KARTU STATUS PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

KLINIK PERMATA IBU

JL Raya Tersobo-Prembun No 09, Prembun, Kebumen
A. ANAMNESA
1. Identitas
Isteri
..
/.
..
..
..
..

Nama
Umur/Tanggal Lahir
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
No Telp
2. Jumlah Anak :
a. Laki-laki
:
terkecil

orang

th

Suami
..
/.
..
..
..
..

b. Perempuan

orang

c. Umur anak

bln

3. Status Peserta KB :
a. Baru pertama kali : 1.ya
2. tidak
b. Ganti cara KB: 1. ya
2. tidak
c. Sesudah bersalin/keguguran dan sebelumnya sudah pernah KB :
1.ya 2.
tidak
4. Cara KB terakhir
1. IUD
2. MOW
6. Pil
7. Kondom

3. MOP
4. Implant
5. Suntik
8. Obat vagina 9. Lain-lain

5. Riwayat Obstetri

: G

A
tgl

a. Haid terakhir
b. Hamil/diduga hamil
d. Menyusui

Ah
bln

thn

:
: 1. ya
: 1. ya

2. tidak
2. tidak

6. Riwayat Penyakit sebelumnya

a. Sakit kuning
: 1. ya

2. Tidak

b. Perdarahan pervagina yang tidak diketahui penyebabnya : 1. ya

c. Keputihan yang lama : 1. ya
2. tidak
d. Tumor
: 1.Payudara
2. Indung telur
e. Varises/Thromboplebitis
: 1. ya
2.tidak

2. tidak
3. Rahim

B. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : 1. baik 2. sedang 3. kurang

b. Berat Badan

Kg

c. TD : ../ .mmHg
2. Pemeriksaan dalam (sebelum IUD dan MOW)
a. Posisi rahim
:1. normal
Retrofleksi
b. Tanda Radang
: 1. ya 2. tidak
c. Tumor / keganasan ginekologi : 1. ada
2. tidak

2. antefleksi

3. Pemeriksaan tambahan untuk calon MOW dan MOP

a. Tanda Diabetes :1. ya 2. tidak
b. Kelainan pembekuan darah
2. tidak
c. Radang Orchitis/Epidedimis
: 1. ya
2. tidak
d. Tumor/keganasan ginekologi
: 1. ya
2. tidak

3.

:1. ya /

C. METODE KONTRASEPSI YANG BOLEH DIGUNAKAN

IUD

MOP

MOW

Implan
t

Suntik

Pil

Condom

Obat
vagina

Lain-lain

D. METODE DAN JENIS ALAT KONTRASEPSI YANG DIPILIH

IUD

MOP

MOW

Implan
t

Suntik

E. WAKTU PELAYANAN
1. Tanggal pelayanan
2. Tanggal dipesan kembali
3. Tanggal dilepas
:

Pil

tgl

bln

Condo

Obat

vagina

Lain-lain

thn

:
:

F. PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

Dokter / Bidan /Paramedis yang lain : .
Tangan : ......................................

Tanda

G. PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI

(INFORMED CONSENT)
Kami yang bertanda
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat

tangan dibawah ini :

.
.
.
: .

adalah suami/isteri dari :

Nama
:
Umur
: .
Pekerjaan
: .
Alamat
: .
Setelah mendapatkan penjelasan tentang cara kerja, efek samping /
komplikasi yang bisa terjadi akibat pemakaian alat kontrasepsi dan kami telah
mengerti dan memahami, maka kami memutuskan untuk dilayani memakai
kontrasepsi :
Keputusan ini kami ambil tanpa tekanan dari siapapun juga dan tidak bisa
digugat apabila terjadi sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan kontrasepsi
tersebut
.,
..
Bidan yang memberi penjelasan/
pelayanan Kontrasepsi
Calon Akseptor KB
( ........................................)
( .................................. )

Calon Akseptor KB
(.........................................)

KUNJUNGAN ULANG
Tgl
datan
g

Haid
terakhir
Tgl

BB

TD

Keluhan

Pemeriksaan dan
tindakan

Tgl
dipesan
kembali

---------------------------------------------------------------------------------------------------------No

: .

Lampiran

: .

Hal

: Rujukan akseptor KB

KEPADA
Yth :
.....
Di

SURAT RUJUKAN AKSEPTOR KB

No :
Dengan ini kami merujuk akseptor KB :
Nama

: ..

Umur

: .

Agama

: .

Alat kontrasepsi yang digunakan : .

Lama penggunakan

: tahun

Keluhan

:
..

Hasil pemeriksaan

: .

Diagnosa

: .

Keterangan

: .
.....

Karena keterbatasan kami , mohon untuk penanganan lebih lanjut.

Demikian, atas kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih
,.
Bidan yang merujuk
( .)