipatan mukosa (lei
infiltrative)
d) Infiltrasi fokal ke dinding gaster

karsinoma of the lesser curve. Note the focal mural thickening due to a tumor
plaque
e) Berbagai macam penebalan dinding lambung dan perbedaan gambaran
kontras (khas untuk lesi scirrhous)
f) Karsinoma musinous dengan penipisan rendah karena adanya musin
dalam jumlah yang banyak dan mengandung kalsifikasi.
Pada T staging invasi tumor gaster ke dalam tidak dapat dinilai secara akurat dengan
pemeriksaan tomografi computer. Invasi tumor di perigastric akan tampak adanya penyebaran.
Nodul sebesar 4 8 mm mungkin terlihat sebagai kumpulan tumor pada kasus yang lebih lanjut.
Penyebaran secara langsung tumor sering ditemukan. Pancreas diinvasi melalui lesser sac
(kantong minor), kolon transversum, melalui ligament gastrocolic dan liver melalui ligament
gastrohepatic. Penyebaran longitudinal ke esophagus distal ditemukan pada 60% pasien dengan
29

karsinoma di kardia. Duodenum juga terlibat pada 5 20% karsinoma. Akurasi pemeriksaan
dengan tomografi computer untuk menilai penyebaran kanker T adalah 66%.

Karsinoma

kardia.

Perhatikan

metastasis

hati.

Tumor hingga ke esofagus distal (pasien yang sama seperti pada gambar sebelumnya).
Metastase limfonodi ditemukan pada 80% pasien kanker gaster. Jumlahnya tergantung
pada ukuran dan kedalaman tumor; nodus perigastric local adalah lokasi pertama yang terlibat,
diikuti dengan kelenjar limfe regional lain (celiac, hepatic, gaster kiri, spleen) dan kelenjar limfe
jauh (nodus supraklavukula kiri dan axiller).

30

Karsinoma gaster yang terkait dengan limfadenopati regional dan ascites.

Pembesaran porta hepatis nodus limfa, ascites, dan keterlibatan omentum (pasien yang sama
seperti pada gambar sebelumnya).
Pemeriksaan tomografi computer menggambarkan 75% nodus dengan diameter lebih
besar dari 5 mm, pemeriksaan tomografi tidak berguna untuk membedakan nodus yang
membesar oleh karena tumor atau perubahan reaktif lainnya.
Nodus local (N1) ditemukan di area prepilorik, ligament gastrocolic dan ligament
gastrohepatik. Nodus ini dihilangkan dengan prosedur gastrectomy standar. Nodus regional (N2)
ditemukan di porta hepatic, ligament hepatoduodenal dan area peripancreatik. Nodus ini tidak
dapat dihilangkan dengan prosedur gastrectomy. Pada klasifikasi baru TNM, stadium penyebaran
dengan penilaian nodul adalah dengan penilaian jumlah nodul yang terlibat di area perigastric
dan sekitar axi celiac. Nodus yang meluas di tempat lain (retroperitonium dan mesenterika)
31

diklasifikasikan ke metastase jauh. N1 mengindikasikan 1 4 nodus; N2 mengindikasikan 7 15

nodus; dan N3 lebih dari 15 nodus.
Pada M staging, hepar adalah tempat yang paling sering ditemukan adanya metastase
hematogen. Ada juga ditemukan pada kasus yang lebih sedikit yaitu di paru-paru, glandula
adrenal dan ginjal. Metastase ke tulang dan otak jaranag ditemukan. Metastase intraperitoneal
dan omental sering ditemukan pada kasus lanjut Kanker Gaster. Metastase ini terdiri dari nodulnodul, kumpulan cairan yang terlokalisasi dan penebalan ireguler serta penyebaran ke omentum
dan mesenterika.

Celiac-axis node terukur 8-12 mm dan berasal dari karsinoma kardia. Metastasis hati ini tidak
teratur dan terdapat kista bulat yang berdekatan.

Metastasis paru dan efusi pleura kiri dari karsinoma gaster.

Asites dan obstruksi usus halus dapat ditemukan. Karsinoma gaster juga dapat
bermetastase ke ovarium. Metastase ovarii ini biasanya bilateral dan dikenal sebagai tumor
Krukenberg.
32

Kekurangan CT Scan:

Pseudo mass tampak pada hubungan gastroesophageal normal.

Underdistension bisa dikelirukan dengan penebalan dinding

Lesi T2 dan T3 mungkin sulit untuk dibedakan

Hilangnya garis lemak antara dinding lambung dan lobus kiri hepar kadang dijumpai

Hilangnya garis lemak anatar tumor dan pancreas bisa disebabkan adanya reaksi
inflamasi

Pada pasien kakeksia, hilangnya garis lemak bisa dikelirukan dengan invasi organ

Nodus kecil bisa dikelirukan tumor

Nodus yang besar bisa mengarah karena penyebab inflamasi

Nodus perigastrik mungkin tidak dapat ditemukan jika abdomen kurang distensi

Pemeriksaan tomografi mungkin gagal menemukan massa omental dan peritoneal

PEMERIKSAAN MRI (MAGNETIC RESONANCE IMAGING)

Pemeriksaan MRI lebih akurat dalam mendeteksi invasi serosal. Pada stadium T,
akurasinya adalah 73%, dibandingkan dengan 67% untuk CT. pada stadium N akurasi MRI
adalah 55% dibandingkan dengan CT scan 59%. MRI dibatasi oleh adanya gerakan
pernapasan dan peristaltik, kurangnya media kontras oral yang sesuai, dan biaya yang lebih
tinggi dibandingkan dengan CT scan.

PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAPHY
Tujuan utama pemerikssaan ultrasonography transabdominal adalah untuk mendeteksi
metastase ke hepar. Metastase ini biasanya tampak sebagai gambaran hiperekoik, tetapi
kadang ditemukan juga hipoekoik. Penggunaan CT scan dan endoskopik USG saling
melengkapi. CT scan digunakan untuk melihat stadium karsinoma, jika tidak ada metastase
ke organ lain, EUS digunakan untuk melihat adanya penyebaran local. Invasi tumor ke
dalam tidak akurat bila diperiksa dengan CT scan, tetapi akan berhasil jika menggunakan
EUS. Karsinoma gaster ditemukan pada pemeriksaan ultrasound di abdomen atas.
EUS meningkatkan keakuratan pemeriksaan penyebaran kanker gaster. Kegunaannya
adalah untuk mengukur kedalaman invasi dan ada tidaknya nodus perigastrik. Tidak seperti
CT scan dan MRI, EUS dapat menggambarkan lapisan-lapisan dinding gaster melalui
33

endoskopi. EUS terbatas pada area 5 cm dari probe. Alat ini tidak dapat untuk mendeteksi
metastase jauh atau nodus yang letaknya lebih dari 5 cm dari probe.
Dinding lambung dibagi menjadi 5 konsentrasi:
a) Mukosa echogenic
b) Mukosa muskularis hypoechoic
c) Submukosa echogenic
d) Propria muskularis hypoechoic
e) Serosa echogenic

Scan melintang dari perut bagian atas seorang pasien normal

Massa tumor gaster akan tampak sebagai gambaran massa hypoechoic dengan invasi
mural yang bermacam-macam. Tumor stadium T1 kan ditemukan penebalan dinding
terbatas di mukosa dan submukosa. Stadium N melibatkan nodus yang tampak lebih
hypoechoic daripada nodus normal. Untuk mendeteksi metastase ke liver, sensitifitasnya
mencapai 85% .
Akurasi pada pemeriksaan stadium T dengan EUS adalah 89 92%, sedangkan CT
scan mencapai 43 65%; pada stadium N, akurasi EUS adalah 60 85% dan CT 48 70%.
Penggunaan EUS mempunyai spesifitas mencapai 90% tetapi sensitifitasnya lemah 53
80%. Ultrasound intraoperative dan laparoskopi mempunyai akurasi 81% pada stadium T
dan 93% pada stadium N.

Gastroskopi dan Biopsi

Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat adanya tumor
gaster. Pada pemeriksaan Okuda (1996) dengan biopsy ditemukan 94% pasien dengan tumor
ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavase hanya didapatkan 50%.
34

Endoskopi Ultrasound
Dengan alat ini dapat dilihat adanya penjalaran tumor per lapis, seperti sub mukosa,
muskularis mukosa dan sub serosa.

Pemeriksaan Darah Tinja

Pada tumor ganas gaster sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood), untuk
itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin.

Sitologi
Pemeriksaan Papaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung
dengan hasil 80 90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi dengan pemeriksaan
gastroskopi dan biopsy.

J. KOMPLIKASI

Perforasi: dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronis

Hematemesis: hematemesis yang massif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas
gaster sehingga dapat menumbulkan anemia

Obstruksi: dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pylorus yang disertai
keluhan muntah-muntah

Adhesi: jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi
dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri perut

Penyebaran: pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan kolon.

K. PENGOBATAN
Tindakan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya ditetapkan apakah
masih operable atau tidak. Semakin dini dibuat diagnosis semakain baik. Beberapa tindakan
yang dapat dilakukan adalah:
Pembedahan: jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah
pembedahan. Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan masih dilakukan sebagai
tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada tanda metastasis ke tempat lain,
tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi jaringan sekitar yang terkena, dari
pengambilan kelenjar limpa secukupnya.

35

Kemoterapi: pada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemeberian obat tunggal atau
kombinasi kemoterapi. Diantara obat yang digunakan adalah 5FU, trimetrexote, mitomisin C,
hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan hasil 18% - 30%. Kombinasi terapi telah
memberikan hasil lebih baik sekitar 53%. Regimen FAM (5FU, doksorubisin, mitomisin C)
adalah kombinasi yang sering digunakan. Kombinasi lain yang digunakan adalah EAP
(etoposid, doksorubisin, sisplatin).
Radiasi: pengobatan dengan radiasi kurang berhasil.
1. Resectable dapt diberikan 40 50 gy.
2. Kasus lanjut radiasi sebagai paliatif, perbaikan obstruksi, nyeri local dan
perdarahan dengan dosis kurang dari 40gy.

L. PROGNOSIS
Dengan dikenalnya kanker gaster dini dengan pemeriksaan gastroskopi, prognosisnya
lebih baik dari keadaan lanjut. Factor yang menentukan prognosis adalah derajat invasi dinding
gaster, adanya penyebaran ke kelenjar limfe, metastasis di peritoneum dan tempat lain. Prognosis
yang baik berhubungan dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulserasi dan yang
paling jelek bentuk schirrhous. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati dan kemudian
melalui kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatica dan celiac, pancreas dan hilus sekitar limpa.
Dapat juga mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain saluran cerna. Hanya 10% kanker
gaster yang terbatas pada lambung pada saat dibuat diagnosis: 80% disertai pembesaran kelenjar
limfe, 40% telah terjadi penyebaran pada peritoneum, 33% telah terjadi metastasis pada hati pada
waktu dibuat diagnosis.

36

BAB III
PEMBAHASAN

Pada pasien ini mengeluh nyeri perut dengan keadaan klinis anemia dan riwayat melena.
Setelah dilakukan pemeriksaan radiologist USG di dapatkan Gambaran massa di regio supra
ren sinistra dengan ukuran 87,6x 75,1x 109,6mm , origin belum diketahui dengan jelas (
GI tract dd/ adrenal sinistra dd/ cauda pankreas? ). Dan dengan pemeriksaan CT-Scan
Abdomen di dapatkan Massa intracaviter pada gaster dengan ukuran 70x120 mm dengan
ketebalan lesi 38mm yang menyebabkan penyempitan dan irregularitas lumen gaster .
Dengan lobus hepar sinistra relative membesar. Tujuan utama pemeriksaan ultrasonography
transabdominal adalah untuk mendeteksi metastase ke hepar. Massa tumor gaster akan tampak
sebagai gambaran massa hypoechoic dengan invasi mural yang bermacam-macam. Tumor
stadium T1 kan ditemukan penebalan dinding terbatas di mukosa dan submukosa. Stadium N
melibatkan nodus yang tampak lebih hypoechoic daripada nodus normal. Untuk mendeteksi
metastase ke liver, sensitifitasnya mencapai 85% .
Pada pemeriksaan CT-Scan Abdomen, digunakan untuk membedakan stadium dan
penyebaran di luar gaster dari karsinoma gaster. Hasil dari pemeriksaan ini sangatlah penting
untuk akhirnya nanti menentukan terapi paliatif bedah dan radikal kuratif bedah. Tambahan lagi,
saat ini pemeriksaan ini juga digunakan untuk monitor respon terhadap terapi. T staging invasi
tumor gaster ke dalam tidak dapat dinilai secara akurat (akurasi hanya 66%) dengan pemeriksaan
tomografi computer. Invasi tumor di perigastric akan tampak adanya penyebaran. Nodul sebesar
4 8 mm mungkin terlihat sebagai kumpulan tumor pada kasus yang lebih lanjut. Penyebaran
secara langsung tumor sering ditemukan. Pemeriksaan tomografi computer menggambarkan 75%
nodus dengan diameter lebih besar dari 5 mm, pemeriksaan tomografi tidak berguna untuk
membedakan nodus yang membesar oleh karena tumor atau perubahan reaktif lainnya.
Pemeriksaan radiologi gaster dengan OMD kontras tunggal digunakan untuk menilai
adanya ulkus di gaster. Pemeriksaan kontras ganda OMD dapat melihat ulkus kecil (kurang dari
2 mm) sehingga terdeteksi dengan cara ini, demikian pula sikatriknya. Juga kanker yang masih
kecil dan masih berada di mukosa (early cancer) dapat terlihat. Hal ini sangat penting khususnya
di negara-negara yang banyak dihantui oleh kanker, seperti Jepang dan beberapa negara lain.
37

Terutama di Jepang, cara kontras ganda ini dikembangkan secara besar-besaran agar sebanyak
mungkin mendeteksi keganasan dini dalam usaha nasionalnya menekan insidensi kanker
lambung.
Suatu pemeriksaan radiografik kontras ganda adalah prosedur diagnostic paling
sederhana untuk pemeriksaan pasien dengan keluhan epigastrik. Penggunaan teknik kontras
ganda membantu untuk mendeteki lesi kecil dengan memperjelas detail mukosa. Lambung
sebaiknya didistensi pada beberapa waktu selama tiap pemeriksaan radiografik karena
densibilitas yang menurun bisa merupakan satu-satunya penunjuk adanya karsinoma infiltrative
difus. Foto kontras ganda lambung memberikan kepekaan diagnosis sampai 90%. Dicurigai
adanya keganasan bila ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan di lumen.

38

BAB IV
KESIMPULAN

Kanker

gaster

dini

jarang

mempunyai

keluhan

dan

sulit

untuk

dideteksi.

Pemeriksaan radiologi OMD dengan cara kontras ganda telah dikembangkan secara besarbesaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan kanker lambung secara dini. Pada studi
tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal adalah 70% dan pemeriksaan
kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%. Bila ada tumor lambung, maka
dengan sendirinya kontras tidak dapat mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat
tersebut merupakan tempat yang luput dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect).
Pada studi barium, karsinoma gaster tampak gambaran polypoid, ulcerative atau lesi
infiltrate. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika didapat gambaran
yang regular dan meluas di sekitar margin ulkus. Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk
mengkonfirmasi adanya malignansi pada hampir semua kasus ulkus gaster. Karsinoma infiltrasi
menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau spikulasi mukosa. Karsinoma
scirrhous secara khas menyebabkan penyempitan dan rigiditas abdomen, adanya gambaran linitis
plastic atau gambaran leather bottle.
Karsinoma

ulserative,

gambaran

ireguler

tampak

pada

jaringan

malignansi.

Tumor submukosa kadang nampak adanya pseudo achalasia atau secondary achalasia dengan
peruncingan, penyempitan seperti paruh pada esophagus distal dan infiltrasi pada gaster bagian
kardia. Akurasi pemeriksaan dengan tomografi computer untuk menilai penyebaran kanker T
adalah 66%. Tujuan utama pemerikssaan ultrasonography transabdominal adalah untuk
mendeteksi metastase ke hepar.

39

BAB V
DAFTAR PUSTAKA

Isselbacher. 2000. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4 Edisi 13.
Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.

Rasad, Sjahriar. 2009. Radiologi Diagnostik. Departemen Radiologi FK UI, Jakarta..

Sudoyo, Aru W. 2007Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam, FK UI, Jakarta.

Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta

http://www.medscape.com/medicalstudents

http://emedicine.medscape.com/article/375384-overview

40